4.1
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AFILIADO
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PENSIONADO
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BENEFICIARIO
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VINCULADO
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OTRO
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NOMBRE
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MEDICO TRATANTE
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SI
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NO
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REGISTRO MEDICO NO.
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NOMBRE
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4.2
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DELEGADO ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES-AFP
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SI
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NO
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NOMBRE
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REGISTRO MEDICO NO.
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|
DE
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4.3
|
DELEGADO ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES
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SI
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|
NO
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|
NOMBRE
|
|
|
REGISTRO MEDICO NO.
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|
|
|
|
DE
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4.4
|
DELEGADO DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - EPS
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SI
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|
NO
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|
|
|
NOMBRE
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|
|
REGISTRO MEDICO NO.
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|
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|
|
DE
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4.5
|
DELEGADO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
|
SI
|
|
NO
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NOMBRE
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|
REGISTRO MEDICO NO.
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|
DE
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4.6
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PERITOS : MIEMBROS DE LA JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ
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NOMBRE
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REGISTRO MEDICO NO.
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DE
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NOMBRE
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REGISTRO MEDICO NO.
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DE
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NOMBRE
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REGISTRO MEDICO NO.
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DE
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