4.1
| AFILIADO
| PENSIONADO
|
| BENEFICIARIO
|
| VINCULADO
|
|
| OTRO
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| NOMBRE
|
|
| MEDICO TRATANTE
| SI
| NO
| REGISTRO MEDICO NO.
|
|
|
|
|
|
|
| NOMBRE
|
|
4.2
| DELEGADO ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES-AFP
| SI
|
| NO
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|
|
| NOMBRE
|
|
| REGISTRO MEDICO NO.
|
|
|
|
|
| DE
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|
4.3
| DELEGADO ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES
| SI
|
| NO
|
|
|
| NOMBRE
|
|
| REGISTRO MEDICO NO.
|
|
|
|
|
| DE
|
|
4.4
| DELEGADO DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - EPS
| SI
|
| NO
|
|
|
| NOMBRE
|
|
| REGISTRO MEDICO NO.
|
|
|
|
|
| DE
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|
4.5
| DELEGADO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS
| SI
|
| NO
|
|
|
| NOMBRE
|
|
| REGISTRO MEDICO NO.
|
|
|
|
|
| DE
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4.6
| PERITOS : MIEMBROS DE LA JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ
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|
| NOMBRE
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|
| REGISTRO MEDICO NO.
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|
| DE
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| NOMBRE
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|
| REGISTRO MEDICO NO.
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|
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|
| DE
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| NOMBRE
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|
| REGISTRO MEDICO NO.
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|
| DE
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