Cambios fisiológicos en el embarazo Sgs y Sxs del embarazo normal vrs. Falla cardiaca

• 
  Adquiridas
  
• 
  Congénitas
  
• 
  Arritmias
  
• 
  Miocardiopatía periparto
  
• 
  Infarto de miocardio
  

Mortalidad

• 
  sx mínimos < 1%
  
• 
  NYHA IV mortalidad fetal 30%
  

Signos

• 
  I ruido alto en el ápex
  
• 
  Chasquido de apertura
  
• 
  Soplo diastólico
  

Síntomas

EKG

• 
  Agrandamiento VI
  
• 
  Hipertrofia VD
  
• 
  Agrandamiento AD
  
• 
  HTP
  

Manejo

• 
  Betabloqueadores
  
• 
  Sobrecarga
  
  • 
    Diuréticos
    
  • 
    Restricción de sal
    
• 
  Fibrilación atrial:
  
  • 
    Betabloqueadores
    
  • 
    Digoxina
    
  • 
    Cardioversión
    
  • 
    Anticoagulación
    
• 
  Terapia antiarrítmica supresora
  
  • 
    procainamida y quinidina
    
• 
  Tocolíticos están contraindicados
  

Tratamiento Quirúrgico

• 
  Refractariedad al tratamiento médico
  
• 
  Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación
  
• 
  Reemplazo de la válvula mitral:
  
  • 
    estenosis mitral severa
    
  • 
    pronóstico materno es semejante al de las pacientes no embarazadas
    
  • 
    10-30% pérdida fetal
    

Parto Vaginal

• 
  Anestesia epidural: control adecuado del dolor
  
• 
  Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto (para eliminar la necesidad de pujo)
  

• 
  Cesárea: indicación obstétrica
  

Tratamiento

• 
  Asintomáticos: no requiere
  
• 
  ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadores
  
• 
  Fibrilación atrial: anticoagulación
  

Prolapso de la válvula mitral

• 
  Causa común de CC en adultos
  
  • 
    4% de la población general
    
  • 
    2-4% presentan insuficiencia mitral
    
• 
  Bien tolerado en embarazo a menos que asocie:
  
  • 
    Insuficiencia mitral severa
    
  • 
    Agrandamiento AI
    
  • 
    Disfunción VI
    
  • 
    Fibrilación atrial
    
• 
  Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo
  
• 
  Profilaxis antibiótica: soplos
  

• 
  Válvula aórtica bicúspide
  
• 
  Enf. cardíaca reumática
  
• 
  El embarazo está contraindicado:
  
  • 
    Estenosis aórtica severa sin síntomas
    
  • 
    Historia de estenosis aórtica con síntomas:
    
    • 
      Falla cardíaca
      
    • 
      Síncope
      
    • 
      Arresto cardíaco
      

Síntomas

• 
  Dolor torácico
  
• 
  ICC
  

Signos

• 
  ↓ pulso carotideo
  

• 
  VI con impulso apical desplazado
  
• 
  Soplo sistólico en foco aórtico
  

EKG

• 
  Hipertrofia VI
  
• 
  Agrandamiento AI
  

Tratamiento

• 
  Leve a moderada - asx:
  
  • 
    restringir actividad física
    
  • 
    manejo es expectante
    
• 
  Severa: reemplazo mecánico
  
  • 
    Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem
    
  • 
    Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna
    
• 
  Terminación del embarazo:
  
  • 
    sintomática antes de finalizar el I trimestre
    
• 
  Preocupaciones:
  
  • 
    Anestesia epidural: contraindicada
    
  • 
    Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal
    
• 
  Evitar:
  
  • 
    Hipotensión
    
  • 
    Pérdida sanguínea excesiva durante el parto
    

• 
  Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán)
  
• 
  Válvula aórtica bicúspide
  
• 
  Endocarditis previa
  

Tratamiento

• 
  Asintomáticas: no tratamiento
  
• 
  ICC:
  
  • 
    Digoxina, diuréticos y/o hidralazina
    

Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide

Causas

• 
  Anormalidad de Ebstein
  
• 
  Reparación de CC
  

Lesiones del lado derecho

• 
  Mayoría endocarditis bacteriana: drogas IV
  
• 
  Toleran bien el embarazo
  
• 
  Riesgo de presentar:
  
  • 
    Falla VD
    
  • 
    Arritmias
    

HTP primaria

• 
  no etiología obvia
  

HTP secundaria

• 
  secundaria a enfermedades congénitas o adquiridas
  

HTP severa

• 
  Embarazo está contraindicado
  
• 
  Ecocardiograma sobreestima la presión de A. Pulmonar:
  
  • 
    30% presión normal
    
  • 
    Cateterización del corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar
    

Causas de HTP secundaria

Signos

• 
  Levantamiento VD
  
• 
  2ºR cardiaco compuesto
  
• 
  ↑ presión venosa yugular con una onda A prominente
  

EKG

• 
  Hipertrofia VD
  
• 
  Agrandamiento AD
  

Preocupaciones

Tratamiento

• 
  Bloqueadores de los canales de calcio
  
• 
  Vasodilatadores parenterales
  
• 
  Se ha reportado el uso de:
  
• 
  ON inhalado:
  
  • 
    presión A. Pulmonar
    
• 
  Prostaciclinas IV e inhaladas:
  
  • 
    presión A. Pulmonar
    
  • 
    resistencia vascular
    

• 
  GC
  

Síntomas

Signos

• 
  Soplo sistólico
  
• 
  Desdoblamiento del 2º R
  

EKG

• 
  Bloqueo de rama derecha
  
• 
  Desviación del eje a la derecha: hipertrofia VD
  
• 
  Desviación del eje a la izquierda: ostium primum
  

Preocupaciones

• 
  ICC
  
• 
  Fibrilación atrial
  
• 
  Embolismo paradójico
  
• 
  Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial
  
• 
  No profilaxis contra la endocarditis bacteriana
  
• 
  HTA:
  
  • 
    ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
    
  • 
    Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC
    

Defecto del septo ventricular

• 
  La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP
  
• 
  Bien tolerados durante el embarazo
  
• 
  Grandes defectos:
  
• 
  ICC, arritmias e HTP
  
• 
  HTA:
  
  • 
    ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
    
  • 
    sobrecarga del volumen pulmonar
    
  • 
    ICC
    

Persistencia del ductus arterioso

• 
  La mayoría son corregidos en la infancia
  
• 
  Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo
  

Síntomas

• 
  Fatiga y disnea
  

Signos

• 
  Presión de pulso amplia
  
• 
  Soplo persistente en el foco pulmonar
  

EKG

• 
  Normal
  
• 
  Hipertrofia VI
  

Preocupaciones

• 
  Lesiones moderadas:
  
• 
  Agrandamiento del AI y VI
  
• 
  Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca
  
• 
  HTP
  
• 
  Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda)
  
• 
  HTA
  
  • 
    ↑shunt de izquierda a derecha
    
  • 
    Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC
    

Preocupaciones

• 
  Una mínima ¯ PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda
  

Manejo

• 
  Oximetría de pulso
  
• 
  Administrar O2: sat O2 > 90%
  
• 
  Narcóticos epidurales o la anestesia endotraqueal
  
  • 
    Evitar hipotensión sistémica
    
• 
  Anticoagulación:
  
  • 
    7 a 10 días postparto
    
• 
  Pueden presentar serias complicaciones postparto:
  
  • 
    Hospitalización prolongada
    
• 
  Parto vaginal asistido: estables
  
• 
  Cesárea:
  
  • 
    Indicación obstétrica
    
  • 
    Pacientes inestables
    

Manejo

• 
  ECO seriados
  
• 
  HTA: tx agresivo
  
• 
  Beta bloqueadores
  
• 
  Valoración genética
  
• 
  Parto vaginal asistido: evitar las maniobras de Valsalva
  

Preocupaciones

• 
  Prevenir: taquicardia - HTA
  
• 
  Complicaciones obstétricas:
  
  • 
    inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal
    

Causas

• 
  HTA de larga data
  
• 
  Forma familiar:
  
  • 
    Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática
    
• 
  50% autosómica dominante
  
• 
  Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca
  
• 
  Se asocia a:
  
  • 
    Feocromocitoma
    
  • 
    Ataxia de Friedreich
    
  • 
    Sínd. Turner
    
  • 
    Neurofibromatosis
    
• 
  La hemodinámica mejora en el embarazo por el ­ volemia
  

Clínica

• 
  Hipertrofia VI
  
• 
  4ºR cardíaco
  
• 
  Frémito sistólico
  
• 
  Soplo intenso en posición de pie
  

Dx ECO

• 
  Embarazo bien tolerado
  
  • 
    ICC 20% si presenta: Disfunción sistólica severa
    

Tratamiento

• 
  Sintomática: prevenir hipovolemia
  
• 
  betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio
  

Parto vaginal

• 
  Sintomática: fórceps profilácticos
  
• 
  Tocólisis: contraindicada
  
• 
  Anestesia epidural: con precaución
  

Taquicardia Supraventricular

• 
  Más frecuente durante la gestación
  
• 
  Sin cardiopatía de base
  

Fibrilación Atrial

• 
  Cardiopatía de base
  
• 
  Anticoagulación
  

Taquicardia Ventricular

• 
  Sin cardiopatía de base
  

Etiología

• 
  Ateroesclerótica 40%
  
  • 
    Pacientes de > edad:
    
  • 
    HTA, DM, enfermedad vascular e hiperlipidemia
    
• 
  No ateroescleróticas:
  
  • 
    Coronarias normales 30%
    
  • 
    Trombosis 15%
    
  • 
    Espasmo o disección de la arteria coronaria 10%
    
  • 
    Inducida por fármacos:
    
    • 
      Ergotamina y nifedipino
      
• 
  Otras:
  
  • 
    Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma
    

Tratamiento

• 
  Trombolítico
  
• 
  Angioplastía coronaria percutánea
  
• 
  Stent intracoronario
  
• 
  Bypass coronario
  
• 
  Dispositivos de asistencia ventricular
  
• 
  Aspirina, heparina y beta bloqueadores
  
• 
  Complicaciones hemorrágicas: hematoma subcoriónico masivo
  
• 
  HTA y taquicardia: tx agresivo
  

Preocupaciones

Parto

• 
  32-34 sem gestación: ¯ estrés
  
• 
  riesgo de mortalidad materna:
  

• 
  III trimestre gestación
  

• 
  Válvulas cardíacas protésicas
  
• 
  Endocarditis previa
  
• 
  Cardiopatías congénitas cianóticas
  
• 
  Ductus arterioso permeable
  
• 
  Comunicación interventricular
  
• 
  Coartación de aorta
  
• 
  Valvulopatía aórtica
  
• 
  Valvulopatía mitral
  
• 
  Lesiones intracardíacas corregidas quirúrgicamente
  

• 
  Miocardioptía hipertrófica
  
• 
  Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia
  

2. 
   Reevaluación de la cardiopatía
   
3. 
   Visitas:
   
   1. 
      c/3 semanas hasta semana 23
      
   2. 
      c/2 semanas hasta semana 33
      
   3. 
      c/semana hasta ingreso
      
   4. 
      Ingreso:
      
      1. 
         NYHA I y II: días antes de la FPP
         
      2. 
         NYHA III y IV: 36 semanas
         
4. 
   Evitar aumento peso: aproximandamente 7-9 kg
   
5. 
   Restricción de la actividad física
   
6. 
   Prevenir y tratar la anemia
   
7. 
   Prevención y tratamiento de las infecciones
   
8. 
   Sustituir warfarina por heparina antes de la inducción del parto