Colorado Multiple Institutional Review Board subject consent form




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títuloColorado Multiple Institutional Review Board subject consent form
fecha de publicación26.02.2016
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Colorado Multiple Institutional Review Board

SUBJECT CONSENT FORM


Protocol Number: 06-1159

Placental Origins of Preeclampsia



Principal Investigator: Virginia D. Winn, MD, PhD

Version 7


You are being asked to be in a research study. This form provides you with information about the study. A member of the research team will describe this study to you and answer all of your questions. Please read the information below and ask questions about anything that you don’t understand before deciding whether or not to take part.


Why is this study being done?

This study plans to learn more about a pregnancy-related condition known as preeclampsia (also known as toxemia). You are being asked to be in this research study because you either have this condition or have a normal pregnancy. The reason why some pregnant women get this condition and others do not is not known. The only current treatment for preeclampsia is delivery. Once the placenta is removed from the woman’s body the preeclampsia goes away. We are studying the placenta to better understand what causes preeclampsia.



Other people in this study

Up to 400 people from your area will participate in the study.

What happens if I join this study?


If you join the study, the following will occur:
Blood: Approximately 3 tablespoons of blood will be collected, and this will be done at the same time that your blood is collected for routine tests, when possible.
Urine: You will be asked to provide about 1-2 tablespoons of your urine.
Placenta: At the time of delivery the placenta will be collected after the baby has been delivered and disconnected from the placenta. If your health care provider determines that the placenta should be examined by a pathologist, the research team will only take samples of the placenta which will not interfere with the pathologist’s examination.

What are the possible discomforts and risks?


In this study we will need to get about 3 tablespoons of blood from you. We will get blood by putting a needle into one of your veins and letting the blood flow into a glass tube. You may feel some pain when the needle goes into your vein. A day or two later, you may have a small bruise where the needle went under the skin.
The study may include risks that are unknown at this time.

What are the possible benefits of the study?


This study is designed for the researcher to learn more about preeclampsia. This study is not designed to treat any illness or to improve your health.





Who is paying for this study?


The sponsor for this study is the Department of Obstetrics and Gynecology at the University of Colorado Anschutz Medical Campus.
Will I be paid for being in the study?

You will not be paid for your participation in the study.

Will I have to pay for anything?


There is no cost to you for participating in this study. There will be no charge for procedures or drugs required by the study.

Voluntary Participation and Study Withdrawal


Taking part in this study is voluntary. You have the right to choose not to take part in this study. If you choose to take part, you have the right to stop at any time. If you refuse or decide to withdraw later, you will not lose any benefits or medical care to which you are entitled.
Can I be removed from this study?

The study doctor may decide to stop your participation without your permission, if he or she thinks that being in the study may cause your harm, or for any other reason.
What happens if I am injured or hurt during the study?

If you have an injury while you are in this study, you should call Dr. Virginia Winn immediately. Her phone number is 303-724-1483. We will arrange to get you medical care if you have an injury that is caused by this research. However, you or your insurance company will have to pay for that care.

Who do I call if I have questions?



The researcher carrying out this study is Dr. Virginia Winn. You may ask any questions you have now. If you have questions later, you may call Dr. Winn at 303-724-1483. You will be given a copy of this form to keep. You may have questions regarding your rights as someone in this study. You can also call the responsible Institutional Review Board (COMIRB). You can call them at (303) 724-1055.

Who will see my research information?


The University of Colorado Denver and the hospital(s) it works with have rules to protect information about you. Federal and state laws including the Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) also protect your privacy. This part of the consent form tells you what information about you may be collected in this study and who might see or use it.

The institutions involved in this study include the University of Colorado Denver and the University of Colorado Hospital.
We cannot do this study without your permission to see, use, and give out your information. You do not have to give us this permission. If you do not, then you may not join this study.
We will see, use and disclose your information only as described in this form and in our Notice of Privacy Practices; however, people outside the University of Colorado Denver and its affiliate hospitals may not be covered by this promise.
We will do everything we can to keep your medical records confidential, but it cannot be guaranteed.
The use and disclosure of your information has no time limit. You can cancel your permission to use and disclose your information at any time by writing to the study’s Primary Investigator, at the name and address listed below. If you do cancel your permission to use and disclose your information, your part in this study will end and no further information about you will be collected. Your cancellation would not affect information already collected in this study.
Dr. Virginia Winn, Department of Obstetrics & Gynecology

University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus

12700 E. 19th Avenue, MS 8613

Aurora, CO 80045
Both the research records that identify you and the consent form signed by you, may be looked at by others that have a legal right to see that information.

  • Federal offices such as the Food and Drug Administration (FDA) that protect research subjects like you

  • People at the Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB)

  • The study doctor and research team for this study

  • The sponsor or an agent for the sponsor

  • Officials from the institution where the research is being conducted and officials at other institutions involved in this study who are in charge of making sure that we follow all of the rules for research.


We might talk about this research study at meetings. We might also print the results of this research study in relevant journals. But we will always keep the names of the research subjects, like you, private.
Information about you that will be seen, collected, used and disclosed in this study:

  • Name and Demographic Information (age, sex, ethnicity)

  • Portions of my previous and current Medical Records that are relevant to this study, including but not limited to Diagnosis(es), History and Physical, laboratory or tissue studies, radiology studies, procedure results

  • Research Visit and Research Test records

  • Tissue samples and the data with the samples


What happens to Data, Tissue, Blood and Specimens that are collected in this study?

Scientists at the University of Colorado Denver and the hospitals involved in this study work to find the causes and cures of disease. The data, tissue, blood and specimens collected from you during this study are important to this study and to future research. If you join this study:


  • The data, or the tissue, blood, or other specimens are given by you to the investigators for this research and so no longer belong to you.

  • Both the investigators and any sponsor of this research may study your data and tissue, blood, or other specimens collected from you.

  • If data, tissue, blood, or other specimens are in a form that identifies you, UCD or the hospitals involved in this study may use them for future research only with your consent or IRB approval.

  • Any product or idea created by the researchers working on this study will not belong to you.

  • There is no plan for you to receive any financial benefit from the creation, use or sale of such a product or idea.



Agreement to be in this study and use my data


I have read this paper about the study or it was read to me. I understand the possible risks and benefits of this study. I understand and authorize the access, use and disclosure of my information as stated in this form. I know that being in this study is voluntary. I choose to be in this study; I will get a signed and dated copy of this consent form.
I will donate my blood to this study. YES NO

I will donate my urine to this study. YES NO

I will donate my placenta to this study YES NO

_______

Signature Date
______

Print Name
________

Signature of Parent or Guardian, if applicable Date
________

Consent form explained by (print name) Date
______

Signature
Witness of Signature



Witness of consent process 
______

Investigator Signature Date




If subject is a ward of the state, or any other agency, institution or entity:


Subject Advocate Signature Date:


Print Name
Consent and Authorization for Data and Specimen Banking for Future Research
If there is leftover blood and tissue that was taken during the study, Dr. Virginia Winn and her colleagues would like to save the leftover samples for future research. If you agree, the data and samples will be kept and may be used in future research to learn more about pregnancy or diseases. The research that is done with your data and samples is not designed to specifically help you. It might help pregnant women or people who have diseases in the future. Reports about research done with your data and samples will not be given to you or your doctor. These reports will not be put in your health records. The research using your data and samples will not affect your care.
The choice to let Dr. Virginia Winn and her colleagues keep the data and samples for future research is up to you. No matter what you decide to do, it will not affect the care that you will receive as part of the study. If you decide now that your data and samples can be kept for research, you can change your mind at any time and contact your study doctor to let him or her know that you do not want Dr. Winn to use your data and samples any longer, and they will no longer be used for research. Otherwise, they may be kept until they are used up, or until Dr. Winn decides to destroy them.
When your samples are given to other researchers in the future, Dr. Winn will not give them your name, address, phone number or any other information that will let the researchers know who you are.
Sometimes data and samples are used for genetic research (about diseases that are passed on in families). Even if your data and samples are used for this kind of research, the results will not be told to you and will not be put in your health records. Your data and samples will only be used for research and will not be sold. The research done with your data and samples may help to develop new products in the future, but there is no plan for you to be paid.
The possible benefits of research from your data and samples include learning more pregnancy, or about diseases and how to prevent them and how to treat them. The greatest risk to you is the release of your private information. Dr. Winn will protect your records so that your name, address and phone number will be kept private. The chance that this information will be given to someone else is very small. There will be no cost to you for any data or sample collection and storage by Dr. Winn.
The University of Colorado Denver and the hospital(s) it works with have rules to protect information about you. Federal and state laws including the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) also protect your privacy. This part of the consent form tells you what information about you may be collected in this study and who might see or use it.
We cannot do this study without your permission to see, use and give out your information. You do not have to give us this permission. If you do not, then you may not be able to join this study.
We will see, use and disclose your information only as described in this form and in our Notice of Privacy Practices; however, people outside the University of Colorado Denver and its affiliate hospitals may not be covered by this promise.
We will do everything we can to keep your records a secret. It cannot be guaranteed.
The use and disclosure of your information has no time limit. You can cancel your permission to use and disclose your information at any time by writing to the study’s Primary Investigator, at the name and address listed below. If you do cancel your permission to use and disclose your information, your part in this study will end and no further information about you will be collected. Your cancellation would not affect information already collected in this study.
Dr. Virginia Winn, Department of Obstetrics & Gynecology

University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus

12700 E. 19th Avenue, MS 8613

Aurora, CO 80045
Both the research records that identify you and the consent form signed by you may be looked at by others who have a legal right to see that information.
Collected data may be discussed or presented at research meetings. Results of research may be printed in journals but your name will always be kept private.
Please read each sentence below and think about your choice. After reading each sentence, check “yes” or “no.” If you have questions, please talk to your doctor or nurse. Remember, no matter what you decide to do about the storage and future use of your data and samples, you may still take part in the study.
I give my permission for my data, blood and tissue to be stored in a central tissue bank at the University of Colorado Denver for future use by the study investigators:



  1. I give my permissions for my blood and tissue samples to be kept by Dr. Winn and colleagues for use in future research to learn more about pregnancy.


 Yes  No _________Initials


  1. I give my permissions for my blood and tissue samples to be used for research about other health problems (for example: causes of heart disease, osteoporosis, diabetes).


 Yes  No _________Initials
I have read this description about the storage of my data and specimens or it was read to me. I understand the possible risks and benefits of this storage. I understand and authorize the access, use and disclosure of my information as stated in this form. I agree to take part in the storage and future research use of my data, blood and tissue as indicated above.

Signature____________________________ Date___________




_______________________________________________________________________________________

Junta Institucional de Revisión Múltiple de Colorado

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE SUJETO

Protocolo número 06-1159
Orígenes placentarios de la preclamsia
Investigador principal: Virginia D. Winn, MD, PhD,

Versión 7

Se le está pidiendo que participe en un estudio de investigación. Este formulario le proporciona información sobre el estudio. Un miembro del equipo de investigación le describirá este estudio y contestará todas sus preguntas. Por favor, lea la información a continuación y pregunte sobre todo lo que Ud. no entienda antes de decidir si participa o no.

¿Por qué se hace este estudio?

Este estudio planea aprender más sobre una condición relacionada con el embarazo, conocida como preclamsia (también conocida como toxemia). Se le está pidiendo que participe en este estudio de investigación porque Ud. o tiene esta condición o tiene un embarazo normal. No se conoce la razón por la que algunas mujeres embarazadas presentan esta condición y otras no la presentan. El único tratamiento actual para la preclamsia es el parto. Una vez que la placenta sale del cuerpo de la mujer, la preclamsia desaparece. Estamos estudiando la placenta para entender mejor lo que causa la preclamsia.

Otras personas en este estudio

Hasta 400 personas de su área participarán en el estudio.

¿Qué pasa si yo me uno este estudio?

Si Ud. se une al estudio, ocurrirá lo siguiente:

Sangre: Se recogerán aproximadamente 3 cucharadas de sangre, y esto se hará al mismo tiempo que su sangre sea obtenida para pruebas de rutina, cuando sea posible.

Orina: Se le pedirá que proporcione aproximadamente 1-2 cucharadas de orina.

Placenta: En el momento del parto la placenta se recogerá después que el bebé haya nacido y haya sido separado de la placenta. Si su proveedor de atención médica determina que la placenta debe ser examinada por un patólogo, el equipo de investigación tomará sólo muestras de placenta que no interfieran con el examen del patólogo.

¿Cuáles son las posibles molestias y riesgos?

En este estudio, necesitaremos obtener aproximadamente 3 cucharadas de su sangre. Obtendremos la sangre poniendo una aguja en una de sus venas y permitiendo que la sangre fluya hacia un tubo de vidrio. Ud. puede sentir un poco de dolor cuando la aguja entre en su vena. Después de uno o dos días, puede presentar un pequeño moretón en el sitio donde la aguja penetró la piel.

El estudio puede incluir riesgos al momento desconocidos.


¿Cuáles son los posibles beneficios del estudio?

Este estudio está diseñado para que el investigador aprenda más sobre la preclamsia. Este estudio no está diseñado para tratar enfermedad alguna o mejorar su salud.
¿Quién paga por este estudio?

El patrocinador de este estudio es el Departamento de Obstetricia y Ginecología en el Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado.

¿Se me pagará por estar en el estudio?

No se le pagará por su participación en el estudio.

¿Tendré que hacer algún pago?

No hay ningún costo para Ud. por participar en este estudio. No habrá cobros por procedimientos o drogas requeridas por el estudio.

Participación voluntaria y retiro del estudio

Participar en este estudio es voluntario. Ud. tiene el derecho a escoger no participar en este estudio. Si escoge participar, Ud. tiene el derecho de retirarse en cualquier momento. Si Ud. se niega o decide retirarse después, no perderá ningún beneficio o atención médica al que tenga derecho.

¿Puedo ser retirada de este estudio?

El doctor del estudio puede decidir detener su participación sin su permiso, si piensa que estar en el estudio pueden causarle daño o por cualquier otra razón.

¿Qué pasa si soy lesionada o herida durante el estudio?

Si tiene una lesión mientras Ud. esté en este estudio, debe llamar a la Dra. Virginia Winn inmediatamente. Su número de teléfono es el 303-724-1483. Haremos arreglos para que reciba atención médica si tiene una lesión que sea causada por esta investigación. Sin embargo, Ud. o su compañía de seguros tendrá que pagar por esa atención.

¿A quién llamo si tengo preguntas?

El investigador que lleva a cabo este estudio es la Dra. Virginia Winn. Ud. puede hacer cualquier pregunta que tenga ahora. Si tiene preguntas posteriores, puede llamar a la Dra. Winn al 303-724-1483. Ud. recibirá una copia de este formulario para que la guarde. Ud. puede tener preguntas relacionadas con sus derechos como alguien en este estudio. También puede llamar a la Junta de Revisión Institucional responsable (COMIRB). Puede llamarla al (303) 724-1055.

¿Quién verá mi información de la investigación?

La Universidad de Colorado Denver y el (los) hospital(es) con el(los) que trabaja tiene(n) reglas para proteger la información sobre Ud. Las leyes federales y estatales incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud (HIPAA) también protegen su privacidad. Esta parte del formulario de consentimiento le indica qué información sobre Ud. puede recogerse en este estudio y quién podría verla o usarla.

Las instituciones involucradas en este estudio incluyen la Universidad de Colorado Denver y el Hospital de la Universidad de Colorado.

No podemos hacer este estudio sin su permiso para ver, usar y entregar su información. Ud. no tiene que darnos este permiso. Si no lo hace, entonces no puede unirse a este estudio.

Veremos, usaremos y divulgaremos su información sólo como se describe en este formulario y en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad; sin embargo, personas fuera de la Universidad de Colorado Denver y de sus hospitales afiliados pueden no estar cubiertas por esta promesa.

Haremos todo lo posible para mantener sus registros médicos confidenciales, pero no lo podemos garantizar.
El uso y divulgación de su información no tienen límite de tiempo. Ud. puede cancelar su permiso para usar y divulgar su información en cualquier momento escribiendo al Investigador Principal del estudio, cuyo nombre y dirección están anotados abajo. Si Ud. cancela su permiso para usar y divulgar su información, su participación en este estudio acabará y no se recogerá ninguna información posterior sobre Ud. Su cancelación no afectaría la información ya recogida en este estudio.

Dr. Virginia Winn, Department of Obstetrics & Gynecology

University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus

12700 E. 19th Avenue, MS 8613

Aurora, CO 80045

Tanto los registros de investigación que la identifican, como el formulario de consentimiento por Ud. firmado puede ser vistos por otros, que tengan derecho legal para ver tal información.

  • Agencias federales, tales como la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) que protege a los sujetos de investigación como Ud.

  • Personas de la Junta Institucional de Revisión Múltiple de Colorado (COMIRB)

  • El doctor del estudio y el equipo de investigación de este estudio

  • El patrocinador o un agente del patrocinador

  • Funcionarios de la institución donde la investigación se está realizando y funcionarios de otras instituciones involucradas en este estudio, que estén a cargo de asegurarse que seguimos todas las reglas de la investigación.



Podemos hablar sobre este estudio de investigación en reuniones. También podemos presentar los resultados de este estudio de investigación en publicaciones pertinentes. Pero siempre mantendremos los nombres de los sujetos de investigación, como Ud., confidenciales.

Información sobre Ud. que será, vista, recogida, usada y divulgada en este estudio:

  • Nombre e información demográfica (edad, sexo, etnicidad)

  • Partes de sus registros médicos pasados y presentes que sean pertinentes para este estudio, incluyendo, pero no limitándose a diagnóstico(s), historia clínica y examen físico, resultados de estudios de laboratorio o de tejidos, estudios radiológicos y de procedimientos

  • Registros de visitas y de exámenes de la investigación

  • Muestras de tejidos y los datos de las muestras



¿Qué pasa con los datos, tejidos, sangre y muestras que son recogidos en este estudio?

Científicos en la Universidad de Colorado Denver y los hospitales involucrados en este estudio trabajan para encontrar las causas y curas de enfermedades. Los datos, tejidos, sangre y muestras tomadas de Ud. durante este estudio son importantes para este estudio y para futuras investigaciones. Si Ud. se une este estudio:



  • Los datos o tejidos, sangre u otras muestras son dados por Ud. a los investigadores para esta investigación y ya no le pertenecen a Ud.

  • Los investigadores y cualquier patrocinador de esta investigación pueden estudiar sus datos y tejidos, sangre u otras muestras recogidas de Ud.

  • Si los datos, tejidos, sangre u otras muestras están en una forma que la identifique, la Universidad de Colorado Denver o los hospitales involucrados en este estudio, sólo pueden usarlos para futuras investigaciones con su consentimiento o aprobación del IRB.

  • Cualquier producto o idea creada por los investigadores que trabajan en este estudio no le pertenecerán a Ud.

  • No hay ningún plan para que Ud. reciba beneficio financiero alguno por la creación, uso o venta de tal producto o idea.


Acuerdo para participar en este estudio y usar mis datos

He leído o se me ha leído este documento sobre el estudio. Entiendo los posibles riesgos y beneficios de este estudio. Entiendo y autorizo el acceso, uso y divulgación de mi información, tal como se declara en este formulario. Sé que mi participación en este estudio es voluntaria. Escojo participar en este estudio; recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento.

Donaré mi sangre para este estudio. SÍ NO

Donaré mi orina para este estudio. SÍ NO

Donaré mi placenta para este estudio SÍ NO

_______

Firma Fecha

_______ ______

Nombre impreso

_______

Firma del padre o guardián, si aplica Fecha

_______

Formulario de consentimiento explicado por (nombre impreso) Fecha

_______ ______

Firma
Testigo de la firma 

Testigo del proceso de consentimiento 

_______

Firma del Investigador Fecha

Si el sujeto es pupilo del estado o de cualquier otra agencia, institución o entidad:

_______

Firma del abogado del sujeto Fecha:

_______

Nombre impreso
Consentimiento y autorización para guardar datos y muestras para futuras investigaciones

Si hay sangre y tejidos sobrantes, que se tomaron durante el estudio, la Dr. Virginia Winn y sus colegas desearían guardar las muestras sobrantes para futuras investigaciones. Si Ud. está de acuerdo, se guardarán los datos y muestras y podrán usarse en futuras investigaciones para aprender más sobre el embarazo o enfermedades. La investigación que se hace con sus datos y muestras no está diseñada para ayudarla específicamente. Podría ayudar a mujeres embarazadas o a personas que tengan enfermedades en el futuro. No se le darán a Ud. o a su doctor informes sobre investigaciones hechas con sus datos y muestras. Estos informes no se pondrán en sus registros de salud. La investigación que use sus datos y muestras no afectará su atención médica.
La opción de permitir a la Dra. Virginia Winn y a sus colegas guardar datos y muestras para futuras investigaciones depende de Ud. No importa lo que Ud. decida hacer, no afectará la atención médica que Ud. reciba como parte del estudio. Si Ud. decide ahora que pueden guardarse sus datos y muestras para investigación, puede cambiar de parecer cuando quiera y puede comunicarse con su doctor del estudio para hacerle saber que Ud. ya no quiere que la Dra. Winn use sus datos y muestras, y éstos ya no se usarán para investigación. De otra manera, pueden ser guardados hasta que se agoten o hasta que la Dra. Winn decida destruirlos.

Cuando sus muestras se den a otras investigadoras en el futuro, la Dra. Winn no les dará su nombre, dirección, número de teléfono o ninguna otra información que permita que los investigadores la identifiquen.

A veces datos y muestras se usan para investigación genética (sobre enfermedades que se transmiten en las familias). Aun cuando sus datos y muestras se usen para este tipo de investigación, los resultados no se le dirán a Ud. y no se pondrán en sus registros de salud. Sus datos y muestras sólo se usarán para investigación y no se venderán. La investigación hecha con sus datos y muestras puede ayudar a desarrollar nuevos productos en el futuro, pero no hay ningún plan para que Ud. reciba un pago.

Los posibles beneficios de la investigación de sus datos y muestras incluyen aprender más sobre el embarazo o sobre las enfermedades, y cómo prevenirlas y tratarlas. El mayor riesgo para Ud. es la divulgación de su información privada. La Dra. Winn protegerá sus registros para que su nombre, dirección y número de teléfono se mantengan privados. La posibilidad que esta información se entregue a alguien más es muy pequeña. No habrá ningún costo para Ud. por cualquier almacenamiento de datos o muestras recolectadas por la Dra. Winn.

La Universidad de Colorado Denver y el (los) hospital(es) con los que trabaja, tienen reglas para proteger la información sobre Ud. Leyes federales y estatales, incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), también protegen su privacidad. Esta parte del formulario de consentimiento le indica qué información sobre Ud. puede recogerse en este estudio y quién podría verla o usarla.

No podemos hacer este estudio sin su permiso para ver, usar y entregar su información. Ud. no tiene que darnos este permiso. Si Ud. no lo hace, entonces no puede unirse a este estudio.

Veremos, usaremos y divulgaremos su información sólo como está descrito en este formulario y en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad; sin embargo, personas fuera de la Universidad de Colorado Denver y sus hospitales afiliados pueden no ser cubiertas por esta promesa.

Haremos todo lo posible para mantener sus archivos confidenciales, pero no lo podemos garantizar.

El uso y divulgación de su información no tienen límite de tiempo. Ud. puede cancelar su permiso para usar y divulgar su información en cualquier momento escribiendo al Investigador Principal del estudio, cuyo nombre y dirección están indicados abajo. Si Ud. cancela su permiso para usar y divulgar su información, su participación en este estudio acabará y no se recogerá ninguna información posterior sobre Ud. Su cancelación no afectaría información ya recogida en este estudio.

Dr. Virginia Winn, Department of Obstetrics & Gynecology

University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus

12700 E. 19th Avenue, MS 8613

Aurora, CO 80045

Tanto los registros de investigación que la identifican como el formulario de consentimiento por Ud. firmado pueden ser vistos por otros que tengan derecho legal para ver esa información.
Los datos recogidos pueden ser discutidos o presentados en reuniones de investigación. Los resultados de la investigación pueden ser presentados en publicaciones, pero su nombre se mantendrá siempre confidencial.
Por favor lea cada oración abajo y piense sobre su opción. Después de leer cada frase, marque “sí” o “no.” Si tiene preguntas, por favor hable con su doctor o enfermera. Recuerde, no importa lo que Ud. decida hacer sobre el almacenamiento y uso futuro de sus datos y muestras, todavía puede participar en el estudio.

Doy mi permiso para que mis datos, sangre y tejidos sean guardados en un banco central de tejidos en la Universidad de Colorado Denver para uso futuro por los investigadores del estudio:



  1. Doy mi permiso para que mis muestras de sangre y tejidos sean guardadas por la Dra. Winn y colegas para uso en futuras investigaciones para aprender más sobre el embarazo.



□ Sí □ No _________Iniciales



  1. Doy mi permiso para que mis muestras de sangre y tejidos sean usados para investigación sobre otros problemas de salud (por ejemplo: causas de enfermedades del corazón, osteoporosis, diabetes).

□ Sí □ No _________Iniciales

He leído o se me ha leído esta descripción sobre el almacenamiento de mis datos y muestras. Entiendo los posibles riesgos y beneficios de este almacenamiento. Entiendo y autorizo el acceso, uso y divulgación de mi información como está declarado en este formulario. Estoy de acuerdo en participar en el almacenamiento y uso en investigaciones futuras de mis datos, sangre y tejidos como se indica arriba.

Firma____________________________ Fecha___________


Patient Initials________ Page of

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