Madelaine Rocio Dávila Juárez 200413573




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fecha de publicación24.02.2016
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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

AREA SOCIOPREVENTIVA

UNIDAD EPIDEMIOLOGIA

Dr. Luis Arturo de León

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

(PCI)

Candice Giselle Morales Ruiz 200410414

Dagmar Barrascout de León 200413562

Madelaine Rocio Dávila Juárez 200413573

Diana Marilú Torres Velásquez 200413580

Audrey del Rosario Fong Urizar 200413585

Haidy Matilde Hernández López 200413590

GUATEMALA 7 DE SEPTIEMBRE DE 2011.

PARALISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)

Parálisis cerebral es un término usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un daño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en el período prenatal, perinatal o postnatal.

La definición de PCI más ampliamente aceptada y más precisa es la de un "trastorno del tono postural y del movimiento, de carácter persistente (pero no invariable), secundario a una agresión no progresiva a un cerebro inmaduro".(Fernández, E., 1988).

Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologías con causas diferentes, con pronóstico variable dependiendo del grado de afectación y extensión de la lesión en el cerebro. La lesión es cerebral por lo que no incluye otras causas de trastorno motor (lesión medular, de sistema nervioso periférico). No es progresiva y si de carácter persistente causando un deterioro variable de la coordinación del movimiento, con la incapacidad posterior del niño para mantener posturas normales y realizar movimientos normales, conduciendo entonces a otros problemas ya ortopédicos por lo que se deben prevenir desde el primer momento. Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra en desarrollo va a interferir en la correcta maduración del sistema nervioso incluso sin que el niño tenga una experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una especificidad de funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que áreas no lesionadas del cerebro suplan la función de aquellas zonas lesionadas y se establezcan vías suplementarias de transmisión. Esta neuroplasticidad del sistema nervioso será más efectiva cuando la lesión sea focal y mucho menos probable cuando sea generalizada.

Causas de la parálisis cerebral infantil.

Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño a ese cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando. Se clasificarán como causas prenatales, perinataleso posnatales.

Causas prenatales:

1- Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologías placentarias o del cordón).

2- Hemorragia cerebral prenatal.

3- Infección prenatal. (toxoplasmosis, rubéola, etc.).

4- Factor Rh (incompatibilidad madre-feto)

5- Exposición a radiaciones.

6- Ingestión de drogas o tóxicos durante el embarazo.

7- Desnutrición materna (anemia).

8- Amenaza de aborto.

9- Tomar medicamentos contraindicados por el médico.

10- Madre añosa o demasiado joven.
Causas perinatales:

Son las más conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90 % de los casos.

  1. Prematuridad.

  2. Bajo peso al nacer.

  3. Hipoxia perinatal.

  4. Trauma físico directo durante el parto.

5- Mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps).

6- Placenta previa o desprendimiento.

7- Parto prolongado y/o difícil.

8- Presentación pelviana con retención de cabeza.

9- Asfixia por circulares al cuello (anoxia).

10-Cianosis al nacer.

11-Broncoaspiración.

Causas posnatales

1- Traumatismos craneales.

2- Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc.).

3- Intoxicaciones (plomo, arsénico).

4- Accidentes vasculares.

5- Epilepsia.

6- Fiebres altas con convulsiones.

7- Accidentes por descargas eléctricas.

8- Encefalopatía por anoxia.
Tipos de parálisis cerebral infantil

Clasificación clínica:

a- Parálisis cerebral espástica: Cuando hay afectación de la corteza motora o vías subcorticales intracerebrales, principalmente vía piramidal (es la forma clínica más frecuente de parálisis cerebral). Su principal característica es la hipertonía, que puede ser tanto espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plástica a un estiramiento pasivo en toda la extensión del movimiento.

b- Parálisis cerebral disquinética o distónica: Cuando hay afectación del sistema extrapiramidal (núcleos de la base y sus conexiones: caudado, putamen, pálido y subtalámico). Se caracteriza por alteración del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonías.

c- Parálisis cerebral atáxica: Se distinguen tres formas clínicas bien diferenciadas que tienen en común la existencia de una afectación cerebelosa con hipotonía, incoordinación del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En función del predominio de uno u otro síntoma y la asociación o no con signos de afectación a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en diplejía espástica, ataxia simple y síndrome del desequilibrio.

d- Parálisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de diplejía o hemiplejías espásticas , sobre todo atetósicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.

Clasificación topográfica en función de la extensión del daño cerebral

El sufijo plejia significa ausencia de movimiento, cuando hay algún tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias).

a- Cuadriplejía: Están afectados los cuatro miembros.

b- Tetraplejía: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectación en miembros superiores.

c- Triplejía: Afectación de las extremidades inferiores y una superior.

d- Diplejía: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores.

e- Hemiplejía: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el más afectado es el miembro superior.

f- Doble hemiplejía: Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero mucho más evidente en un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una hemiparesia.

g- Paraplejía: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.

h- Monoplejía: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes.

Que trastornos tienen relación con la parálisis cerebral?

  • Retraso mental: Dos tercios del total de los pacientes. Es lo más frecuente en niños con cuadriplejía espástica.

  • Problemas de aprendizaje

  • Anormalidades oftalmológicas (estrabismo, ambliopía, nistagmo, errores de refracción)

  • Déficit auditivos

  • Trastornos de comunicación

  • Ataques convulsivos: una tercera parte del total de los pacientes; se observa con más frecuencia en niños con Hemiplejía espástica

  • Deficiencia del desarrollo

  • Problemas de alimentación

  • Reflujo gastroesofágico

  • Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, déficit de atención con hiperactividad, depresión).

Principios de tratamiento.

En el proceso de rehabilitación se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios básicos de la rehabilitación.

1- Prevenir la deprivación sensorial.

2- Promover la participación activa.

3- Repetir con y sin variaciones.

4- Lograr que se comprenda la utilidad.

5- Lograr la plena motivación.

6- "Forzar" el proceso.

7- Seguir la ley del desarrollo cérvico-céfalo-caudal.

8- Tener presente que la integración subcortical precede a la integración cortical.

9- Manejar bien la facilitación-inhibición.

10-Tener paciencia y brindar una atención sensible y afectuosa

¿Qué tan eficaz es la rizotomía dorsal selectiva para el tratamiento de la espasticidad en parálisis cerebral?

La rizotomía dorsal selectiva incluye el corte de la lámina espinal lumbar y la duramadre, aislamiento de las raíces nerviosas dorsales y corte selectivo de fibras. Los estudios han demostrado que es benéfica ya que reduce la espasticidad y mejora el rango de movimientos, pero además desde el punto de vista estético va a cambiar totalmente la postura presente en los niños que tienen parálisis espástica, la  triple flexión (cadera, rodilla, pie equino) se eliminará y el niño tendrá una postura más erecta, la marcha podrá realizarse a mayores distancias, es lo más efectivo -a nuestro criterio- porque es lo único que incide directamente sobre el sistema nervioso central. Es común que se realicen alargamientos tendinosos, pero estos solo volverán con el tiempo a la misma postura en semiflexión. Recuerde que el daño permanece igual a nivel de cerebro, pero la información que se trasmite hacia los músculos, aquella que entorpece el movimiento, es cortada, liberando el movimiento correcto. 

Tratamiento del trastorno motor

Está fundamentado en cuatro pilares básicos:

  • fisioterapia, ortesis, fármacos y tratamiento quirúrgico (cirugía ortopédica, tratamiento neuroquirúrgico).

Fisioterapia:

Son varios los métodos empleados y prácticamente todos han demostrado su utilidad.

Independientemente del método utilizado es fundamental la colaboración con el cirujano ortopédico y con el ortopedista.
Farmacoterapia:

PC espástica: fármacos por vía oral: el Baclofeno y el Diazepam son los más utilizados pero de utilidad reducida por sus efectos secundarios.

Fármacos por inyección local: Toxinabotulínica (TB). La utilización de la TB, como de otros fármacos, ha de formar parte de un plan de tratamiento global. El Baclofeno intratecal (BIT), es otra opción para el tratamiento de la espasticidad. Se puede utilizar, si es necesario, la combinación de más de una opción.

PC discinética: Son de poca utilidad. Se ha de considerar un ensayo con L-dopa, cuando la etiología no está clara o en los casos atípicos.

Otros fármacos pueden ser de ayuda, tal como las benzodiazepinas a dosis bajas, o el trihexifenidilo. El tratamiento con BIT puede reducir las distonías en niños con afectación grave.
Tratamiento quirúrgico:

Cirugía ortopédica: las técnicas quirúrgicas incluyen tenotomía, neurectomía, trasplante de tendones, alargamiento de unidades miotendinosas retraídas, osteotomías, artrodesis, reducción de luxaciones, fusiones vertebrales.
Neurocirugía: Los procedimientos neuroquirúrgicos en el tratamiento de la PC incluyen dos técnicas principalmente: la bomba de baclofeno intratecal y la rizotomía dorsal selectiva.

En un futuro la estimulación cerebral profunda para algunos casos de PC discinética.

Terapias para Parálisis Cerebral

Los niños con PC deben seguir diferentes clases de terapias para ayudarles a mejorar sus problemas motores para cosas como andar, hablar y utilizar sus manos. Algunos niños efectúan la terapia en la escuela y otros en centros especiales. Los terapeutas son profesionales especiales que han estado entrenados para ayudar a las personas a aprender mejor o a buscar caminos más sencillos para realizar las cosas. Tal y como un entrenador ayuda a un equipo de fútbol a jugar mejor, los terapistas entrenan a las personas ayudándoles a aprender y a practicar nuevas destrezas.

Terapia Física

Los fisioterapeutas ayudan a los niños para aprender mejor los caminos de moverse o de buscar el equilibrio. Deben ayudar a los niños con PC a aprender a caminar, a utilizar sus sillas de ruedas, a mantenerse de pié, o a subir y bajar escaleras con seguridad. Los niños deben aprender también otras divertidas pericias físicas como correr, dar patadas y lanzar la pelota, o aprender a cabalgar o montar en bicicleta.

Terapia del habla y del lenguaje

Los logopedas deben trabajar con los niños en los diferentes tipos de comunicación. Tipos de comunicación puede significar: hablando, usando el lenguaje de signos o ayudas de comunicación. Los niños que son capaces de hablar pueden trabajar con su logopeda en hacer que su lenguaje sea más claro (fácil de entender) o aumentando su vocabulario introduciendo nuevas palabras, aprendiendo a utilizar frases, o mejorando su aprendizaje. Los niños que no son capaces de hablar debido a su dificultad en controlar los músculos necesarios para el habla deben utilizar el lenguaje de signos o alguna clase de comunicación alternativa o aumentativa. Un tipo de comunicación aumentativa podría ser un libro o un póster con dibujos que muestren las cosas que la persona desea, o una pizarra con el alfabeto que la persona puede utilizar para construir su mensaje. También hay ordenadores que son utilizados como ayudas en la comunicación y que incluso hablan por la persona.

Terapia Ocupacional

Los terapeutas ocupacionales normalmente trabajan con los niños la mejor manera de utilizar sus brazos, manos y parte superior del cuerpo. Ellos deben enseñar a los niños la mejor manera para escribir, dibujar, cortar con tijeras, cepillarse los dientes, vestirse y comer por si solos, o a controlar sus sillas de ruedas. Las terapias ocupacionales también ayudan a los niños a encontrar el camino más fácil para realizar un trabajo.

Terapia Lúdica

Estos terapeutas ayudan a los niños con PC a divertirse. Trabajan con los niños en actividades deportivas o de recreo. En esta terapia de recreo los niños pueden aprender ballet, natación o a montar a caballo. También pueden trabajar el arte o la horticultura (cuidando plantas) o en cualquier otro hobby en el que estén interesados.

  • También podemos encontrar patologías Bucodentales y Alteraciones Asociadas Prevalentes en una Población de Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil, donde un estudio estableció:

Estableció como propósito determinar la prevalencia de patologías bucodentales en pacientes pediátricos con diagnóstico médico de PCI, dentro de las cuales se consideró la caries dental, las alteraciones del esmalte, enfermedad periodontal, candidiasis bucal, maloclusiones dentales, bruxismo, patologías asociadas a disfunciones anatómicas y funcionales como la presencia de babeo, y otras alteraciones relacionadas con la enfermedad de base, que pueden asociarse directamente con la afección del sistema estomatognático como cuadros convulsivos o autolesiones.

Para obtener la información se tomó una muestra de 30 pacientes con edades comprendidas entre 3 y 12 años, atendidos en la Clínica Odontológica para Pacientes Discapacitados de la Cruz Roja en Valencia, España; utilizándose para la recolección de los datos, la entrevista estructurada a los padres y la hoja de registro de datos clínicos.

Resultados:

La población de estudio de 30 pacientes con PCI consistió en 18 varones y 12 mujeres; presentando un rango de edades entre los 3 y los 12 años con una media de 6,5 años. De los 30 pacientes que representaba la muestra, 12 niños (40%) tenía antecedentes de haber presentado algún cuadro convulsivo asociadas a la PCI y estaba recibiendo medicación anticonvulsivante.

En el examen clínico se determinó que el 60% de la muestra estudiada, presentó caries dental, El 30% de los niños presentó alteraciones en el esmalte, de tipo hipoplasia, descalcificaciones y amelogénesis imperfecta. Al estudiar el factor correspondiente a la presencia de enfermedad periodontal, se observó que el 73% de la muestra presenta alteraciones periodontales, acotándose además que el 33% de ellos estaba recibiendo medicación anticonvulsivante.

El IMO medio obtenido fue de 1.5. El 60% de los pacientes examinados presentó algún tipo de maloclusión, siendo la más prevalente la mordida abierta anterior (12 pacientes), siguiendo por orden de frecuencia se observaron dos pacientes con clase II de Angle, uno con mordida cruzada, uno con overjet aumentado y uno con Clase III de Angle. Referente al bruxismo, el 16.6% de los pacientes lo padecía, así como el 20% presentaba candidiasis al momento de realizar el examen clínico, lo cual fue confirmado con un cultivo para Candida albicans.

El 60% de los niños presentaba babeo, 38,88% mostraba un babeo leve según la Clasificación de Thomas – Stonell y Greenberg, mientras que el restante 61,11% padecían una forma moderada o severa.

Como último dato evaluado, se determinó que el 23,33% de los pacientes mostraba lesiones intra y extrabucales asociadas a autoagresiones, observadas durante el examen clínico y corroborado con la encuesta previa realizada a los padres y cuidadores de los niños.

Finalmente los datos fueron tabulados y graficados para obtener los resultados y compararlos con los reportados previamente por la literatura.

http://www.scielo.org.ve/img/fbpe/aov/v46n1/art10graf1.jpg

Discusión:

La PCI es una de las discapacidades más prevalentes en la actualidad a pesar de los avances de la ciencia. Además de las afecciones musculares que la caracterizan, el sistema estomatognático se encuentra alterado considerablemente.

La PCI suele asociarse a la presencia de convulsiones, el 40% de los pacientes de la muestra las padecían, coincidiendo con los porcentajes planteados por González y Naranjo (1998) que se ubican entre 30 y 50% (4). Debido a esto, se hace necesario indicar una medicación especial como las hidantoínas, las cuales se encuentran dentro de la clasificación de factores de riesgo para la enfermedad peridontal (5). Las hidantoínas constituyen uno de los anticonvulsivantes más comúnmente utilizados y se encuentra dentro del primer grupo de fármacos de los que se describió la capacidad de producir agrandamientos gingivales presentando una incidencia de hiperplasias de entre el 36 – 67% de los pacientes consumidores. Las hidantoínas junto con la respiración bucal y la deficiente higiene oral favorecen la hiperplasia gingival. (6)

Respecto a las patologías bucodentales prevalentes, el 60% de la muestra presentó caries dental, utilizándose solo el criterio clínico. No se tomaron radiografías para el diagnóstico debido a la poca colaboración de los pacientes. No se observaron diferencias significativas respecto a la edad y el sexo de los pacientes y respecto a la frecuencia de cepillado dental, los padres o cuidadores expresaron que se realizaba solo una vez al día, contradiciendo lo planteado por Botti et al (2003), quien afirma que la frecuencia de cepillado es similar a la población normal. Autores como Pope y Curzon (1991) afirman que los Índices CPOD son mayores en pacientes con parálisis, sin embargo otros estudios realizados en Cuba, Japón y Norteamérica señalan que la prevalencia de caries es similar en pacientes discapacitados que en aquellos sin ningún tipo de impedimento, pero el número de dientes tratados en menor. Pirela, Salazar y Manzano (1999) reportan que en Venezuela la población discapacitada con uno de los mayores índices de caries dental es la que posee PCI, producto de una dieta blanda, deficiente información sobre la prevención y curación de la caries dental, así como una mayor dificultad en el manejo odontológico de estos pacientes.(7,8,9,10)

Según Giménez Prats, la prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que en la población en general, coincidiendo con los resultados del estudio donde el 60% de los pacientes presentaban algún tipo de maloclusión. Entre los trastornos que se observan con mayor frecuencia se encuentra la protrusión de los dientes anterosuperiores (por la posición protruída de la lengua sobre los procesos alveolares de los incisivos superiores), paladar pequeño, overbite alterado, mordida abierta y cruzada unilateral, tendencia hacia la relación molar clase II; existiendo una directa relación entre las actividades musculares anormales de la cabeza y cuello, las fuerzas intraorales, la posición de la lengua, respiración bucal y la deglución atípica; alteraciones todas presentes en la muestra estudiada. La prevalencia de maloclusiones pueden explicarse por la adaptación postural craneocervical, que responde a la necesidad de mantener el suficiente espacio nasofaríngeo para el desarrollo de las funciones básicas estomatológicas como la respiración, deglución y fonoarticulación; la morfología craneofacial puede explicar las características motoras masticatorias que parecen estar asociadas con alteraciones en el funcionamiento de la articulación temporomandibular y con una disminución en la presión de mordida.(6,9,11,12)

Algunos pacientes con PCI, además presentan un bruxismo severo que ocasiona una pérdida de dimensión vertical oclusal y problemas de ATM; en el presente estudio se determinó que el 16.6% de los niños lo padecían. También se ha encontrado una alta incidencia de alteraciones en el esmalte y retraso en la erupción de dientes permanentes, que los hace más susceptibles a desarrollar maloclusiones.(13)

Al analizar la presencia clínica de babeo se determinó que le 60% de los pacientes lo tenían en algún grado de severidad. Tahmassebi et al (2003), afirman que la prevalencia de babeo en pacientes con PCI suele estar presente hasta en un 58% de los casos, en contraposición con Chang, (1986) y Mier et al (2000) quienes proponen porcentajes más bajos. Este babeo es causado por una falta de coordinación en el proceso de deglución y debido a estas alteraciones, el paciente con PCI nunca podrá acostarse por completo en el sillón dental sino que debemos mantener el cuello 40 grados hacia delante, para evitar ahogos.(14,15,16,17,18)

El 23.3% de los pacientes con PCI presentaba autolesiones, contrastando con las cifras planteadas por autores como Saemundsson et al (1997) quien afirma que los porcentajes de pacientes discapacitados que presentan autolesiones se encuentra entre el 7.7 y 22.8 y Schroeder et al (2001) los ubican entre 5 y 17%. Estas conductas se asocian directamente al retardo mental que suelen tener estos pacientes así como a otras alteraciones neurobioquímicas, biológicas y psicológicas. (19,20)

Bibliografía

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http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf
MORALES CHAVEZ, Mariana C. Patologías Bucodentales y Alteraciones Asociadas Prevalentes en una Población de Pacientes con Parálisis Cerebral Infantil. Acta odontol. venez. [online]. mar. 2008, vol.46, no.1 [citado 06 Septiembre 2011], p.52-55.

Disponible en la World Wide Web:

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652008000100010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365.

http://www.neurorehabilitacion.com/hidrocefalia.htm

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