Resumen introduccióN




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fecha de publicación06.03.2016
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MEMORIA CIENTÍFICO-TÉCNICA Y ECONÓMICA




CONSEJERÍA DE SALUD








INVESTIGADOR PRINCIPAL

APELLIDOS

Sánchez González

Roa Garrido

NOMBRE

Carlos

Jessica




TÍTULO DEL PROYECTO

Registro andaluz sobre el TRAtamiento de la enfermedad del TrOnco común de la coronaria izquierdo. Estudio RETRATO.




PALABRAS CLAVE

TRONCO COMÚN, TRATAMIENTO, ANDALUCÍA




RESUMEN


INTRODUCCIÓN: El tratamiento para la enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda (TCI) no protegido ha experimentado importantes cambios en la última década; de ser una entidad eminentemente quirúrgica ha pasado a tratarse de forma percutánea en un importante número de casos fundamentalmente debido a la aparición y desarrollo de las técnicas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) resaltando el papel del stent farmacoactivo (SFA).

En el caso de Andalucía se dispone de escasa información sobre la forma en que se trata la enfermedad del TCI no protegido existiendo por otro lado abundante información en la literatura médica sobre la existencia de un escenario epidemiológico especialmente desfavorable para la cardiopatía isquémica en dicha comunidad con mayor prevalencia, letalidad y menor provisión de recursos. Este hecho podría influir en el modo en que se trata la enfermedad del TCI no protegido en Andalucía y en los resultados obtenidos.

OBJETIVOS: 1) Describir cómo se trata la enfermedad del TCI en Andalucía y cuáles son sus resultados. 2) Comparar los resultados obtenidos con el ICP y con la cirugía mediante realización de injerto de derivación aortocoronario (IDAC) a medio plazo en términos supervivencia libre de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM): mortalidad cardiaca ó infarto de miocardio no fatal ó revascularización del vaso diana (RVD) ó ictus.

MATERIAL Y MÉTODOS: Registro observacional, prospectivo y multicéntrico a partir de la información recogida en una serie de hospitales con actividad de cardiología intervencionista en la comunidad de Andalucía. Se realizará seguimiento al año mediante llamada telefónica y consulta de evoluciones clínicas en el historial de los pacientes para comprobar la ocurrencia de eventos.





1. ASPECTOS CIENTÍFICO-TÉCNICOS DEL PROYECTO



1.1

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA DE ESTUDIO


Antecedentes. Formas de tratamiento.

La enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda (TCI) no protegido constituye una entidad frecuente presente hasta en un 4% de los pacientes que se realizan una coronariografía. Su pronóstico es desfavorable pues compromete habitualmente a más del 75% del miocardio del ventrículo izquierdo observándose cifras de mortalidad a tres años en torno al 35-60% de no recibir tratamiento revascularizador. Estudios clásicos de los años 70 comparaban el tratamiento médico de esta enfermedad frente a la cirugía con injerto de derivación aortocoronaria (IDAC) observándose con esta última reducciones absolutas de mortalidad a largo plazo alrededor del 5%1-3, razón por la que el tratamiento de elección para la enfermedad del TCI no protegido ha consistido tradicionalmente en la cirugía de revascularización coronaria.

Posteriormente, con la aparición de las técnicas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y su ulterior refinamiento, también la revascularización percutánea ha venido a ocupar un lugar en el tratamiento de la enfermedad del TCI no protegido. Inicialmente se contempló como una opción de tratamiento para pacientes con riesgo quirúrgico elevado, gracias sobre todo a la aparición del stent metálico convencional (SMC) que mejoró radicalmente los pobres resultados obtenidos en este escenario con la angioplastia simple con balón4. Más recientemente, con los nuevos avances en el campo del ICP donde se incluyen las técnicas de diagnóstico intracoronario y de forma sobresaliente el stent farmacoactivo (SFA), se ha producido una notable expansión en la indicación del ICP sobre el TCI extendiéndose su uso más allá de los pacientes con alto riesgo quirúrgico. El ICP con SFA sobre el TCI no protegido ha demostrado ofrecer resultados comparables a los de la cirugía con IDAC en términos de mortalidad e infarto de miocardio (IM) no fatal, si bien debe reconocerse también como en términos generales existe una mayor necesidad de revascularización en el seguimiento para los grupos tratados mediante ICP, aspecto éste último que dificulta una mayor generalización de la revascularización percutánea como forma de tratamiento en la enfermedad del TCI no protegido5-9.

Paralelamente al desarrollo del ICP, también la cirugía de IDAC ha experimentado notables avances conducentes a la obtención de resultados clínicos de cada vez mejores. Destaca la utilización de los injertos arteriales, especialmente la arteria mamaria interna para la revascularización de la descendente anterior que se ha relacionado con mejoras en la supervivencia y menor isquemia recurrente en el seguimiento en comparación con la utilización de los tradicionales injertos de safena; o la posibilidad de llevar a cabo la cirugía de IDAC sin circulación extracorpórea, un planteamiento atractivo si tenemos en cuenta que la circulación extracorpórea se relaciona con procesos inflamatorios sistémicos y complicaciones postoperatorias.

Toda la evidencia disponible a lo largo de la última década ha determinado numerosos cambios en las recomendaciones establecidas para el tratamiento de la enfermedad del TCI no protegido figurando por último en las guías de práctica clínica el ICP con SFA como una forma de tratamiento factible para un amplio grupo de pacientes, especialmente si tienen anatomía coronaria favorable (recomendación IIa según las últimas guías americanas ACC/AHA) 10. Sin embargo, el tratamiento de elección desde un punto de vista teórico continúa siendo la cirugía de revascularización coronaria.
Experiencia en el mundo real. España y Andalucía.

Más allá de las recomendaciones establecidas en las guías de práctica clínica es bien conocida la existencia de una amplia distancia entre las directrices marcadas por las sociedades científicas y las decisiones adoptadas en la práctica clínica diaria tal y como muestran los distintos estudios observacionales y registros de actividad de cardiología intervencionista efectuados sobre pacientes del “mundo real”. En este sentido, el trabajo recientemente publicado por Brenen y cols realizado en Estados Unidos evaluó retrospectivamente un total de 131004 pacientes de los que tan solo el 4,3% recibió ICP como forma de tratamiento, tratándose en la mayor parte de casos con riesgo quirúrgico muy elevado11. Contrariamente al estudio mencioando, los registros de actividad de cardiología intervencionista publicados en España a lo largo de la última década12-15 muestran como cada vez son más los pacientes con enfermedad de TCI tratados percutáneamente. El registro español RENACIMIENTO, recientemente comunicado por Albarrán y cols., si bien pretendió analizar el tratamiento de la enfermedad del TCI en España incluyendo pacientes tratados mediante ICP o cirugía con IDAC, limitó la comunicación de sus resultados al grupo de ICP pues recogió escasa información sobre los pacientes tratados quirúrgicamente16. El trabajo de Sánchez González y cols., centrado ya en la comunidad de Andalucía estimó un porcentaje de pacientes con enfermedad del TCI tratados percutáneamente de un 54%, llamativamente superior al recogido en la experiencia de Estados Unidos, si bien se trata de un trabajo con importantes limitaciones como su carácter retrospectivo o el hecho de que centre todo su análisis en pacientes tratados mediante ICP17.

Existen por tanto pocos estudios que analizan de forma global el tratamiento que se realiza para la enfermedad el TCI no protegido en nuestro medio, encontrándose por otro lado abundante información en la literatura médica sobre la existencia de una peculiar epidemiología de la cardiopatía isquémica en Andalucía caracterizada por una elevada prevalencia y letalidad de la misma con una menor provisión de recursos sanitarios para su prevención y tratamiento18-20. Ello dibuja un escenario epidemiológico peculiar que podría influir en la forma de tratar esta enfermedad y en los resultados obtenidos por lo que un registro observacional, prospectivo y multicéntrico dentro de la comunidad de Andalucía en el que se analice esta cuestión resulta de gran interés.

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