Concepto de hernia de disco
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Dolor lumbar y hernia de disco y Dcto. 659/96 Normalmente ningún dolor es conexo con patología discal, principalmente la hernia de disco. “El disco, al cual siempre se le ha considerado como el verdadero culpable del dolor lumbar, curiosamente no es el principal contribuyente a éste. La razón de que en el disco no se encuentra el principal origen del dolor, es que está constituido por una masa de tejido gelatinoso con una envoltura de fibras colágenas. No hay nervios que penetren en las capas profundas de las fibras anulares del disco o en el núcleo. En definitiva, el núcleo carece sensibilidad y no puede originar dolor apreciable. Únicamente la capa externa de fibras del anillo que rodean al disco, está inervada. Cuando estas fibras externas se desgarran, distienden o lesionan puede originar un dolor localizado en dichas fibras” (Rene Caillet – LUMBALGIA, Manual Moderno, México, 1993) El síndrome lumbociático se integra cuando a los signos de lumbalgia se agrega la participación radicular de algunas de las raíces del plexo ciático, constituido por las dos últimas y las tres primeras sacras. El cuadro puede iniciarse bruscamente como lumbociática o tener antecedentes de lumbalgia (lo más frecuente). En ocasiones el cuadro se inicia como lumbalgia y al cabo de un período de días o semanas se instala el dolor radicular. Suele invocarse un antecedente de traumatismo o de esfuerzo, pero no siempre muy cercano a la aparición del dolor. Frecuentemente el comienzo del dolor es brusco cuando suele coincidir con un esfuerzo, muchas veces asociado a un levantamiento de peso que motivó un movimiento de torsión del tronco. Es un dolor muy vivo, pudiendo llegar a impedir el sueño, y se asocia a parestesias similares a hormigueo. (Conde-García Fructuoso – LUMBOCIATALGIA AGUDA, Interconsulta, Vol. 7, Nº 9, 1993) Con esto queda claro que: 1º) el disco no duele 2º) si el dolor es lumbalgia sin daño radicular se debe a lesión de plexos lumbares (descripto en el trabajo de lumbalgia que adjunto) 3º) si el dolor es lumbociatalgia se debe al daño de las raíces o del nervio ciático, es decir, el dolor no se debe en ningún caso a la hernia discal Distinción entre lumbalgia y lumbociatalgia Lumbalgia es dolor lumbar simple limitado a la región lumbar cintura y como no interviene la raíz nerviosa no tiene ninguna conexión con la hernia de disco. Es producido por el trauma directo de la región lumbar que afecta a aparato osteomuscular y al plexo lumbar. Lumbociatalgia es dolor lumbar + dolor ciático, es decir, el dolor sale de zona lumbar exclusiva y se transmite a miembros inferiores y se acompaña de parestesias (calambres, adormecimientos, hormigueos). La causa de la lumbalgia es el daño parcial por contusión o elongación del plexo lumbar. La causa de la lumbociatalgia es el daño de la raíz nerviosa (radiculopatía) por compresión de la raíz debido a la hernia de disco o la lesión por elongamiento del nervio ciático poplíteo externo (CPE). Cuando la topografía del EMG no coincide con la topografía de la hernia discal, la radiculopatía no se debe a la hernia discal (por ej. Si el EMG dice radiculopatía L5-S1 y la hernia discal es L4-L5 u otra ubicación distinta a L5-S1) El Dcto. 659/96 dice claramente: a– hernia de disco inoperable (según criterios médicos) 20% a 30%. b- lumbociatalgia con alteraciones clínicas, radiográficas y/o electromiográficas leves a moderados 5-10% La Tabla no dice indemnizar a hernia de disco con lumbociatalgia ni relaciona la lumbociatalgia con la hernia de disco. Esto significa que considera dos entidades patológicas por separado. Y esto se basa en principios científicos: la hernia de disco es un daño orgánico del disco en sí y es lo que la ley indemniza sin ninguna otra secuela. Lo que la Tabla y la ley indemnizan son las hernias en sí y no otra cosa, y esto no admite mayores explicaciones de acuerdo al texto de la ley según se indica en párrafo anterior. Mientras que la lumbociatalgia es producto del daño de una raíz nerviosa, que si bien es producida por la hernia discal en algunos casos, es un daño de otro órgano neurológico: la raíz nerviosa. Luego, la ley indemniza por separado al daño del disco (hernia) y al daño de la raíz nerviosa o radiculopatía, cuyo síntoma principal es la lumbociatalgia. Incluso, en el capitulo OSTEOARTICULAR, en el ítem COLUMNA VERTEBRAL, inciso 6 aclara “de no estar contemplado el eventual compromiso neurológico en la incapacidad evaluada por secuela osteoarticular, el mismo determinado en el Cap. Correspondiente se combinará con ésta” (combinar, en el lenguaje del Dcto. 659/96 significa agregar o sumar). Con lo que queda perfectamente delimitado que el daño neurológico de columna vertebral se indemniza por separado del daño osteoarticular, en este caso, del disco intervertebral que integra la articulación intervertebral (de una vértebra con otra vértebra) 1 Trabajo reproducido parcialmente en la revista EMPRESALUD ng N° 73, noviembre 2007 2 De ahí su nombre de “intervertebral” 3 Fundación Kovacs, España, 2003 4 No es una cavidad o abertura natural 5 (Voss-Herrlinger – ANATOMÍA HUMANA: 52, 3ª edición, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974) (Walter B. Greene – ORTOPEDIA: 111 -154, Elsevier Masson, España, 2007, reedición 2008) (Farfan, H. F. y otros – LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION, J. Bone Joint Surg (AM) 54: 492, 1972) (Putti, V. – NEW CONCEPTIONS IN THE PATHOGENESIS OF SCIATIC PAIN, Lancet 2:53, 1927) 6 Constituye la osteofitosis vertebral un cuadro denominado espondilosis, el que involucra la afección del cuerpo vertebral. 7 Diccionario Médico Dorland 8 (Octavio Silva Caicedo – DOLOR LUMBAR, 2007) (Voss-Herrlinger – ANATOMÍA HUMANA: 52, 3ª edición, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974) 9 “Rotura posterior de la porción interna de un disco intervertebral que provoca la presión de las raíces con dolor resultante; sucede con mayor frecuencia en la porción inferior de la espalda; también llamado disco deslizado, prolapsado o roto” 10 Rene Cailliet – LUMBALGIA: 184-186, Manual Moderno, México, 1986 11 Criterio denotativo es la definición de una palabra en un idioma específico (definición del diccionario) mientras que criterio connotativo es el concepto de una palabra desde un punto de vista particular. 12 El dolor puede ser provocado por la discitis (inflamación del disco) que afectan a las fibras nerviosas vecinas al disco y se proyectan al plexo lumbar, o bien por compresión de una raíz nerviosa. 13 Dicha denotación errónea se ha extendido al diagnóstico por imágenes y de ahí que las protrusiones y abombamientos discales no sean incluidas en los informes de RMN (resonancia magnética) como hernias de discos. 14 La salida del núcleo fuera del disco hacia una cavidad se denomina extrusión del núcleo pulposo (hernia del núcleo pulposo extradiscal) 15 Voss-Herrlinger – ANATOMÍA HUMANA: 52, 3ª edición, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974 16 Cada vez aparece en edades más jóvenes 17 PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986 18 Walter Greene – ORTOPEDIA: 267, Elsevier Masson, España, 2008 19 Teoría del Dr. Pauling, premio Nóbel, quien propuso a las megadosis de vitaminas como un camino de curación de virosis, cáncer y enfermedades degenerativas, tesis que sostuvo mediante algunos experimentos. El norteamericano que se autocuró es Norman Coussins 20 Rene Cailliet - LUMBALGIA: 128-129, Editorial Manual Moderno, Méjico, 1993 21 García Pagliaro y col. - Lesiones de la columna vertebral - ENCUENTRO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL, Corrientes, setiembre 1981 22 Los tejidos periarticulares son los que rodean a una articulación y son vasos sanguíneos, nervios, cápsulas articulares, tendones, ligamentos y músculos, es decir, todo tejido que no sea óseo. 23 (SALUD OCUPACIONAL (63): 32-34, 1996). (José Cibeira – CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Addison CLINICAL JOURNAL OF PAIN: 15-23, 1985) (García Pagliaro y col. - Lesiones de la columna vertebral - ENCUENTRO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL, Corrientes, setiembre 1981) 24 Morteo y cols. DOLOR LUMBAR Y CERVICAL, Rev. Folia Reumatológica, Bs. As. 1984 25 El factor traumático comprende: presión desde arriba hacia abajo y viceversa lo que ocurre en caídas de pie o de cabeza o bien por la obesidad (factor ponderal de riesgo pero no de etiología, la cual siempre es traumática y se potencia en el obeso) o el sedentarismo prolongado; esguinces o dislocaciones por posiciones viciosas sostenidas o repetitivas que exceden los movimientos normales de las articulaciones intervertebrales, lo que provoca el desplazamiento exagerado de las vértebras fuera de su posición anatómica normal, macrotraumatismos por golpes directos en la columna vertebral que provoca fractura, aplastamiento o desplazamiento de vértebras (listesis) o ruptura de apófisis o istmo (lisis), microtraumatismos por movimientos repetitivos forzados de flexorrotación, etc. 26 José Cibeira – CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 172, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001 27 EMPRESALUD (23): 36-37, 1995 28 CHRONIC BACK PAIN: 71-99, 1982 29 SPINE (19): 123-128, 1994 30 (Rivas, Ergonomía del trabajo muscular, SALUD OCUPACIONAL (62): 16-21, 1996) (José Cibeira – CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Addison CLINICAL JOURNAL OF PAIN: 15-23, 1985) 31 Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 326-127, 1976 32 Osvaldo Fustinoni – SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO: 433, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1974 33 Ánulo o anulus deriva del latín y significa anillo (RAE) 34 José Cibeira – CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 172-174, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001 35 Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (7):93 y 96, 1976 36 Guinzburg y col. SPINE l7 (4): 417-426, 1992 37 Maese Manzano - PHATOS (8): 55, 1982 38 (Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA: 401, 1976) (Del Sel y col., op. cit.: 97-98) 39 Guntin y cols. SALUD OCUPACIONAL (63): 32-34, 1996 40 Sheila Reid 41 Rene Cailliet – LUMBALGIA: 70, Editorial Manual Moderno, Méjico, 1993 42 Claudio Hernández Cueto – VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL, Editorial Masson: 129, España, 1996 43 Walter B. Greene – ORTOPEDIA, Elsevier Masson, España, 2007, reedición 2008 44 Juambeltz-Machado-Trostchansky – TRAUMA: 251, Editorial Arenas, Uruguay, 2005 45 Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 112, 16ª edición, MCGraw-Hill Interamericana, México, 2007 46 (Rodolfo Cosentino – RAQUIS. SEMIOLOGÍA CON CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS: Cap. 10, El Ateneo, Bs. As. 1985) 47 (The Kovacs Foundation, Mallorca, España, 2003) (Ricard F. – TRATAMIENTO DE LUMBALGIAS Y LUMBOCIATALGIAS, Rev. Cientif. de Terapia, Nº 17: 20-33, Madrid, 1998) 48 Walter B. Greene – ORTOPEDIA: 265, Elsevier Masson, España, 2008 49 Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (7): 93, 2ª edición, López Editores, Bs. As., 1976 50 Fahey V., Opeskin K., Silberstein M. y col. – LA PATOGENIA DE LOS NODULOS DE SCHMORL EN RELACION CON UN TRAUMATISMO AGUDO: ESTUDIO DE UNA AUTOPSIA, Spine, noviembre de 1988 51 Se descarta así el nombre de enfermedad articular degenerativa 52 PROAMI, Tercer Ciclo, Fascículo 4, págs. 25/26. Editorial Panamericana, Bs. As., 1998 53 Instituto Kennedy-Londres 54 Mary Anne Dunkin - ARTRITIS TODAY, EE.UU., 2001 55 Según el Diccionario Médico Salvat, 2ª edición, Barcelona, 1976, atrición significa “el mayor grado de contusión o aplastamiento de una parte”, en este caso, de una parte del cuerpo humano 56 Término inglés equivalente a ruptura 57 Los términos idiopático, congénito y genético no comprobados son entelequias 58 Ambioma es el ambiente o medio que interactúa sobre el organismo y cambia los genes o el funcionamiento la mente provocando trastornos psiquiátricos o enfermedades psicomáticas. 59Ikegawa, Shiro y col. – publicado en Neurocirugía com. el 11/5/2005 y comentado en NATURE GENETICS en junio del 2009 60 (Elizabeth Pennisi – EPIGENÉTICA, Science, 2001) (Eric Kandler – UN NUEVO MARCO TEÓRICO PARA LA PSIQUIATRÍA) (Alberto Juan Solari –GENÉTICA HUMANA) (Evelyn Fox Keller – EL SIGLO DEL GEN, Península, 2001) (Carlos A. Soria Psiquiatra presidente de la Asociación Argentina de Psicofarmacología, autor del artículo ENDOFENOTIPOS: LA ENCARNACIÓN DEL ENTORNO, Publicaciones Gador, Bs. As. 2005) 61 Hansen, H. J. – A PATHOLOGIC-ANATOMICAL INTERPRETATION OF DISC DEGENERATION IN DOGS, Acta orthop. Scand., 20: 280, 1951 62 Olsson, L. E – OBSERVATIONS CONCERNING DISC FENETRATION IN DOGS, Acta orthop. Scand., 20: 349, 1951 63 PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986 64 Brown, Mark D. – THE PATOLOPHYSIOLOGY OF DISC DISEASE, Orthop. Clin. N. Amer., 2: 359, 1971 65 El disco intervertebral es avascular y se nutre por imbibición. Su contenido de agua varía en relación a la edad, razón por la cual los ancianos (mayores de 60 a 70 años) sufre deshidratación con disminución del disco (Del Sel – ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 92) 66 Término inglés equivalente a ruptura 67 Naylor A. – THE BIOCHEMICAL CHANGES IN THE HUMAN INTERVERTEBRAL DISC IN DEGENERATION AND NUCLEAR PROLAPSE, Orthop. Clin. N. Amer., 2: 343, 1971 68 Harrison – PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16ª. Edición, Editorial Interamericana, México, 2007 69 Del Sel y colaboradores – ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 93-97, López Libreros Editores, Bs. As. 1976 70 PATHOS (7) Artrosis 1:l6, l986) 71 XV CONGRESO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGÍA, reunido en París el 21 de junio de 1981 72 VI Simposio Reumatológico Internacional, Barcelona, 1982 73 XV CONGRESO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGÍA, reunido en París el 21 de junio de 1981 (Mazières y cols., Stockwell y cols., Telag) 74 SIMPOSIO INTERNACIONAL DEL 6° CONGRESO DE REUMATOLOGÍA DE LA SEAPAL, reunido en Tokio, Japón en setiembre de 1988 (investigación y experimento de la Dra. Helen Muir) 75 La TAC y la RMN no realizan estudio bioquímico ni análisis de tejido. Muestran sólo la imagen de los mismos. 76 Parálisis ligera o incompleta (Diccionario Médico Salvat) |
