Departamento de Odontología Conservadora

La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa causada por una microflora oportunista. La infección gatilla una respuesta inflamatoria en el huésped, resultando en la destrucción de los tejidos dentarios de soporte. Ni la infección ni la respuesta inflamatoria del huésped son completamente comprendidas. Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia de periodontitis crónica es alta en las poblaciones adultas (16, 33, 76).
La Periodontitis crónica no tratada, ha sido descrita como una enfermedad lentamente progresiva, afectando a un diente en su totalidad o a sitios individuales, mostrando evidencia de períodos de estabilidad y períodos de progresión (32, 55). De este modo, en sitios dentales no tratados, las mediciones clínicas de higiene oral, gingivitis, profundidad al sondaje del saco, y nivel de inserción clínica fueron pobres predictores de actividad de la enfermedad sobre 18 meses (87). De hecho, el estudio de Reddy y col. (87) demostró que la mayoría de los sitios no tratados (aproximadamente 75%) no experimentaron progresión de la enfermedad o mejoría en ausencia de cuidados. Esto sugiere que la evaluación de la eficacia de la terapia de soporte periodontal (TSP) debe ser llevada a cabo en un período de tiempo extenso.
Varias investigaciones recientes han demostrado la importancia de factores específicos del huésped que pueden contribuir a la exacerbación de la periodontitis o al control efectivo de la infección. Basándonos en el paciente, es ahora evidente que varias condiciones, tales como una predisposición genética, el tabaquismo y factores bio-conductuales, alteran significativamente la capacidad del huésped de controlar la enfermedad. Otros factores que pueden influenciar significativamente la respuesta del paciente al tratamiento son exposición previa a periodontitis y tratamiento periodontal, enfermedades sistémicas y consumo de medicamentos.

El manejo clínico estándar de los pacientes con periodontitis crónica no tratada incluye instrucción de higiene oral y destartraje mecánico no quirúrgico, algunas veces complementado con procedimientos quirúrgicos. Uno de los objetivos del tratamiento ha sido reducir la profundidad al sondaje de los sacos. Esta fase de tratamiento es referido como Terapia Relacionada a la Causa Inicial (TRCI). En la última década, se han usado antimicrobianos como un complemento a la TRCI.
Se han realizado importantes esfuerzos para desarrollar tratamientos antimicrobianos y procedimientos regenerativos. Aún así, en la actualidad no podemos asegurar que algún esquema de tratamiento periodontal pueda devolver la integridad de los tejidos periodontales perdidos, en todos los casos.

Además, la naturaleza crónica de la periodontitis, así como la ausencia de parámetros clínicos de predicción de progresión de la enfermedad, significa que es necesario un monitoreo continuo y tratamientos adjuntos para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Los principios de los cuidados de mantención periodontal están bien establecidos y se consideran las normas de cuidado estándar.

También es una práctica común observar el resultado de la TRCI después de 3 meses debido a que después de ese periodo sólo aparecen limitadas mejorías (10).

Los principios generales de la fase de post-tratamiento de la terapia periodontal están bien establecidos. Sin embargo, en la literatura diferentes términos, tales como mantenimiento periodontal, cuidados periodontales de soporte, y terapia periodontal de soporte han sido usados y representan de alguna manera entidades diferentes. Cuidados de soporte periodontal es un término más amplio y se enfoca en pacientes previamente tratados por enfermedad periodontal (7).
En un paper de la Academia Americana de Periodoncia (25) la terapia de soporte periodontal, antiguamente referida como mantenimiento periodontal, debiera incluir una actualización de las historias medicas y dentales, examen de tejidos blandos extra e intraorales, examen dental, revisiones radiográficas, evaluación de la técnica de higiene oral del paciente, evaluación periodontal y valoración de riesgo, con remoción supra y subgingival de placa bacteriana y cálculo, y retratamiento de la enfermedad cuando sea indicado. Los objetivos terapéuticos de TSP son:
• Prevenir o minimizar la recurrencia y progresión de la enfermedad periodontal en pacientes que han sido previamente tratados por gingivitis, periodontitis y periimplantitis.
• Prevenir o reducir la incidencia de pérdida de dientes a través del monitoreo de la dentición y algún reemplazo protético de los dientes naturales.
• Aumentar la probabilidad de localización y tratamiento de manera oportuna de otras enfermedades o condiciones encontradas dentro de la cavidad oral.
Una vez que la TRCI ha sido completada exitosamente, es crítico que el clínico considere los factores de riesgo para la recurrencia de la periodontitis, y prescriba adecuados tratamientos e intervalos de tratamiento con el fin de cumplir las metas de TSP enunciadas más bajo. Los objetivos de esta revisión son calcular la eficacia de la TSP y el rol de los factores de riesgo, con el fin de proveer una guía para la práctica clínica y sugerencias a futuras investigaciones.
Estrategia de búsqueda en la literatura.
La búsqueda abarcó MEDLINE y fue limitado a papers publicados en Inglés desde 1980. La estrategia de búsqueda fue: “mantenimiento periodontal”, “terapia de soporte periodontal”, “conformidad y periodoncia”, “recaídas periodontales”, “soporte periodontal y terapia”, “higiene oral, periodontitis y prevención”, “antimicrobianos o antibióticos y mantenimiento periodontal”, “peri-implantitis y mantenimiento”, “mantenimiento periodontal y complicaciones”, “mantenimiento periodontal y caries/deterioro”, “terapia de soporte periodontal y caries/deterioro”, “terapia de soporte periodontal y complicaciones”, “mantenimiento periodontal y sensibilidad radicular”, “terapia de soporte periodontal y sensibilidad radicular”, “mantenimiento periodontal y endodoncia”, así como “terapia de soporte periodontal y endodoncia”.
Los reportes de casos y cartas fueron excluidos, mientras que estudios prospectivos y retrospectivos fueron permitidos. Un total de 1.173 papers fueron obtenidos. Además fue realizada una búsqueda manual adicional del Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology y del Clinical Oral Implants Research.
Criterio para considerar estudios para esta revisión.
Para calcular la eficacia de la TSP, solo fueron incluidos estudios con una duración mínima de 36 meses. Sin embargo, estudios de duración más corta también fueron incluidos en áreas específicas, tales como en el valor adjunto de tratamientos antimicrobianos de TSP y la prevención de peri-implantitis.

Eficacia de la terapia de soporte periodontal.
La presente revisión ha identificado que el resultado inicial obtenido siguiendo la TRCI puede no ser mantenido usando una TSP estandarizada (entre 3-6 meses de intervalos) sobre 3 años. Se ha reportado un ligero aumento en la profundidad al sondaje y pérdida de inserción en el tiempo así como una pérdida de dientes (Tabla 1). Es difícil concluir en forma definitiva sobre la eficacia de los programas de TSP estandarizada debido a las diferencias en el diseño de los estudios, una inadecuada descripción de las características de los sujetos, pequeños estudios poblacionales, significativas tasas de pacientes que abandonan los estudios y que los própositos del estudio no fueron explicados. El debridamiento subgingival mecánico rutinario de sitios con sangrado superficial en las visitas de TSP resulta en pérdida de inserción clínica. (6,23).

Varios estudios señalan que en procedimientos de TSP se puede o no incluir destartraje subgingival de sitios con sangramiento al sondaje. En una reciente revisión sistemática (37) no se concluyen recomendaciones clínicas en cuanto a la elección de cuándo hacer destartraje supra o subgingival. Sin embargo, datos reportados en esta revisión enfatizan que los programas de TSP deberían ser individualizados de acuerdo al perfil de riesgo del paciente.

Se ha identificado en muchos estudios que un pre-requisito de importancia es una higiene oral entre buena y excelente, para obtener un favorable y seguro resultado de la terapia periodontal (Tabla 1). La comunicación profesional y una frecuente limpieza supragingival, en combinación con un control personal de placa, tienen un efecto importante en la microbiota subgingival de sacos de profundidad moderada (38). Una meticulosa instrucción de higiene oral, pulido supragingival y monitoreo profesional durante un periodo de 2 años ha demostrado que tales tratamientos efectivamente cambian la cantidad y la composición de la microbiota subgingival (27).
Efectos de la TSP a largo plazo en la mortalidad dental.
Varios estudios retrospectivos han evaluado la eficacia de la TRCI seguido por TSP. En conjunto, la TSP parece ser efectiva en la prevención de la recurrencia de periodontitis. No obstante, la enfermedad vuelve a ocurrir en un pequeño grupo de individuos quienes frecuentemente son identificados como de alto riesgo. Uno de los primeros objetivos de la terapia es mantener una dentición con buen funcionamiento y estéticamente aceptable. Los dientes perdidos pueden, por lo tanto ser considerados como un tratamiento fallido dependiendo del pronòstico inicial de la pieza dentaria. En los pacientes referidos como “de alto riesgo”, incluir un tratamiento quirúrgico, no parece tener un impacto en la futura pérdida de dientes (64). En ausencia de TSP hay un aumento en el riesgo de pérdida de dientes (9). Ha sido demostrado que en los pacientes con dientes periodontalmente comprometidos en forma seria, el monitoreo microbiano y el uso de antibióticos sistémicos adjuntos a la TSP no quirúrgica pueden reducir efectivamente la necesidad de la extracción de dientes (57). Esto demuestra que una TSP diseñada cuidadosamente es de suma importancia en el éxito de la terapia periodontal.
Importancia de la frecuencia de la mantención de soporte.
La razón para los intervalos de 3 meses en los controles para TSP es más probablemente basada en estudios publicados que usaron 3-4 meses de intervalo más bien como parte del diseño de un estudio que como resultado de estudios comparando la eficacia y seguridad de diferentes intervalos de tiempo para la TSP (5,10,18, 23, 41, 45, 46, 57, 82, 83, 85, 95, 99). Otra razón para intervalos cortos entre las visitas clínicas es el entendimiento de que la importancia de la frecuencia de la mantención es necesaria para eliminar/reducir la proporción de patógenos subgingivales asociados con la periodontitis. La recolonización de patógenos en sacos previamente tratados periodontalmente ocurre rápidamente si la higiene oral no es mantenida en forma adecuada (58, 98, 112). Por lo tanto, se ha sugerido intervalos de 3-4 meses en la mantención (84,116, 117).

Sin embargo, otros estudios han demostrados que intervalos más largos entre las visitas de mantención pueden prevenir efectivamente una posterior progresión de la enfermedad (2, 42, 56, 90, 114). Axelsson y col. (2), en un estudio de 15 años de seguimiento de 375 individuos adultos, demostraron una baja incidencia de caries y casi no hubo pérdida de soporte periodontal aún incluso cuando las visitas de mantención fueron realizadas solo 1 o 2 veces anualmente para los 9 años previos. Lindhe y col. (56) usaron un programa de mantención restringido a instrucción de higiene oral y limpieza supragingival cada 4-6 meses, y encontraron que los pacientes que tenían una alta frecuencia de superficies libres de placa mostraron consistentemente poca evidencia de pérdida de inserción adicional. De esta manera, con una higiene oral rigurosa, los controles frecuentes no parecen ser tan importantes como en individuos con higiene oral inadecuada.

Pocos estudios han comparado el impacto de diferentes intervalos de controles. Sin embargo, Rosen y col (94) estudiaron los efectos de 3, 6-, 12-y 18-meses de intervalo entre los controles de tratamiento de soporte. En general, no se encontraron diferencias entre los grupos; con la excepción de algunos surcos residuales ≥6 mm y en molares con compromiso de furca, donde si ocurrió pérdida de inserción en el grupo de controles a los 18 meses.

Los resultados de este estudio sugieren que el intervalo de los controles puede ser extendido por lo menos a 1 año en sujetos con una limitada historia de susceptibilidad a la periodontitis.
Cumplimiento de las visitas de control con el soporte periodontal.
Es bien aceptado que la mantención regular cuidadosa es esencial para el éxito en grandes términos de la terapia periodontal. Aparecen pocos, si es que alguno, estudios que hayan evaluado el nivel de cumplimiento de los pacientes considerando aceptables ambos niveles, de higiene oral y asistencia al programa de visitas regulares de mantención cuidadosa. Los estudios que han evaluado cumplimiento solo con la asistencia a las citaciones durante por lo menos 3 años, sugieren que el cumplimiento varía entre 26% y 77% (28, 49, 59, 65, 71-75) (Tabla 2). Los estudios de Demetriou y col. (28) y Demirel y col. (29) sugieren que las mujeres son más cumplidoras que los hombres. Dos estudios muestran que los pacientes mayores son más cumplidores que los pacientes jóvenes (72, 75), mientras que el estudio de Demetriou y col. (28) sugirió lo opuesto. Tampoco es claro si los pacientes con procedimientos quirúrgicos extensos son más cumplidores que los pacientes tratados solo con SRP.
Asumiendo que el cumplimiento con las visitas de mantención cuidadosa es importante para los resultados exitosos de la terapia periodontal de soporte, estos resultados con un promedio de 54% de cumplimiento son desalentadores. Sin embargo, un estudio de Johansson y col. (42) demostró que puede ser posible mantener resultados exitosos de la terapia periodontal en pacientes con menos esfuerzo personal y profesional que el tradicionalmente recomendado.

En una revisión previa de Wilson (116), los problemas económicos y el miedo a los tratamiento dentales fueron identificados como factores que impedían a los pacientes cumplir con los programas de intervalos de controles. En el estudio de Demetriou y col. (28), los sujetos pertenecientes a un grupo socioeconómico alto parecen ser más cumplidores. Desde nuestra revisión de la literatura, sin embargo, no es posible concluir que factores financieros discrimen entre pacientes cumplidores y no cumplidores. El rol de los honorarios del profesional para los servicios de mantención y las pólizas de seguro difieren grandemente a través del mundo. Axtelius y col. (3) reportaron que los pacientes que no obtuvieron mejorìa en la terapia periodontal expresaron desagrado en las atenciones dentales y los procedimientos fueron mas asociados al dolor. En una reciente publicación, la mayoría de los pacientes en terapia de mantención mostró una leve respuesta de dolor al sondaje y a la instrumentación. Solo el 15% tenía experiencias dolorosas y estos individuos podían ser identificados mediante un cuestionario de ansiedad.

El rol del miedo dental y el dolor en terapia de mantención es todavía pobremente investigado y es aun más dificultoso establecer alguna conclusión definitiva respecto la mala disposición frente a las sesiones de mantención debido al miedo dental.