Resumen Capitulo I
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Oculares: 1. Sacar al niño del lugar donde se Prurito, congestión conjuntival, secreción. Presentan las manifestaciones. Nasales: 2. Darle a tomar un vaso de agua. Coriza, estornudos, secreción nasal. 3. Administrar un broncodilatador Bronquiales: beta adrenérgico de acción rápida, Tos seca. Salbutamol (MDI, aerosol u oral). -Mantener por 24-48 hrs.- 4. Administrar un antihistamínico Difenhidramina 2-5 mgs./Kg/dosis -Mantener por 24-48 hrs. si no aparecen sibilancias-
La clasificación del asma de un niño tiene el exclusivo interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Posteriormente deberá ser la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que dicten las modificaciones del tratamiento. Independientemente de la clasificación de la severidad o situación clínica del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control del asma. Los fármacos fundamentales en el control del asma son los corticoides inhalados. La adición de agonistas β 2 de acción prolongada a los corticoides inhalados permite utilizar dosis menores de éstos. Estas combinaciones terapéuticas han sido extensamente probadas en adultos y niños de edad escolar (4). La medicación inhalada debe ser administrada por medio de los sistemas más adecuados a cada edad. Hasta los 6 años se solapan niños que pertenecen al grupo de asma transitoria y niños que tendrán asma persistente precoz. Otros niños comenzarán a tener asma por primera vez constituyendo el grupo de asma persistente de comienzo tardío. El papel de la atopia a partir de esta edad debe ser aclarado por medio de una valoración alergológica adecuada ya que constituye el principal factor de riesgo de asma persistente (10). A partir de los 6 años probablemente son pocos los niños afectados de sibilancias transitorias, por lo que la mayoría de ellos van a sufrir sibilancias persistentes bien de comienzo precoz o de comienzo tardío (10, 13,18). Fármacos Glucocorticoides inhalados. Los corticoides son las drogas antiinflamatorias más efectivas para el tratamiento del asma. Los mecanismos de acción aceptados son: -estabilización de la membrana celular. -disminución de la producción de mediadores químicos -aumento de la respuesta de los beta receptores del músculo liso de la vía aérea. En la década del 1990 al 2000 se realizaron múltiples estudios sobre eficacia y seguridad de los fármacos antiinflamatorios, para concluir afirmando que los glucocorticoides inhalados son los fármacos más eficaces y con un nivel de seguridad óptimo. Actúan fundamentalmente en la respuesta tardía y a largo plazo disminuyen la hiperactividad bronquial. Administrados en forma continua reducen la respuesta de bronco obstrucción inmediata ante la presencia de factores desencadenantes., cuando se manejan a dosis adecuadas. Su eficacia en estas edades está bien demostrada. Los efectos sistémicos son escasos. Si bien todavía no se ha establecido la relevancia clínica de los efectos colaterales de alta dosis a largo plazo, estudios recientes sugieren algunos efectos sistémicos, como es el caso de la reducción en la evolución de la talla. La candidiasis orofaríngea, la disfonía y ocasionalmente la tos por irritación de la vía aérea superior pueden ser prevenidos mediante el uso de los espaciadores y el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación. (4,26). Los antihistamínicos de acción lenta anti H1 como el ketotifeno, que es una droga con propiedades antialérgicas y antihistamínicas, no teniendo efecto broncodilatador y su acción sobre la hiperactividad bronquial es discutida y no previene el asma inducida por el ejercicio. En niños de primera infancia con asma leve y sintomatología en progresivo aumento podría ser considerado como una alternativa de medicación preventiva inicial. No se ha observado toxicidad con esta droga y ocasionalmente puede presentar aumento del apetito y somnolencia como efectos colaterales. Agonistas β 2-adrenérgicos de larga duración. Los agonistas beta 2 son drogas broncodilatadoras que relajan el músculo liso de la vía aérea, aumentan la depuración muco ciliar y disminuyen la permeabilidad vascular. Al ser selectivos sobre los receptores beta 2 tienen acción broncodilatadora, minimizando los efectos cardíacos si se los compara con la adrenalina o la epinefrina. Existen varios ensayos clínicos en niños de estas edades, tanto con salmeterol como con formoterol, que obtienen buenos resultados con efectos secundarios superponibles a los de los agonistas de acción corta (3,31). Antagonistas de los receptores de los antileukotrienos. Hay datos suficientes de su efectividad en estas edades, aunque su capacidad antiinflamatoria es menor que la de los corticoides inhalados. La dimensión de su efecto como ahorradores de corticoides está por determinar (6,7). Cromonas. El Cromoglicato di sódico (CGDS) es una droga antiinflamatoria no esteroidea de acción tópica, que inhibe parcialmente la liberación de mediadores. Administrado profilácticamente previene la obstrucción bronquial inducida por alergenos en forma inmediata y tardía, la secundaria al ejercicio, al aire frío y seco y al dióxido de sulfuro. No tienen acción broncodilatadora. Una revisión sistemática de 24 ensayos clínicos concluye que en tratamiento a largo plazo, el efecto del cromoglicato sódico no es mejor que el del placebo, por lo que su utilización es actualmente dudosa (10). Asociación de agonistas β 2-adrenérgicos de larga duración y glucocorticoides inhalados. Existen datos sobre el papel de los agonistas β 2-adrenérgicos de larga duración en el control del asma en terapia combinada con corticoides inhalado en esta edad (13). La administración de esta combinación en el mismo dispositivo podría ser más efectiva que su administración por separado (26). Dentro de las nuevas terapéuticas para el asma bronquial, se encuentran los anticuerpos monoclonales humanizados; el Omalizumab es un fármaco que contiene anticuerpos anti IgE, licenciado en el año 2003 en los Estados Unidos, que actúa contra la inmunoglobulina más importante de la alergia, de modo que, probablemente, va a significar un gran aporte en la terapia de las enfermedades atópicas. En un estudio multicéntrico, doble ciego, realizado en 334 niños de 6 a 12 años de edad, portadores de Asma moderada a severa, en tratamiento con corticoides inhalados en dosis de 200 a 400 ug, se administró omalizumab subcutáneo a la mitad de los pacientes y placebo a la otra mitad, cada 4 semanas, por 4 meses, reduciéndose la dosis de corticoides a la mínima efectiva, la que se mantuvo hasta el final. Los niños que recibieron omalizumab lograron disminuir las dosis de corticoides, la incidencia y frecuencia de exacerbaciones asmáticas, el uso de beta 2 de rescate, las hospitalizaciones, el ausentismo escolar, los niveles de IgE sérico (en 95 a 99%), mientras que los efectos adversos fueron similares en ambos grupos (cefalea, infecciones respiratorias leves). (6) La inmunoterapia específica puede tener un papel en el control de la enfermedad. La inmunoterapia específica está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios (7). 1. Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alérgeno, o a un alérgeno predominante, o a un grupo de alérgenos con reactividad cruzada. 2. Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada mediante la evitación del alérgeno y el tratamiento farmacológico. 3. Cuando el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares. 4. Cuando el paciente (o sus padres o tutores legales) no desean someterse a un tratamiento farmacológico a largo plazo. 5. Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos. Aunque no existen datos objetivos, se considera que el tiempo mínimo de tratamiento con la inmunoterapia ha de ser de 3 años y el máximo de cinco (26). Tanto en la inmunoterapia específica subcutánea como sublingual sólo deben utilizarse extractos alergénicos que estén estandarizados biológicamente. La inmunoterapia subcutánea debe administrarse por personal entrenado. El paciente permanecerá en observación durante 30 min después de la inyección (39). LA NECESIDAD DE LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Evidencias y efectividad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la Educación terapéutica es un proceso continuo, integrado en los cuidados y centrado sobre el paciente. Comprende actividades organizadas de sensibilización, información, aprendizaje y acompañamiento psicosocial relacionado con la enfermedad y el tratamiento prescrito. Hay estudios epidemiológicos que revelan una tendencia ascendente en la prevalencia de asma en las últimas décadas, aumentando de una forma preocupante sus índices de morbimortalidad a pesar de los avances en su tratamiento farmacológico. En los últimos años han surgido consensos, recomendaciones y guías de práctica clínica para su manejo, pero a pesar de su amplia divulgación, la enfermedad dista mucho de estar controlada. Estos instrumentos promulgan la necesidad de la educación como un elemento básico en la terapéutica del paciente asmático, habiéndose desarrollado en los últimos años programas educativos como consecuencia del reconocimiento de la necesidad de optimizar prácticas de atención sanitaria, reducir la morbilidad y disminuir los costo de la atención.(59) ¿Por qué educar? El asma como enfermedad crónica, compleja y variable, además de generar una gran ansiedad en el paciente y su familia, ocasiona una dependencia importante del sistema sanitario, lo que conlleva elevados costo y una peor calidad de vida. Esto, junto con el hecho demostrado de que el control de la enfermedad es insuficiente, conlleva la necesidad fundamental de la educación en el sentido de adquisición de conocimientos y destrezas para su automanejo. Pero ¿es realmente eficaz la educación? Hay ensayos clínicos que han mostrado que las intervenciones educativas para el asma infantil pueden mejorar la capacidad del niño y sus progenitores para controlar la enfermedad. En un estudio prospectivo dirigido a intentar determinar la eficacia de un programa de automanejo en niños con asma, sus autores se preguntan si realmente estos programas tienen efectos a largo plazo con respecto a un adecuado manejo clínico, y además si estos efectos aumentan cuando existen visitas de seguimiento. Encuentran que el entrenamiento de niños con asma produce una mejoría en su valoración de la función pulmonar, sus conocimientos de medidas profilácticas y su implementación de forma precoz, y también un aumento en la utilización de medicación controladora. También los padres notifican cambios positivos en la percepción de los síntomas, en la prevención del asma, en la medicación de mantenimiento y además se sienten más capaces de manejar las exacerbaciones de sus hijos. Para mantener estos resultados son necesarios entrenamientos periódicos y visitas de seguimiento, siendo más extensos cuanto más complejo sea el manejo de la enfermedad. Diversos estudios demuestran que la utilización de programas educativos conlleva una reducción importante en el número de visitas médicas no programadas, consultas en unidades de urgencias, porcentaje de hospitalizaciones, pérdidas de días de escolarización. (59) PREVALENCIA   Prevalencia de asma en el mundo. 2002 En años recientes, se ha presentado un incremento a nivel mundial del número de niños con asma. Dicha tendencia ha sido relacionada con los factores ambientales, incluyendo la contaminación del aire. Sin embargo, es importante entender que los desencadenantes en espacios interiores pueden jugar igual papel que los desencadenantes en espacios al aire libre para activar un ataque de esta enfermedad.(60) Desde hace algún tiempo se ha observado un incremento de la prevalencia del asma bronquial. Sin embargo, la definición del asma plantea problemas metodológicos para conocer con exactitud el alcance de esta enfermedad. Según algunos criterios diagnósticos, sólo la clínica (presencia de sibilancias), o la utilización de la prueba de hipereactividad bronquial (prueba de bronco provocación) unido a las pruebas funcionales respiratorias y las alergológicas ayudarían en el diagnóstico. Si consideramos al asma como una enfermedad crónica no curable, la incidencia condicionará la prevalencia de los asmáticos en un momento determinado. En los estudios epidemiológicos que estudian la incidencia y prevalencia del asma, el diagnóstico se suele realizar a partir de los síntomas clínicos exclusivamente, de manera que muchas veces es un diagnóstico de sospecha más que certeza. En Cuba el asma bronquial constituye, un problema de salud importante. Se ha considerado que el aumento del número de niños asmáticos que se atienden actualmente no es sólo debido a una mejor organización y atención médica, sino que también hay un aumento real de asmáticos, como sucede en muchos países, debido a causas hereditarias y sobre todo a factores exógenos (urbanización, contaminación ambiental, menor mortalidad en niños, cambios dietéticos y de hábitos de vida, entre otros). Según una investigación nacional sobre prevalencia de asma bronquial en Cuba, realizada años atrás, ésta era de alrededor del 12% en menores de 15 años y 8% para todas las edades (45) Influencia de los problemas psicológicos en el paciente asmático. Relación entre atención primaria y especializada Influencia de los problemas psicológicos en el paciente asmático: El Sistema Nacional de Salud rige y vigila la salud con un enfoque diferente en los últimos años, teniendo en cuenta y conjugando factores biológicos, psicológicos y sociales. El asma representa una de las enfermedades crónicas más frecuente de admisiones hospitalarias, lo cual genera altos costos en los sistemas de salud, medido por la pérdida de días laborables y escolares, como así también bajo rendimiento laboral y escolar. (51) Desde los trabajos pioneros de Shultz (entrenamiento autógeno) y Jacobson (relajación progresiva), se conoce del efecto benéfico que tiene la relajación para controlar la ansiedad, aumentar el rendimiento general del organismo, lograr un mayor autocontrol y conocimiento de su propio cuerpo (52) Se ha comprobado que la relajación actúa sobre el metabolismo del cuerpo, disminuyendo el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono, la frecuencia respiratoria y cardiaca y la presión sanguínea. Por otra parte, sus efectos comportan también la reducción del ácido láctico, sustancia producida por el metabolismo del músculo esquelético y asociada con la ansiedad y la tensión. (53) El tratamiento actual de esta enfermedad requiere que el paciente y su familia lleven adelantes regímenes complejos, implementen estrategias de control ambiental, detecten, controlen exacerbaciones. El médico de familia es sin duda el primer y principal educador, él será quien introduzca los conocimientos claves y acuerdos acerca del tratamiento con el paciente (18). No hay duda que estar sano es un elemento esencial para tener una vida con calidad. La sociedad occidental ha logrado dar años a la vida y ahora lo que queremos es dar vida a todos y cada uno de nuestros años, y llevar a los más jóvenes a la adultez con una calidad de vida mayor. (54) A punto de partida de los efectos beneficiosos de la Relajación, Ejercicios físicos, Ejercicios respiratorios y conocimiento de la enfermedad, como moduladores para enfrentar los efectos psicofisiológicos de la activación que provoca en los pacientes la tensión mantenida ante la enfermedad, implementamos un sistema de intervención en pacientes y familiares, combinando armónicamente técnicas educativas y terapéuticas. (33) |
