La Fibrilación auricular post Cirugía cardiaca multiplica X 2 la incidencia de ictus y la mortalidad
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Incidencia: - Es la Complicación más frecuente en Cirugía Cardiaca. - Sin tratamiento profiláctico la incidencia de FA postoperatoria está alrededor de un 25-30% en Cirugía coronaria, un 40% en Cirugía valvular y un 40-60 % en cirugía cardiaca combinada. - Con profilaxis su incidencia se puede reducir a la mitad. - Se presenta más frecuentemente entre el 2º y el 4º día y en los casos en que se revierte puede recurrir. Consecuencias: - La Fibrilación auricular post Cirugía cardiaca multiplica x 2 la incidencia de ictus y la mortalidad (Echahidi 2008)1 , e incrementa la Estancia en 2-5 días. - Puede pasar inadvertida si el paciente no está monitorizado y cursa con poca o ninguna sintomatología, y propiciar ACV, u obligar a anticoagular a pacientes que no lo precisarían de no haber presentado FA, con los consiguientes riesgos y costes. Factores de riesgo : - Edad: es uno de los factores que más se relacionan con la aparición postoperatoria de FA. - Factores cardiológicos: Dilatación Aurícula izquierda. Onda P >110 msg. Hipertrofia VI. Baja F Eyección. Disfunción diastólica. Arritmias supraventriculares previas a la cirugía (incluida FA y Flutter). Coronariopatía derecha. Interrupción preoperatoria de tto Beta bloqueante (aumenta considerablemente el riesgo). Bajo Gasto. - Factores intraoperatorios: Utilización de CEC. Tiempos prolongados. Cirugía Valvular o Combinada (BP + C valvular). Lesión o isquemia auricular intraoperatoria. Antecedente de Cirugía cardiaca previa. Hipotermia profunda. - Comorbilidades: EPOC. HTA. Obesidad. S Metabólico. Diabetes. Patología tiroidea. - Alteraciones postoperatorias: sobrecarga volumen (dilatación cavidades derechas), alteraciones hidroelectrolíticas. Derrame pericárdico. Inflamación. Hipotensión. *** Muchos de estos factores están presentes en los pacientes postoperados que atendemos En las figuras adjuntas puede verse un esquema de los factores de riesgo y mecanismo desencadenante (Echahidi), y un índice de riesgo (Mathew) Se han utilizado diversos fármacos y procedimientos que se detallan a continuación, siendo los betabloqueantes/ sotalol, la amiodarona, y la estimulación auricular los más recomendados. Los corticoides también parecen tener efectos beneficiosos sobre la FA pero no sobre la evolución global de los postoperados de CC. Sobre las estatinas, ac grasos omega 3, ranolazina, IECA’s, triyodotironina, vit C, N acetil cisteína etc. los estudios son bastante limitados. La pericardiectomía posterior o la ablación de vías de conducción auricular parece eficaz, y no tanto la cirugía coronaria sin CEC.  (Echahidi 2008) (link)  2004 Mathew. (link) Guidelines - 2001 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. (Fuster 2001) (link) - 2004 ACC/AHA Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. (Eagle 2004) (link) - 2004 Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference: Atrial Fibrillation. (Kerr 2005) (link) - 2005 ACCP American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Pharmacologic Prophylaxis. (Bradley 2005), (link) - 2005 ACCP American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. The Role of Cardiac Pacing (Maisel 2005) (link) - 2006 European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. (Dunning 2006) (link) - 2006 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Fuster) (link) - 2010 Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Sociedad Europea de Cardiología (ESC). European Heart Rhythm Association (EHRA). European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Sociedad Española de Cardiología. (Camm 2010) (link) - 2010 Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Prevention and Treatment of Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery (Mitchell 2011) (link) - 2011 The STS Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the Prophylaxis and Management of Atrial Fibrillation Associated With General Thoracic Surgery. (Fernando 2011) (link) - 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). (Wann 2011). (link) PREVENCION Son múltiples los tratamientos profilácticos que se han ensayado (aparte de las medidas generales como evitar bajo gasto, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor, etc). A) Tratamientos medicamentosos 1.- Betabloqueantes 2.- Sotalol 3.- Amiodarona 4.- Magnesio 5.- MP Auricular 6.- Corticoides 7.- Estatinas 8.- Ranolazina 9.-Triyodotironina 10.- IECA’s y ARA II 11.- AINE’s, Naproxen 12.- Ácidos grasos omega-3 13.- Vitamina C 14.- N-Acetil Cisteína 15.- Nitroprusiato B) Procedimientos quirúrgicos: - Pericardiectomía posterior - Cirugía sin CEC. - Maze A ) TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS 1.- Betabloqueantes - Es la recomendación más admitida. No debe interrumpirse antes de la cirugía, y debe iniciarse lo antes posible en el postoperatorio si no hay contraindicaciones sobrevenidas (Shock, BAV). - Lo mejor sería iniciarlos en la semana previa a la cirugía. - La mayoría de las Guías le otorgan una recomendación IA. - Se deben iniciar o reiniciar en las primeras 12-24 horas. - Las contraindicaciones habituales de los betabloqueantes son la bradicardia severa (<45), el shock cardiogénico, los BAV II-III, y el fallo cardiaco agudo severo (TAS <100), y para los pacientes con broncoespasmo previo los betabloqueantes no cardioselectivos (en EPOC los BB cardioselectivos no están contraindicados, aunque se deben dar con precaución, lo que por otra parte es extensivo a todos los pacientes). En IAM están indicados en fase aguda salvo en Killip III (EAP) - IV (Shock, TAS <90). En prevención secundaria están indicados en F Eyección < 40% (IA). - En el Metanálisis de Crystal 2004 (link) los betabloqueantes redujeron la incidencia de FAPO en un 65%. - La elección del Betabloqueante puede ser algo compleja. Parece que todos pueden ser beneficiosos aunque unos han sido más testados que otros (con resultados diversos en cuanto a su eficacia). Su vía de administración (oral o iv), o su carácter cardioselectivo, o la familiaridad con su uso pueden orientar la decisión. - Metoprolol (cardioselectivo a dosis bajas) 25-50 mg x 2 es de los más testados y utilizados con este fin en EEUU. No disponible en el hospital, - Atenolol (cardioselectivo a dosis bajas) 12,5-25 mg x2/d es también muy utilizado en EEUU y está disponible. - Carvedilol : NO Cardioselectivo 3,125 x 2.. Según varios estudios más eficaz que Metoprolol 2007 Haghjoo 2008 (link) . Acikel (link). 2006 Kamei (link). Y menos que Bisoprolol (2011 Marazzi) (link). - Bisoprolol: Cardioselectivo 2,5-5 mg/d , el más utilizado en el hospital. Pocos estudios como profilaxis de FA en CC: 2006 Behmanesh (link), 2009 Sleilaty (link). 2011 Marazzi (link). Drugdex dice que la evidencia favorece su eficacia con una recomendación IIb, y un grado de evidencia B. La indicación como profilaxis de FA postoperatoria no está contemplada por la FDA. - Esmolol: Cardioselectivo, iv: vida media 9 minutos. 500 mcg/kg en bolo + 50 mcg/Kg/min, aumentar cada 5 min hasta Mx 200 mcg/Kg/min. Puede omitirse el bolo. Su ventaja es que al ser iv puede administrarse en situaciones de mala absorción intestinal y comprobar sus efectos en pocos minutos, cesando sus efectos también en pocos minutos. - Landiolol (no disponible). Estudio prometedor: iv: i2 mg / kg / min durante 48 horas. Si la frecuencia cardíaca era < 90 lat / min o menos, se realizó estimulación auricular derecha a 90 / min durante las 48 horas. La mejora de la isquemia, el efecto anti-inflamatorio y la inhibición de la hipertonía simpática por landiolol presumiblemente redujo la incidencia de fibrilación auricular. No se desarrolló hipotensión o bradicardia en ninguno de los pacientes, lo que indica la seguridad de este beta-bloqueante (2011 Sezai) (link) 2.- Sotalol - Sotalol se suele considerar aparte como betabloqueante o antiarrítmico clase III, podría ser más efectivo que otros BB y tanto como la amiodarona en la prevención de la FA PO. - Es Inotrópico negativo y un 20% de los pacientes no lo toleran (hipotensión, BAV, bradicardia, arritmias ventriculares, torsades de point. Eliminación renal: contraindicado con CCr <19, y ajustar dosis en insuficiencia renal. (2011 Kerin). - Dosis 40-80 mg x 1-2/d. En las guías europeas 2006 le daban una recomendación A, igual o incluso mejor que los BB, pero en las del 2010 le dan IIb, igual que las otras guías, que dan recomendación IA a los BB. - En resumen se cita en prácticamente todas las guías, es tan eficaz o más que los BB, pero con más efectos secundarios. - Su uso estaría más indicado en pacientes de alto riesgo de FA con situación hemodinámica estable y buena función ventricular. 3.- Amiodarona - Los pacientes que no reciban Betabloqueantes por riesgo elevado deberían recibir Amiodarona. Parece reducir en un 40-50% la incidencia de FA. - Puede darse conjuntamente con los BB en pacientes de riesgo elevado. También se ha dado junto con BB, Mg y MP auricular. - En general es bien tolerado. Menos de 1% presentan hipotensión con la administración oral, con la iv hasta un 15%. Puede producir bradicardia (menos relevante en pacientes con MP). Los efectos sobre el tiroides son a medio/largo plazo, no en administración aguda (incluso en pacientes con problemas tiroideos previos). La prolongación del QT puede favorecer arritmias ventriculares (raro). - Algo a tener en cuenta es que si se administraría amiodarona en caso de presentar FA rápida, parece razonable darla preventivamente en mejores condiciones que las que supone una FA rápida ya presente. - La dosis óptima no está bien establecida. Hay diferentes protocolos: - En el estudio PAPABEAR 10 mg/Kg/d/6 días de amiodarona oral preoperatoria y luego continuar hasta un total de 13 días.(Mitchell 2005) - 200 x 3, 5 días preoperatorios + 400 x2 durante 4-6 días postoperatorios - 400 mgx4 un día + 600 mg el día de la operación + 400mgx2 durante 4-6 días postoperatorios. - postop: 150 mg iv en 30 minutos + 1 mg/min durante 6h + 0,5 mg/min durante 18 h (en total 1,05 gr en las primeras 24h), y luego 400 mgx2 - El AFIST II (2003 White)(link) utilizó 1050 mg IV en 24 horas, comenzando en la 6ª hora postop, + 400 x 3 oral durante 3 días. Se redujo el riesgo de FA un 42.7% (p=0.037) y el riesgo de FA sintomática un 68.3% (p=0.019). > 80% de los pacientes recibieron además betabloqueantes pre, post o ambos. - 2 Amp (300 mg o 5 mg/Kg) en 250 de Glucosado 5%, a pasar en 2 horas + 600 mg/d oral (3 comp) o iv (4 Amp). - amiodarona IV, 0,73 mg / min, durante 48 horas, seguido por amiodarona por vía oral, 400 mg cada 12 horas, durante los próximos 3 días (2004 Kernstein) (link) - 15 mg/kg en 24 horas seguido por oral 200 mg x 3/d durante 7 días. (2004 Moss) (link) - 1 Amp + 6 Amp en 24h + 200 mgx3/d oral hasta el alta (2005 Samuels) (link) - 300 mg de amiodarona iv en más de 20 minutos el primer día postoperatorio y una dosis oral de 600 mg de amiodarona dos veces al día en los primeros 5 días postoperatorios (2007 Zebis) (link) |
