La agresividad y el bruxismo
En el bruxismo hay un gran contenido de autoagresividad. Olkinvora14 y Frisch15 han postulado que el bruxismo vuelca las tendencias y reacciones agresivas hacia sí mismo, el primero sostiene que el bruxismo nocturno responde a conflictos con el sí-mismo (psicología del self de Kohut) mientras que el diurno tiene que ver con problemas del microclima en el que el paciente está inserto.
Tiene importancia también el estilo de enfrentamiento las dificultades de los aconteceres de la vida (Coping style) los huidores que no se sienten capaces de enfrentar situaciones conflictivas, disipan su tensión por medio de bruxismo.
Mc Lean ha formulado muy bien las bases neuroanatómicas y fisiológicas de la agresividad.
Explica que hay una zona entre IVo ventrículo y los núcleos de la base que llama zona R O reptílica pues reacciona con agresividad a cualquier estímulo pues no hay capacidad discriminativa.
Por encima de ella se encuentra la circunvalación y zona límbica vinculados con la vida afectiva y emocional. Kanamura señala al respecto que en esta zona, específicamente en el núcleo amigdalino existen estructuras activadoras del movimiento de cierre mandibular (fundamento del bruxismo).
Por encima están las estructuras del neocortex que según R.L. Issacson son capaces de controlar las estructuras emocionales pues allí residen los contros lógicos matemáticos (Piaget)16 que pueden manejar las situaciones desbordadas.
La etiología, una reciente ciencia de encrucijada ha arrojado más luz sobre el comportamiento animal y las raíces instintivas de la agresividad y el miedo. (Konrad Lorenz)17
Es muy importante su formulación que un mecanismo instintivo agresivo puede actuar si no es controlado por una estructura superior del neuroeje, dando soporte biológico a la terapia cognitiva conductual.
Probó experimentalmente en gansos que tal como lo mostramos en la figura 6 existen mecanismos desencadenantes de la agresión.
FIGURA 6.
Hay en todo individuo un receptáculo teórico acumulador de energía interna en el que se van sumando impulsos, tensiones y signos generadores de estrés, que van cargando y que está conectado por factores predisponentes genéticos (temperamento agresivo), el pefil psicológico y el control que pueda tener del instinto a través de su educación.
Cuando se supera un nivel determinado de umbral se activa un teclado o estructura rígida de agresión y todos sabemos que determinadas personas tienen su forma estereotipada de agredir.
En el bruxismo también existen un hábito determinado de bruxar como forma de autoagresión, auna praxis motora activada por un circuito impreso.
Esto nos sirve para explicar a algunos pacientes por qué un hecho aparentemente insignificante pueda producir una reacción desmesurada que genera un gran dolor con determinadas características.
Cuando tratamos de aclarar al paciente qué es lo que le está pasando, en la génesis de su bruxismo (terapia cognitiva) hay cosas que le resultan incomprensibles.
Nos argumentan que nada importante les ha sucedido en los últimos días que justifiquen nuestra explicación.
Pero la escuela etológica de K. Lorenz lo explica.
Basta a veces un pensamiento o recuerdo o una asociación mental o un signo simbólico que actúa sobre el mecanismo de parcepción central descrito por Merskey (circuito impreso preprogramado de la vida afectiva que activa la formación reticular).
Si este estímulo sobrepasa el nivel de tolerancia del acumulador de energía interna, surge un nuevo signo activador del teclado rígido de praxis motora (autoagresión) que produce un bruxismo intenso que no guarda relación aparente con la causa inmediata que suscitó.
Este bruxismo gatillado por un pensamiento, a veces inconsciente (efecto Trigger) ya se autoperpetúa por minutos u horas de una manera descontrolada.
El esquema sería:
Pensamiento o recuento --> Percepción central --> Estímulo o potencial de acción --> Teclado de praxis motora --> Bruxismo intenso --> Percepcción central, etcétera.
Como se puede ver en este esquema en la génesis de este tipo particular de bruxismo no participa ningún tipo de relación intercuspídea y no tiene sentido tratarlo con desgaste oclusal.
Se trata de un circuito autoperpetuante a lazo cerrado (como lo denomina J. Piaget.)
La única forma de romper esta estructura es hacerla controlar por una forma superior del neuroeje (K. Lorenz); la actividad de los centros y mecanismos lógicos de la corteza cerebral.
Sólo la percepción consciente y asociativa que se puede lograr a través del conocimiento y toma de conciencia de cómo están actuando sus automatismos de control que habiliten progresivamente al paciente para combatir la tensión inespecifíca (ansiedad psicosocial.
En el proceso reeducativo, actúa como elemento de refuerzo, para las dificultades que experimentan los educandos en el proceso de integración relajación psico-neuromuscular
El proceso de reemplazo del auto-matismo subcortical autoperpetuante a lazo cerrado por una accción a lazo abierto operaría aproximadamente en esta forma:
Pensamiento --> Percepción central --> Control por centro corticales cognitivos lógicos --> Conductas de inhibición de automatismos motores --> Relajación --> Homeostasis.
Va se suyo que la herramienta terapéutica es la palabra, basada en sólidos conocimientos del tema y disponer del tiempo y los plazos necesarios para actuar a través de una eficiente Relación Interpersonal.
Counseling
La otra forma terapéutica que presta una invalorable ayuda a los casos de elevado estrés emocional en el Counseling o asesoramiento psicológico, de amplísima disfusión en Estados Unidos, Escandinavia, Alemania. etcétera.18
El puesto que ocupa en el contexto de los métodos de ayoda psicológica se puede considerar con buenas razones como una lugar intermedio entre la psicoterapia breve y la educación.
Conviene hacer algunas consideraciones sobre su alcance en la relación terapéutica con el paciente, es decir, acotar los límites de nuestra acción.
De ninguna manera pretende entrometerse con conflictos intrapsíquicos, sino reducir el nivel de estrés modificando actitudes del paciente hacia sus conflictos.
Con respecto a la educación, el Counseling es un proceso relativamente discontínuo y breve en su conjunto.
Sin embargo guardan entre sí estrechas relaciones; en Estado Unidos se los emplea intensivamente en la acción comunitaria a través de las Asistentes Sociales, en muchas situaciones conflictivas especialmente desarrollando estrategias para enfrentar conflictos familiares con resonancias de inserción psicosocial.
En el proceso reeducatico, actúa como elemento de refuerzo para las dificultades que experimentan los educandos en el proceso de integración con sus pares.
Recurre a ayudas de incitación a apoyo. Se trata de ayudar al paciente a ayudarse.
Ya hemos mencionado anteriormente que el bruxismo nocturno esta vinculado con mayor frecuencia a conflictos intrapsíquicos tal como surge de la investigación del finlandés Olkinuora, el bruxismo diurno responde más a problemas de situaciones conflictivas.
La problemática personal generadora de estrés emocional se desarrolla en general frente a una situación de desorientación en las actividades, en torno a disyuntivas, nuevos rumbos, alteración de esquemas habituales de funcionamiento en un entorno determinado.
En situaciones de crisis de autoestima o de agotamiento de relaciones afectivas.
Bloqueos de comunicación o estímulo para enfrentar dificultades de nuevo tipo, a las que no se está habituado.
Conflictos en el funcionamiento en un ecosistema, dentro del que hasta ese momento se sentía ubicado y equilibrado, pero una estructura interna genera una situación de desequilibrio.
Los ámbitos donde se producen estos conflictos son fundamentalmente tres, a saber:
El funcionamiento del ecosistema familiar.
Las dificultades o problemas del lugar del trabajo.
Las crisis que se dan habitualmente en momentos clave del decurso de la vida, o por eventos importantes (muertes, divorcios, crisis económicas, etcétera).
Hay elementos que facilitan el Counseling como las condiciones externas en que se desarrolla.18
En primer lugar, el ambiente físico que debe ser acogedor y de ninguna manera sombrío, debe favorecer la comunicación y entender que la situación terapéutica es un grupo de dos personas que ponen en relación sus subjetividades.
Una condición fundamental deriva de esto, la privacidad, no debe haber otra persona delante y si se tiene una asistente o secretaria, con una señal previamente convenida debe retirarse.
Las actividades influyen sobremanera, debe partirse de la aceptación de las creencias y tablas de valores del paciente, sin tratar de influir sobre ellos.
Debe haber de parte del consejero una disposición a comprender que las personas difieren entre sí y tener una disposición a ayudarlo pero no a controlarlo.
Tratar de acercarse por aproximaciones sucesivas a su problemática, la desorientación puede darse 'por una deformación de la realidad que vive el paciente derivada de una insuficiente información pese a que creen que tienen certezas ante determinadas situaciones que les generen inestabilidad emocional.
El Rapport, la sensitiva relación interpersonal que emane del asesor se basa fundamentalmente en la empatía que es tratar de sentirse dentro del otro.
Percibir el mundo del cliente y sentirse dentro de él, entender su marco de referencia, ver con sus ojos y oír con sus oídos.
Escuchar son suma atención qué dice el paciente, cómo y por qué y tratar de entenderlo en sus dificultades estresantes.
No se nos debe escapar que esto significa una reformulación de toda la concepción del tratamiento de un paciente con dolor crónico y/o disfunción de la ATM
Por ello a nuestro enfoque de la estrategia de tratamiento la denominamos Holística es decir como un complejo todo integrado en el que no estan excluídas las maniobras irreversibles como el desgaste, prótesis u ortodoncia que juegan un papel relevante pero siempre condicionadas e integradas a todos los aspectos psicopneurobiológicos del paciente al que pretendemos ayudar.
RESUMEN: Con un concepto holístico, es decir de totalidad integrada, basado en la teoría general de sistemas y aplicando modelos estructurales de realimentación a lazo abierto, tratamos los problemas fundamentales que presentan los cuadros de dolor crónico orofacial y disfunción mandibular producidos por bruxismo. El dolor crónico es un mecanismo de percepción central. Se trata de un fenómeno complejo producido de estados emocionales presentes y experiencias sensoriales pasadas. Es un conjunto integrado como sistema feed-back de aferencias sensoriales periféricas y subcorticales y hechos así como sensibilidades del área afectiva acumulados en la memoria. A pesar de su etiología inicialmente periférica (bruxismo) con el tiempo el mecanismo central se transforma en un automatismo que se perpetúa. El ajuste oclusal y la reconstrucción protética no son suficientes para resolver estos problemas. Los enfoques psicológicos para el control del dolor, especialmente las destrezas cognitivas conductuales así como la provisión de información comprensible para el paciente de los que le está sucediendo han demostrado ser efectivas cuando se las combina con actos de operatoria dental. Así como la explicación de la correlación existente entre las tendencias autoagresivas y los mecanismos productores de bruxismo. El Counseling presta una gran ayuda en el manejo de los conflictos interpersonales e intrafamiliares que son una fuente importante productora de estrés emocional. Esto provee alivio al dolor por deprogramación de circuito central integrado, generador de los impulsos iniciales que llevan al bruxismo psicogénico.
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