Un estudio del uso de ferulas en pacientes con desordenes craniomandibulares
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MANEJO CLINICO DE UNA REHABILITACION OCLUSAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE PANAMA. DR. FERNANDO R. JAEN * DR. ENZO CANO ** *Egresado de la Universidad de Panamá, obtuvo una Residencia en Odontología General de 1981 a 1983 en Louisiana State University School of Dentistry, New Orleans, LA., U.S.A. Es profesor Titular en la Facultad de Odontología de la Universidad de Panamá en Oclusion y Protesis Fija y ejerce la práctica privada en Panamá. **Fue el estudiante de más alto indice académico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Panamá en 1997. Actualmente efectua su internado. RESUMEN La intención de este artículo es la de presentarle al lector en forma secuencial y detallada una manera de solucionar alteraciones del sistema masticatorio. En este caso la paciente presentaba desarreglos de los tres componentes de la oclusión; Enfermedades Articulares, Disfunciones Musculares e Incompetencia en la Relación Interdental. El diagnóstico acertado, el trabajo en equipo y la atención integral de la paciente influyó en su salud dental y general, en su apariencia facial, postural y en su bienestar general. Todos los procedimientos y diagnósticos fueron efectuados por el entonces estudiante, Dr. Enzo Cano, bajo la supervisión y evaluación de los profesores de la Facultad de Odontología de la Universidad de Panamá. Palabras Claves: Ajuste oclusal, Desordenes Craneomandibulares, Enfermedades de la Articulacion Tempporomandibular, Ferulas Oclusales. ABSTRACT The purpose of this article is to present in a sequential and detailed manner a solution to disorders of the masticatory system. In this case the patient had disorders of the three components of the Occlusion: Articular derrangementes, Muscular dysfunctions and misalingnment of the Interdental Relationship. The correct diagnosis, the team approach and the complete treatment of the patient had an influence in her dental and general health, in her postural and facial appearence and in her wellbeing. All the diagnostic and dental procedures were made by the then student, Dr. Enzo Cano, under the supervition and evaluation of the professors of the School of Dentistry of the University of Panama. Key Words: Occlusal Equilibration, Craniomandibular Disorders, Temporomandibular Joint Diseases, Oclussal Splints. INTRODUCCION La Oclusión Dental tiene tres componentes 1; la neuromusculatura, las dos articulaciones temporomandibulares y la relación interdental. El manejo de pacientes con ausencias dentales nos obliga a considerar que cualquiera o todos los componentes se pueden afectar al perderse la relación interdental adquirida. En ocasiones las limitaciones económicas o institucionales no permiten efectuarle a los pacientes todas las posibilidades de restauraciones existentes. Aún así, con un análisis oclusal exhaustivo 2, un diagnostico diferencial correcto y con un plan de tratamiento con el cual se obtengan las metas de rehabilitación de los daños causados por los desórdenes oclusales, podemos tratar exitosamente a muchos pacientes que sufren los estragos bucales, faciales y posturales que pueden causar la pérdida dentaria. RAZON PRINCIPAL DE LA VISITA DE LA PACIENTE: Se trata de una paciente femenina de 43 años de edad que acudió a la Facultad de Odontología de la Universidad de Panama por, y en sus propias palabras: "dolor en área articular izquierda, no puedo abrir la boca y me traquea la mandibula, deseo cambiarme la prótesis vieja y mejorar mi aspecto dental". HISTORIA: 1. Evolución de varias molestias por años, con un aumento en frecuencia, intensidad y duración de dolor en cara. Amanecía con dolor en cabeza, cuello, espalda y cara izquierda. Este dolor disminuía al pasar el día. 2. El dolor en las áreas afectadas era de tipo opresivo y fluctuaba en intensidad según el día. Los medicamentos como el acetominofen o el ibuprofen sólo disminuian el dolor. La paciente notaba cambios en su forma facial e inflamacion de la cara. 3. Refería tener los oidos llenos, dolor al masticar e historia de limitacion de abertura mandibular y en ocasiones demasiada abertura mandibular, bruxismo diurno y nocturno, stress y sonidos articulares por años. 4. La paciente había recibido varios tratamientos dentales durante su vida y la protesis asistencial existente había sido colocada hace como 8 años. 5. No existía historia medica excepto por un diagnóstico de artritis en el hombro izquierdo que se controlaba con analgésicos orales. ANALISIS OCLUSAL Y EXAMEN BUCAL I. Exámen Muscular Dolor a la presión y palpación en músculos temporales izquierdo (izq.) y derecho (der.), masetero izq., trapezius y esternocleidomastoideos izq. y der. II. Rango de Movimiento Abertura interincisal de 45 mm con dolor y dislocación de ambos cóndilos. III. Simetría Facial Aumento de volúmen de área maseterina izq., ausencia de plenitud facial y cara de dolor (fig.1). Discrepancia en la elevacion de los hombros (fig.2) y postura anterior de la cabeza (fig.3). IV. Examen Oclusal Disminución de la dimensión vertical sin la protesis (fig. 4) y con la prótesis (fig. 5), guías caninas desgastadas con contactos prematuros en balance y trabajo. Guía incisiva con contacto prematuro. V. Examen Articular. La paciente presentaba crepitaciones bilaterales en ambas articulaciones en abertura media y "pop" en abertura máxima. VI. Examen Radiográfico. Deformación de superficies óseas glenoideas y condilares con formación de osteofítos en el cóndilo derecho. VII. Examen Bucal. A. Examen Bucal Clínico: La paciente presentaba una prótesis asistencial superior en mal estado. En tejidos duros presentaba lesiones cariosas, restauraciones por cambiar, abfracciones cervicales, fácetas de desgaste en incisivos y caninos y canino sup. izq. con lesion pulpar. En tejidos blandos presentaba encias inflamadas que sangraban al sondaje, reseciones gingivales y bolsas periodentales B. Examen Bucal Radiográfico: La paciente presentaba caries y calculo interproximal, imagen radiopaca mesial a la raíz mesial de tercer molar inferior (inf.) der. Rarefacción periapical del canino superior(sup.) izq. y ligera perdida osea horizontal en molares sup. e inf. DIAGNOSTICOS I. Muscular. A.Mialgia y miositis de ambos músculos temporales, esternocleidomastoideos y trapezius y del masetero izq. B. Hipermovilidad articular (dislocación condilar crónica). II. Articular. Osteoartritis de ambas ATM. III. Oclusal. Ausencia de guías de oclusion, sin contactos interdentales estables y disminución de la dimensión vertical de oclusión. IV. Bucal. Paciente parcialmente edéntulo con periodontitis del adulto localizada, abfracciones, caries, pulpitis crónica total del canino sup. izq. Descartar osteitis condensante o resto radicular mesial de tercer molar inf. der. PLAN DE TRATAMIENTO Y METAS Resolucion de: I. Condicion periodental y pulpar II. Condicion muscular y alivio de condicion articular III. Lesiones cariosas IV. Problemas oclusales y protesicos TRATAMIENTO I. Periodontal: Raspado y alisado radicular por cuadrantes, instrucciones de higiene oral y profilaxis. II. Endodóntico: Pulpectomia de canino sup. izq. III. Muscular y articular: Colocación de un aparato ortopédico mandibular en posición transitoria de tratamiento articular ó pseudo relacion centrica3 (Fig.6), compresas de agua caliente y ejercicios restrictivos de la hipermovilidad. El aparato ortopédico fue confeccionado con guias caninas izq y der., con contactos suaves en máxima intercuspidación y guia incisal. La dimensión vertical fue aumentada arbitrariamente y siguiendo necesidades protésicas y esteticas a 1 mm. en molares y 3mm. en anteriores. Los ajustes fueron realizados cada dos semanas manteniendo una articulación balanceada con puntos de contacto de las cuspides vestibulares de los dientes superiores sobre el aparato, con un diametro de aproximadamente 1mm. marcado con cinta articular (Accufilm II de Parkell). Se realizarón, entre diez y doce ajustes mientras se continuaban con los demas tratamientos bucales. La evolución de la paciente durante este período de tiempo fue satisfactoria, se le eliminaron los síntomas que presentaba en el examen inicial; cefaleas, mialgias y artralgias y la postura tuvo un cambio significativo. IV. Dental Restauraciones de amalgama y de resina en lesiones cariosas. V. Protésico y Oclusal: A. Corona completa metal-porcelana en el segundo premolar sup. izq.. B. Las guias caninas se restauraron con resinas compuestas híbridas fotocurables. La paciente fue advertida del desgaste eventual o posible fractura de este material y de la necesidad de controles periódicos para su restauración4. C. Los registros de mordida para la confección de las protesis parciales removibles (PPR) fueron tomadas en la relación mandibular y dimensión vertical asintomatica existentes en el aparato usado por más de dos meses. En ausencia del disco articular, la manipulación se hace para obtener una posicion mandibular de referencia inicial de trabajo, tomando en consideración que los músculos están confortables5. Los materiales usados para la toma de los registros fueron; placas base de acrílico autocurable con rodetes de cera rosada reforzada con pasta zinquenolica . El caso tuvo que ser articulado en un articulador de bisagra, pero lo recomendable en estos casos es el uso de un articulador semiajustable. Ante esta séria limitación se tuvo mucho cuidado en mantener las guías caninas e incisiva y una interdigitación equilibrada. Actualmente la Facultad cuenta con varios articuladores semiajustables y mandatorio el uso de un semiajustable en estos casos. El diseño de la PPR inferior fue: 1. Apoyos; en segunda molar izq., primer premolar inf. izq., canino der., cubiertas oclusales (overlays)6 en la tercera molar der. 2. Retenedores directos; Acker C en segunda molar izq., DPI en primer premolar izq., Barra T en canino der. y Anillo en tercer molar der. 3. Conector mayor; tipo barra lingual con barra secundaria de Kennedy. Bases y dientes de acrílico. El diseño de PPR superior fue: 1. Apoyos en primera y segunda molar der., segunda molar izq.y en caninos izq. y der. 2. Retenedores directos; Doble Acker en primera y segunda molar der., Acker C en primera molar izq. 3. Conector mayor tipo herradura. Base de acrílico y dientes tubulares. Los resultados finales funcionales (Fig.7) y esteticos(Fig.8) fueron aceptables. Los resultados posturales(Fig.9) y de tonicidad muscular (Fig.10) fueron evidentes7. La paciente fue instruida sobre el cuidado e higiene de las PPR y su boca. Se efectuaron controles a las 24 y 72 horas, a la semana y al mes. La paciente fue advertida sobre la necesidad de controles y ajustes periódicos para mantener la estabilidad oclusal y la funcionalidad de las protesis durante toda su vida y de regresar a la Facultad para cualquier consulta. Además se le recordó sobre la naturaleza cíclica de su condición articular; incurable pero si bien tratable8 y que existia la posibilidad de mas tratamiento paliativo durante su vida natural. La paciente se ha mantenido satisfecha y confortable hasta la presentación de este caso. CONCLUSION Los desordenes craniomandibulares se pueden manifestar de muchas formas y su tratamiento variara segun las condiciones. En esta presentación de caso revisamos su manejo universitario y la necesidad de considerar la salud muscular, articular y postural de los pacientes con necesidades prostésicas y como encaminar el tratamiento hacia una rehabilitación de los tres componentes de la oclusión. AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a todos y cada uno de los Profesores de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Panamá que pacientemente y dedicadamente intervinieron en una u otra forma en el tratamiento integral de la paciente. De igual forma al Sr. Tomás Salazar por su parte en el trabajo fotográfico y muy especialmente a la paciente por habernos permitido utilizar su caso y las fotografías de su boca y cara en esta presentación BIBLIOGRAFIA 1. Jaén FR: Evaluacion de las Posiciones Mandibulo-Dentales de Referencia. Rev. Odontol.,1986; 10(1): 4-10. 2. Jaén FR: Un Analisis Oclusal de Filtro en 10 Minutos. Rev. Odontol., 1991; 16(1): 15-20. 3. Dawson PA: A Classification System for Occlusions that Relates Maximal Intercuspation to the Position and Condition of the Temporomandibular Joints. J. Prosth. Dent., 1996; 75(1): 60-66. 4.Fitzgerald LJ: Restoring Anterior Guidance by Use of Composite Resin. J Craniomand Pract., 1996; 14(3): 182-185. 5. Dawson PA: New Definition for Relating Occlusion to Varying Conditions of The Temporomandibular Joint. J. Prosth. Dent, 1995; 74(1): 619-627. 6. Finlayson A, Jaén FR: El Uso de Cubiertas Oclusales (Overlays) en la Resturacion Oclusal, Luego de un Tratamiento Temporo-Mandibular. Rev Odontol., 1993; 18(2): 35-43. 7. Zonnenberg AJJ y col.: Body Posture Photographs as a Diagnostic Aid for Musculoskeletal Disorders Related to Temporomandibular Disorders(TMD). J Craniomand Pract., 1996; 14(3): 225-232. 8. De Leeuw R, Stegenga B: Clinical Signs of TMJ Osteoarthrosis and Internal Derangement 30 Years After Nonsurgial Treatment. J. Orofac. Pain, 1994; 8(1): 233-241. HOME > EDICIONES > VOLUMEN 35 Nº 2 / 1997 > PERFORACIÒN DEL DISCO DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR PRESENTACIÓN DE UN CASO DISC PERFORATION OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT (ATM)
RESUMEN: Se presenta una breve revisión bibliográfica acerca de las posibles causas desencadenantes y/o predisponentes que conducen a una perforación del menisco de la Articulación temporo-mandibular (ATM), tomándose como apoyo la presentación de un caso, del sexo femenino, de 21 años de edad, que asistió a consulta por primera vez hace 7 años aproximadamente, por presentar dolor y ruidos articulares constantes. Fue atendida por diversos especialistas dentro del período expuesto anteriormente hasta el año 1994, en el cual se le diagnosticó de forma definitiva: la perforación del menisco articular de la ATM del lado izquierdo, en su banda posterior; tratándose quirúrgicamente. ABSTRACT: It is a brief bibliographic revision that can unchain and predispose a disc perforation in the TMJ. We take a support the presentation of a case, which is a female person of 21 years old and she assisted pain and noise in regularly form. She was attended by many especialist by the time expose previously until 1994, in this period she was diagnosed in definitively form. This disgnosis was the perforation of the left articular meniscus of the temporomandibular joint, just in its posterior band, that was treated surgically. INTRODUCCION: La Articulación temporo-mandibular (ATM) es reconocida mundialmente como una articulación diartrósica sinovial, es decir, una articulación gínglimo sinérgica. Es una de las articulaciones más especializadas del organismo, con un menisco o disco interpuesto entre el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea del hueso temporal. Son sinérgicas porque no pueden funcionar una sin la otra. Se sabe que el Sistema Estomatognático presenta un grado de complejidad para su estudio y evaluación debido a sus múltiples estructuras que la integran, entre ellas: ATM; musculatura craneal, facial y del cuello, oclusión dentaria, etc. Por lo tanto alguna alteración de dichos elementos podría conducir a trastornos de la ATM o cualquiera del resto de los componentes del sistema, presentándose en ellos diversos signos y síntomas comunes en enfermedades afines que nos dificultan y entorpecen su diagnostico certero. Específicamente hablando acerca de la perforación del disco articular lo que se conoce es vago, pocos estudios e investigaciones se han realizado acerca de este tema. El objetivo de este trabajo es conocer las causas que pueden generar a una perforación meniscal, para de alguna manera prevenir la aparición de dicha patología. El motivo que nos impulsó a la realización de este trabajo fue el de crear conciencia dentro del gremio odontológico a la realización de la evaluación meticulosa de todas aquellas estructuras que involucran al Sistema Estomatognático y estudiar todos aquellos signos y síntomas que pueda presentar el paciente, para que el diagnóstico y tratamiento sean lo más certero posible. Se sabe que la perforación del disco articular puede ser producto de procesos degenerativos o traumáticos, cuando es acompañado por ejemplo del desplazamiento anterior del menisco. Según el Dr. Peter Dawson, entre las causas posibles de desplazamiento anterior del disco se expone que más que una brusca lesión accidental que elongue o rasgue las uniones del mismo, parece que el proceso es más bien más lento, por lo tanto, el desplazamiento completo del disco suele ser el resultado de los estadios progresivos del trastorno. Igualmente el Dr. Kurt Shellhas postula que los desarreglos internos de la ATM son frecuentemente desordenes o enfermedades progresivas originadas por lo general como consecuencia de traumatismos, y responsable a menudo por signos y síntomas continuos que han sido origen de controversias y especulaciones. Además, evidencias clínicas comprueban la existencia progresiva de estados degenerativos afectando a la ATM, los cuales frecuentemente resultan secundarios a cambios en la oclusión, deformaciones adquiridas en el esqueleto facial o ambos. Por otro lado, la inflamación articular, como tal, puede ser posible que ocurra con lesiones o enfermedades sistémicas, pudiendo resultar en degeneraciones osteocartilaginosas sin desplazamiento pre-existente del menisco. Según el Dr. CHOLITGUL W, Petersson, 19904 los hallazgos clínicos y radiográficos en pacientes con el disco articular perforado se han encontrado en las investigaciones realizadas en los últimos 5 años, que las más frecuentes entre los signos y síntomas son dolor en la región de la ATM, clicking, crepitación, desviación de la mandíbula del lado afectado y los músculos del lado afectado más sensibles a la palpación que los del lado contrario. En los exámenes complementarios en estos pacientes se ha observado por lo general, perforación del disco en su banda posterior. Con respecto a los exámenes complementarios que pueden emplearse para el diagnóstico de las patologías que afectan a la ATM se encuentran entre otras la laminografía, artrografía, tomografía computarizada y recientemente la imagen de la Resonancia Magnética (IRM). El Dr. Richard W. Katzberg, M.D,19915 en su articulo: Imagen de la ATM; realiza una comparación entre los exámenes complementarios mencionados anteriormente, concluyendo que tanto la IRM como la Artrografía constituyen un gran valor en la evaluación de los desarreglos internos de la ATM. La artrografía posee la ventaja de observar movimiento dinámico de los mecanismos articulares y una fácil detección de la perforación del disco. Sin embargo su desventaja incluye la dificultad del técnica y su pobre visualización del disco en el plano latero-medial. La IRM de la ATM provee un excelente detalle del tejido y se demuestra más claramente el desplazamiento medial y lateral del disco, sin embargo posee la desventaja de no detectar perforación del disco o ligamentos. Comparaciòn de las modalidades de la imàgen de la ATM en los desarreglos internos Modalidad DISCO HUESO Posición Configuración Perforación Configuración Erosión Enfermedad Laminografía - - - + ++ - Artrografía ++ ++ +++ - - - Tomo.compu + + - +++ +++ - IRM +++ +++ - +++ + +++ Dr. Richard Katzberg, Imagen de la ATM. Leyenda: -: inadecuado; +:adecuado; ++:bueno; +++: mejor Según el Dr. Peter Dawson, antes de tratar un trastorno interno de la ATM debe diagnosticarse lo siguiente: Estado de la lesión, causas de la lesión, estado del disco y sus uniones, estado de las estructuras óseas, niveles de molestias y disfunción probabilidad de sus posteriores patologías y sus consecuencias, posibilidad de corrección del problema mediante cambios adaptativos. Se ha visto que en numerosos pacientes no se presentan sintomatología alguna y sus discos se encuentran totalmente desplazados, al contrario de otros pacientes que teniendo comparativamente patologías menores su sintomatología dolorosa es más marcada. Por último para que el tratamiento se relacione específicamente con el problema de la articulación debe definirse claramente el problema. A veces, el problema especifico es obvio pero la causa no está clara y el tratamiento adecuado requiere el conocimiento tanto del efecto como la causa. Al igual que la gran gama de clasificaciones que existen para las alteraciones de la ATM, y que constantemente se continúan discutiendo, existe actualmente también diversos tratamientos posibles y adecuados para una patología especifica, en cuanto esta se ubique y diagnostique correctamente. Sin embargo por muy variado o diferente que el tratamiento parezca, la meta siempre es la misma: "Conseguir el mejor equilibrio posible entre las articulaciones, y demás componentes, para que de esa manera no se desencadene ninguna de las patologías posibles de la ATM. PRESENTACIÓN DE UN CASO: A continuación se presenta un caso clínico donde se apreciará una variedad de signos y síntomas clínicos y radiográficos que conducirán a la exposición de las causas probables de la perforación del menisco de la ATM en dicha paciente. CASO CLÍNICO: Datos personales: sexo femenino, de 21 años de edad, Nacida el 07/66/1973 Ocupación: estudiante. Antecedentes Familiares: Padre y madre vivos, aparentemente sanos. Hermanos vivos y aparentemente sanos y sin ninguna patología articular. Abuela paterna: 72 años, con problemas de artritis diagnosticada hace mas de 15 años. Abuela materna: 79 años, padece de osteoporosis diagnosticada hace mas de 10 años. Antecedentes Personales: Actualmente la paciente no presenta alguna alteración de tipo sistémico. No existe ningún antecedente de traumatismo, específicamente a nivel del mentón y cuerpo de la mandíbula. Datos odontológicos: Motivo de consulta y tratamientos realizados: Durante el proceso de erupción de los dientes permanentes se observó y diagnosticó por parte del Odontólogo general, la erupción de los caninos; por lo que se indicó como tratamiento el uso de aparatología removible con previa exodoncia de los 4 primeros premolares. Desde el punto de vista ortodóncico la paciente fue considerada dentro de la clasificación de las maloclusiones de Angle como clase II división 1. Como hábito importante presentaba respiración bucal y bruxismo tanto excéntrico como céntrico, observándose clínicamente facetas de desgaste a nivel de caninos y dientes posteriores. El tratamiento se realizó dentro de un periodo de 2 años. Posteriormente a dicho tratamiento, la paciente refirió el inicio de una sintomatología a nivel de los músculos de la cara, cuello y espalda, acompañados de un ruido a nivel de la articulación en las excursiones mandibulares de apertura y cierre. Esto conduce a realizar una interconsulta con otro especialista dentro del campo de la oclusión y disfunción mandibular, quien para ese momento indicó la confección y uso de una férula nocturna para controlar el habito parafuncional. El uso de este tratamiento fue de aproximadamente 3 años, combinado con los ajustes requeridos. Sin embargo aumentó la sintomatología, por lo cual es atendida por un especialista en Ortopedia Funcional de los maxilares, donde se le indicó una diversidad de aparatología, teniendo como objetivo la reubicación de la mandíbula que evitara el contacto continuo del cóndilo con la zona bilaminar del disco articular, debido a la rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula; dato característico de pacientes con maloclusión Clase II. A pesar de todo esto, continúan la persistencia de los síntomas por lo cual se consulta con especialista en Disfunción mandibular. La severidad del dolor referido iba en aumento, acompañado esto de constante disminución de la apertura bucal, confeccionándose diferentes tipos de férulas oclusales. En dicho lapso de tiempo fue remitida al servicio de Fisioterapia del Hospital Clínico Universitario, con la finalidad de conseguir una mejoría a nivel muscular que ayudara a la vez, a la solución del desarreglo que existía en la ATM, ya que se presentaba constante trabamiento meniscal, que requería una manipulación para recapturar el menisco. A lo largo de este tratamiento, la oclusión fue variando, viéndose el espacialita en la necesidad de remitir a la paciente al Ortodoncista; el cual indicó como tratamiento, la aparatología fija, ya que la paciente presentaba una mordida abierta posterior bilateral, tratamiento que duró 9 meses. Dentro de los exámenes complementarios se le indicaron diferentes estudios radiográficos. Los aspectos a evaluar en dichos estudios comprendían de acuerdo a su complejidad en lo siguiente: Morfología de la ATM, Función (posiciones condilares en diferentes posiciones mandibulares). Se le realizó un estudio topográfico axial de la ATM, evaluándose tanto las estructuras anatómicas como la posición del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea en diversas posiciones. Observándose normalidad de las estructuras anatómicas y desplazamiento exagerado del cóndilo en movimiento de máxima apertura. En posición habitual se observaba una retrusión o distalización del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, lo cual coincide con la sintomatología observada. Dos (2) años después se observó ligero achatamiento en la cabeza condilar, con la presencia de una difusa lámina cortical. Por ultimo se recurre a la IRM, debido a la grave sintomatología que presentaba la paciente para esos momentos. Observándose y diagnosticándose perforación del menisco en su banda posterior. Después de haber correlacionado la sintomatología, signos y exámenes complementarios, se pudo emitir un diagnóstico definitivo de perforación del menisco en su banda posterior lo que condujo a indicar la intervención quirúrgica. Tratamiento, por medio de la técnica de la Osteotomía Intraoral Vertical de la rama (IVRO). Actualmente la paciente se encuentra en rehabilitación post-operatoria, observándose notable mejoría. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Aún cuando los estudios sobre desarreglos internos de la ATM son muy pocos, esto no le resta importancia a todas aquellas patologías que pueden presentarse en el sistema estomatognático, que todo odontólogo debe conocer, para que de esa manera se prevean dichas enfermedades y su evolución. Es importante ante la presencia de cualquier alteración de la ATM, el conocer clara y específicamente cuál o cuáles son las causas concretas que desencadenan la aparición de ellas. No es posible realizar un tratamiento adecuado e idóneo sin el conocimiento tanto del efecto como de la causa. En este caso se pudo apreciar como la perforación del disco articular de la ATM izquierda de la paciente, fue consecuencia del producto de múltiples causas. Una de las causas que se encontró fue el bruxismo, hábito parafuncional que acelera las lesiones sobre el disco, específicamente en la banda posterior, adelgazándola progresivamente. Dicha causa está directamente relacionada con el tiempo y la intensidad de la hiperfunción muscular, la cual por medio del músculo pterigoideo externo superior, tracciona el disco hacia adelante de su relación adecuada de alineación con el cóndilo. Por otro lado el diagnóstico encontrado en la paciente, como lo fue la maloclusión de Angle clase II división 1, donde la posición de la mandíbula con respecto al plano antero-posterior era retruìda, condujo a que el cóndilo se distalizará y contribuyó al aplanamiento de la banda posterior del disco y, además a una incoordinación muscular que originó su desplazamiento anterior. A medida que se produce un aplanamiento de la banda posterior del disco como consecuencia de una carga excesiva sobre una parte del mismo que no está diseñada para soportar cargas, pueden producirse dos tipos en reacciones en respuesta: 1), los tejidos pueden continuar rompiéndose o; 2).- que ese aumento de presión active una respuesta de adaptación de los componentes celulares, alterando los tejidos retrodiscales haciéndolos mas resistentes a las fuerzas que soportan. Por lo expuesto anteriormente se pudo concluir que en este caso, no se produjo un proceso adapatativo en combinación con la distalización del cóndilo e incoordinación muscular, sino por el contrario se produjo una lesión progresiva de los componentes articulares que se tradujo en la perforación de la banda posterior del menisco de la ATM de la paciente. Para finalizar se concluye que es de suma importancia que para la prevención de este tipo de lesión articular, es estrictamente necesario conocer y evaluar la sintomatología y signos o hallazgos clínicos que el paciente padezca, para realizar una canalización correcta del problema, que al conocer su etiología nos guíe a una buena relación Causa - Efecto y por ende a una buena relación Diagnóstico - Tratamiento. AGRADECIMIENTOS Al Dr. César Mendoza por brindarnos parte de su tiempo y enseñarnos que el éxito y la superación no se buscan sino que están dentro de uno mismo. Al Dr. César Guerrero, por conducirnos, al lado de su sombra de sabiduría, lucha y superación, para el logro de nuestras metas y objetivos en busca de la excelencia y éxito profesional. Un sincero y afectuoso agradecimiento a la Dra. Mary Carmen Gonzáles por ser nuestro estímulo y constante apoyo a lo largo de este trabajo, y enseñarnos que con dedicación, constancia y empeño todo es posible. También nuestro agradecimiento al Dr. Roberto Fermín por permitirnos explorar un poco en el campo de la Radiología y descubrir conocimientos que hasta ahora eran superficiales para nosotras. REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICA
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