Un estudio del uso de ferulas en pacientes con desordenes craniomandibulares
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CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS  FÉRULAS OCLUSALES (PLACAS DE MORDIDA) Y SU RESPUESTA REFLEXIMÉTRICA Pasantes de servicio social: Candy García Juarez y Edith Jiménez Olvera Profesores; CD. Aida Hernandez Castañeda, CD Wilfrido Sánchez Navarro y CD. Victor Hesiquio Vázquez Obregón. FÉRULAS OCLUSALES (PLACAS DE MORDIDA) Son dispositivos intraorales, utilizados comúnmente durante los períodos de inactivación funcional de la mandíbula. La mayoría de las veces son adaptados a la arcada superior, proporcionando un contacto céntrico para los dientes mandibulares. Su diseño difiere de una escuela de oclusión a otra, de odontólogo a odontólogo, al igual que entre diferentes autores. Pueden ser confeccionadas desde un material resilente hasta metálico, con una superficie lisa hasta teniendo indentaciones, con contactos para todos los dientes antagónicos hasta apoyos céntricos para los dientes posteriores o anteriores. RAZONES PARA EL USO DE FERULAS OCLUSALES RAZONES PARA EL USO DE LAS FÉRULAS: La principal razón para su uso, independientemente del diseño del dispositivo, es el de mantener los dientes antagónicos de cada arco, separados. Por medio de las férulas se logra la supresión de uno de los integrantes del círculo vicioso de la disfunción de ATM y músculos. Cuando introducimos un objeto extraño en la boca de un paciente, como es el caso de una férula oclusal, sería imposible evitar cualquier influencia en el sistema masticatorio. PLACA DE MORDIDA ESTABILIZADORA (MODELO DE MICHIGAN) Placa de mordida diseñada en el departamento de oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan. El empleo de este modelo de placa se debe a la experiencia del Dr. José Dos Santos Jr. quien lo usó en los pacientes ambulatorios de la citada facultad, observando resultados positivos. Este tipo de placa es confeccionada en acrílico transparente de auto o termo polimerización, ajustada a los dientes del arco superior, con retenciones en las áreas vestibulares y con una pequeña extensión lingual. Su forma de herradura deberá proporcionar una superficie lisa para el contacto con las cúspides de soporte de los dientes del arco inferior. Presenta dos guías de desoclusión anterior, preferentemente a nivel de los caninos mandibulares. INDICACIONES a) bruxismo, b) disfunciones de la ATM y músculos masticatorios, c) subluxaciones mandibulares, d) en los chasquidos y crepitaciones de ATM, e) en las artritis crónicas y agudas de la articulación temporomandibular, f) ) en las limitaciones de movimientos mandibulares, g) en ¨mordidas fantasmas¨, etc.... Naturalmente, no podemos olvidar que la respuesta del paciente, a este tipo de terapia, es un parámetro importante y nos dará informaciones en cuanto al tiempo y período de uso de este dispositivo. Uno de los usos más comunes de la placa de mordida en relación con una odontología rehabilitadora es la necesidad de obtener una relación maxilomandibular adecuada en la centralización de la mandíbula, con el objetivo de poder registrarla en el articulador. Sin embargo, tal placa no se constituye primariamente, en un reposicionador mandibular, su uso promueve una relajación muscular progresiva que va a producir mejoras en la función masticatoria, eliminando ciertos movimientos irregulares de la mandíbula. En tales condiciones la programación de un tratamiento rehabilitador oclusal va a tener muchas posibilidades de éxito, tomando en consideración, principalmente, la mejoría de las relaciones interoclusales en cuanto a dimensión vertical de oclusión, reposo y en los movimientos funcionales excéntricos. CARACTERISTICAS FISICAS Y BIOMECANICAS DE LA PLACA DE MORDIDA ESTABILIZADORA La placa de mordida modelo de Michigan como cualquier otro tipo de dispositivo intraoral de mordida, representa un aparato mecánico con influencias en el sistema masticatorio a diversos niveles. Los efectos de tales influencias pueden constituirse en: fisiológicos, anatómicos, psicológicos y físicos. Sin embargo, para el fin que se destina, esta placa durante un uso que se torne prolongado no debería provocar inestabilidad en la oclusión del paciente. De acuerdo con una secuencia de prioridades, los requerimientos físicos de esta placa pueden ser enumerados de la siguiente forma: 1. Recubrimiento de todos los dientes del arco que este colocada. 2. De un modo general deberá proporcionar un espacio interoclusal (dimensión vertical) mínimo, sin embargo, este parámetro puede variar algunas veces de acuerdo con las necesidades de un caso clínico. 3. La superficie de contacto oclusal de encuentro con las cúspides de soporte de los dientes antagónicos deberá de ser lisa y pulida. 4. El contacto céntrico de las puntas de las cúspides deberá presentar una adecuada libertad en céntrica. 5. Deberá existir una guía canina anterior de desoclusión para los movimientos de lateralidad y protrusiva. 6. A toda costa evitamos una guía incisal, a no ser que dependiendo del tipo de engranaje interoclusal tal guía no pueda ser evitada. 7. La superficie fuera de contactos oclusales deberán ser lisas y pulidas, sin ángulos o aristas. 8. No deberá presentar un exceso de contorno, al punto de tornarse desconfortable. 9. Ser confeccionada de un material resistente, con buena resilencia para absorber los impactos dentales. 10. Ser confeccionada de un material de bajo costo y fácil de desgastar, ajustar y reparar, tanto en la clínica como en el laboratorio. 11. Deberá ser estéticamente aceptable. EXTENSIONES DE COBERTURA DE LA PLACA DIMENSIÓN VERTICAL DE CONTACTO No existen evidencias experimentales de cuan precisa sería la necesidad de la determinación de esta dimensión. (debe de ser lo mínimo posible) Cuando proporcionamos una dimensión de desoclusión dentaria con la placa de mordida, debemos recordar que esta dimensión vertical, nunca deberá coincidir con un chasquido, crepitación o cualquier otra alteración de movimientos de la ATM.. LIBERTAD EN CÉNTRICA Esta libertad en céntrica en la relación de contacto con las cúspides de soporte representa un área de bienestar para la mandíbula, cuando el paciente cierre la boca y los dientes del maxilar inferior encuentran la placa. GUÍA ANTERIOR Las guías anteriores, generalmente se colocan a nivel de los caninos inferiores, estas son confeccionadas para desocluir los dientes que están en contacto con la placa en movimientos excéntricos. La principal razón de esta acción es eliminar, al máximo, cualquier estimulación neuromuscular del sistema masticatorio, cuando la mandíbula estuviera fuera de una posición céntrica. La presencia de contactos excéntricos, en el lado de balance, puede producir una asincronía muscular, agravando los estados de bruxismo a una disfunción del sistema masticatorio. Un aspecto importante en el uso de esta guía de caninos es evitar el contacto con los incisivos, pues la respuesta muscular a una guía incisal en una placa de mordida, tiene como reaultado el aumento de la acción de ¨trillado¨ de los deintes. Podemos utilizar un guía incisal en casos donde la guía canina resulta muy voluminosa para producir desoclusión principalmente en los movimientos protrusivos. Esta condición se presenta en casos de una curva de Spee, exagerada y sobremordidas profundas. Cuando programamos el articulador para el encerado de una placa de mordida, debemos de tomar en consideración que existe un compromiso entre la dimensión vertical y la guía canina. Cuando mayor es la dimensión vertical menor será el ángulo y volumen de la misma y viceversa. Este juego de influencias es muy importante, por ejemplo, en casos de bruxismo agresivo donde es más ventajoso aumentar la dimensión vertical, dentro de ciertos límites para evitarnos una guía canina muy voluminosa. BORDES DE LA PLACA. Además del aspecto de bienestar para el paciente, para que éste se sienta animado a continuar con el uso de la placa, el acabado de la superficie externa del acrílico podría se tomado hasta como un factor cosmético. La remoción de todo exceso de material de la estructura de la placa podría tornarla tolerable para un uso más continuo y que no interfiera con el sueño del individuo. Un dispositivo gortesco, áspero y lleno de ángulos, se torna muy perturbador y hasta en un agente constante del hábito parafuncional. El redondeado de ángulos, la remoción de todo exceso que venga a invadir el espacio de la lengua; un acabado de bordes biselados ; tornan el dispositivo más anatómico , y perfectamente aceptable para la mayoría de los pacientes. El acrílico permite también un alto grado de pulimento que a la par de una adaptación de los tejidos blandos de la boca, facilita la higiene de la férula por parte del paciente. MATERIAL UTILIZADO El material más práctico es al acrílico, especialmente el termopolimerizado porque permite un mejor pulido. Por medio del electromiograma y del reaflexigrama podemos registrar, graficar y analizar el reflejo inhibitorio del músculo masetero. REGISTRO DEL Electromiograma (EMG). Se le colocan al paciente con cinta adhesiva dos electrodos de superficie con pasta electroconductora en la piel de la zona correspondiente a los músculos maseteros de ambos lados, un electrodo de tierra se le coloca en el lóbulo de cada oreja. Los tres electrodos de cada lado se conectan al equipo electrónico que se emplea para hacer la EMG y Reflexigrama, y que consiste de un 'Reflexímetro Computarizado para Consultorio Odontológico prototipo sujeto a patente 'UNAM-CONACYT', cuya salida es conectada a una computadora tipo '386' marca 'Acer Power' modelo 'SX'. La amplificación electrónica es del orden de mil veces con una banda pasante desde 10 hasta 500 Hertz. Cada diez segundos se registran 300 ms. REGISTRO DEL Reflexigrama (FXG). Con las mismas conexiones y el mismo instrumento usados para el EMG, pero empleando un programa distinto y el percutor automático del 'Reflexímetro' se registra el reflejo inhibitorio mentoniano. Se coloca el martillo a la altura del mentón del paciente sincronizado por el equipo electrónico para que al estabilizar la actividad motora del paciente se aplique automáticamente un golpe y se haga el registro del EMG 10 mili-segundos antes y 24 mili-segundos después del golpe. Este segmento de EMG es rectificado y acumulado con otras 20 repeticiones del estimulo, para generar el RFXG bilateral del paciente, mismo que finalmente es filtrado y graficado en papel, en forma automática por el conjunto reflexímetro/computadora. CASO CLINICO DATOS GENERALES: Paciente del sexo femenino 28 años de edad Estado general de salud sin datos patológicos MOTIVO DE LA CONSULTA: Acude a servicio porque su dentista le solicito radiografías de la ATM para operarla: ANTECEDENTES: Refiere que hace 15 años recibió un golpe en el mentón que le impidió durante un tiempo abrir la boca DATOS CLINICOS: Presenta dolor en ambas ATMs. Chasquido bilateral. Desviación mandibular hacia el lado derecho al movimiento de apertura bucal. Apertura bucal limitada. Le han dicho que en la noche "rechina" los dientes Presenta facetas de desgaste en la mayoría de los dientes Después de elaborar el registro clínico, se realizan los siguientes procedimientos: a) Se le toman impresiones para modelos de estudio. b) Se realiza el primer registro electromiográfico. En este podemos observar que la primera onda de izquierda a derecha de la ilustración, que corresponde a la inhibición es corta en los registros de ambos lados del paciente, además la potenciación (segunda onda) del registro del lado derecho del paciente esta muy aumentada. mientras que la del lado izquierdo es normal.  c) Se confecciona la férula. d) Se coloca la férula en boca y se toma el segundo registro electromiográfico sin activar la férula. En este se observa que la inhibicion aumenta aunque ligeramente pero del lado izquierdo tambien aumenta la potenciación. e) Se toma el tercer registro electromiográfico con la férula terminada. Podemos observar que se producen disturbios, probablemente por detectar la presencia de "cuerpo extraño".  f) Una semana después del uso de la férula se hace el cuarto registro electromiográfico.Donde podemos observar que el reflejo se recupera, ademas que desaparece la sintomatología que presentaba la paciente  g) Dos semanas después del uso de la férula se hace el quinto registro electromiográfico. Vemos la franca mejoría al aumentar la inhibición y reducir la potenciación.  Subluxación/luxación temporo-mandibular J. Mª. BENEGAS CAPOTE*, F. J. LILLO BRAVO*, M. R. PEINADO CLEMENS**, J. L. FORTES ÁLVAREZ*** * Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Universitario "La Paz", Badajoz. ** Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario "Infanta Cristina". Badajoz. *** Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Santa Cruz de Mudela. Ciudad Real. 970 Recuerdo anatómico La articulación temporo-mandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido anteroposterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución. La evolución de la ATM en mamíferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos, la dentición primaria y secundaria y una oclusión de precisión. Las variaciones morfológicas de la ATM están condicionadas por el régimen alimentario de las diferentes especies animales. En el hombre la alimentación es mixta (hervívora, carnívora), e incisivos caninos y molares se distribuyen equitativamente. La ATM humana es la única articulación móvil que tiene un papel significativo en el crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de un centro de crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular. Las superficies articulares que componen la ATM son: • El cóndilo mandibular, eminencia de forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama ascendente por el llamado cuello del cóndilo. • El cóndilo del temporal es un relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea. Es convexo de delante a atrás. La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido anteroposterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo interno. Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un tejido fibroso con escasas células cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales. • El menisco articular es una lámina de tejido cartilaginoso en forma elíptica y contorneado en "S" itálica. El menisco y el cóndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso temporal. Al ser convexas las superficies de ambos cóndilos, conlleva que cada ATM humana sea esencialmente una doble articulación menisco-temporal y menisco-mandibular. • El sistema ligamentoso comprende la cápsula y los ligamentos: lateral interno, posterior y accesorios. • Las sinoviales se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubrificar la articulación. • La inervación de la ATM procede de ramas de la división mandibular del nervio trigémino: rama auriculotemporal, maseterina y temporal profunda. • La vascularización corre a cargo de las ramas temporales superficiales de la arteria y vena carótida externa. • Los músculos que intervienen en los movimientos de la ATM son: 1. Músculos de apertura mandibular: vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo. 2. Músculos de elevación mandibular: temporal, masetero y pterigoideo interno. La mayoría de los movimientos de la articulación son el resultado de la acción de varios músculos. n Concepto Podemos encontrarnos ante tres situaciones: 1. Hipermovilidad articular.- al final de la apertura el cóndilo sobrepasa la eminencia, se produce una traslocación de la articulación sin clínica. 2. Subluxación.- el cóndilo se desplaza pero existe todavía contacto entre las dos superficies articulares (Fig. 1). Suele reducirla el propio paciente. 3. Luxación.- existe una separación completa de las superficies articulares y necesita reducción por parte del médico. Se clasifican:971 • Por la localización del cóndilo: – Anterior, la más frecuente, donde el cóndilo se localiza arriba y delante de la eminencia temporal (apariencia de bostezo del paciente). – Posteromedial, con fractura asociada. • Por la duración: – Aguda, minutos u horas. – Mantenida, 2-3 meses (frecuente en UCI y ancianos). – Recurrente, a lo largo del tiempo. n Etiología En conjunto supone un 3% de la patología de la ATM y suele ser más frecuente en mujeres. La etiología es multifactorial y podemos distinguir: 1. Factores predisponentes: • Funcionales.- neuromuscular, bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de instrumentos de viento...), interferencias oclusales, hiperlaxitud articular. • Hereditarios.- síndrome de Ehler-Danlos, corea de Hunttington, distrofia miotónica. • Anatómicos.- cabeza condílea anormal, eminencia articular plana. • Psiquiátricos.- histeria, estrés. • Enfermedades neurológicas.- enfermedad de Parkinson, epilepsia. 2. Factores precipitantes: • Traumatismos articulares.- risa, epilepsia. • Traumatismos en mentón con boca abierta. • Manipulación bajo anestesia general. n Clínica La hipermovilidad articular se acompaña de ruidos articulares y ausencia de dolor. Subluxación y luxación presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y dolor. La subluxación se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante abertura y cierre. Cuando hay dolor se trata de una molestia preauricular que suele irradiar a oído, mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la función. La luxación en su fase aguda presenta intenso dolor, limitación del ángulo de movimiento y ausencia de "chasquido" articular durante la función, ya que el disco no se reduce y persiste en desplazamiento anterior; en la forma crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo. n Diagnóstico 1- Una historia clínica detallada es fundamental. Debe incluir: • Antecedentes personales: médico-odontológicos, hábitos que pudieran comportarse como precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM (reumatológicas, digestivas, infecciosas, neurológicas y psiquiátricas). REVISIÓN Figura 1.a. Detalle boca abierta. Figura 1.b. Detalle boca cerrada. 972 SEMERGEN • Enfermedad actual: características del dolor (inicio, duración, localización y evolución), su relación con la función y el mecanismo desencadenante, ruidos articulares, tratamientos efectuados. La presencia de otros síntomas como cefaleas, vértigos, algias faciales... nos puede ayudar en el diagnóstico. 2- La exploración física debe seguir un patrón estandarizado. La valoración de la ATM debe incluir: a) inspección facial y búsqueda de asimetría. b) palpación bimanual de ambas articulaciones solicitando al paciente que realice movimientos de apertura y cierre, y lateralidad; valorando el ángulo de apertura. c) búsqueda de ruidos y el momento del ciclo donde se produce. d) localización del dolor: cápsula lateral, articulación interna, músculos de la masticación, oído. e) exploración del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación se deben palpar las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares. f) estado periodontal. Los procedimientos especiales y las técnicas de imagen serán precisos para confirmar el diagnóstico o establecerlo de manera más específica en algunas ocasiones. Entre las pruebas complementarias la ortopantografía es la técnica radiológica más utilizada. La TAC amplía la información sobre los ligamentos y el complejo menisco-condilar al igual que la artrografía. La RMN es la mejor técnica para obtener imágenes del desplazamiento anterior del cóndilo, aporta información sobre la posición y la morfología del disco, permite identificar tumores o proliferaciones tisulares y obtener imágenes de los músculos; no obstante es un procedimiento caro y de limitada disponibilidad. n Tratamiento La presencia de ruidos articulares asintomáticos es muy común en la población general y no todos responden a una lesión progresiva; en general sólo los que se acompañan de dolor deben tratarse. Actitud a tomar en función de las distintas situaciones: 1- De los factores predisponentes: férulas y ajustes, ortodoncia del bruxismo. 2- Hipermovilidad: férulas miorrelajantes y fisioterapia. 3- Luxación: • Aguda.- La reducción de la luxación se consigue generalmente realizando presión hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el mentón; acompañado por un desplazamiento hacia atrás de toda la mandíbula. Es preferible que el médico esté situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difícil, sin embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la manipulación del cóndilo, puede ser necesaria inducir una relajación adecuada. Es conveniente instaurar tratamiento antiinflamatorio y/o analgésico. • Mantenida.- Reducción de la luxación (bajo sedación con abordaje intraarticular) y condilectomía. • Recurrente.-Técnicas artroscópicas, cirugía abierta, anclaje y bloqueo. Bibliografía 1.- MCKAY GS, YEMM R. 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