Un estudio del uso de ferulas en pacientes con desordenes craniomandibulares
descargar 293.96 Kb.
|
Salud y dolorCabe hacer algunas consideraciones adicionales sobre la trascendencia y magnitud del problema. Salud en concepto de la Organización Mundial de la Salud y tal como lo acota W. Krogh-Paulsen es fundamentalmente bienestar psico-físico, dicho con un sentido poaírico y no la definición negativa de ausencia de enfermedad. En esto tenemos que remarcar que es un estado orgánico y una sensación psíquica y que ambos aspectos están indisolublemente interrelacionados. Va de suyo que estos cuadros son fundamentalmente psicosomáticos y el paciente debe tomar conciencia de ello, en función del tratamiento. Incidentalmente debemos acotar por un problema de nomenclatura que no hacemos diferencia entre los cuadros puros de dolor y las alteraciones de movimiento de la ATM pues ambos tienen una relación vinculante, que es el bruxismo. Además, la experiencia clínica nos ha enseñado que en un mismo paciente pueden intercambiarse o combinarse síntomas. Respecto a la prevalencia (entendida como el número específico de casos de la enfermedad, en una población determinada) es muy difícil de precisar en nuestro medio, pero basándonos en un artículo aparecido en la revista Time del 25 de abril de 1988 en su sección Salud y Adaptabilidad, considera a ésta una de las que más se ha tomado conciencia en la década de los 80, llamándola la enfermedad "in" de esta época y menciona la cifra de 10 millones sufrientes en USA. Si la extrapolamos a nuestra población tendríamos que pensar en una cifra de 750.000 a 1 millón, lo que nos da una idea de la magnitud del problema que estamos enfocando en nuestro carácter de profesionales agentes de salud. D'Alessio puntualiza que "las cefaleas como forma de dolor crónico no tiene totalmente un origen basado en un padecimiento orgánico; por lo tanto puede inferirse que casi siempre presenta en parte relevante una incapacidad relativa del individuo para manejar las incertidumbres de la vida, un síntoma que refleja más una alteración subyacente del pensamiento o la conducta, que una enfermedad estructural, ya sea del sistema nervioso o de una estructura orgánica que en su funcionamiento está generando dolor". Incidentalmente digamos que esta definición coincide bastante cercanamente con el área de acción del Counseling que recomendamos en nuestra experiencia como un método de tratamiento psicológico idóneo para tratar en el marco de referencia integrada los casos del dolor crónico oro-facial. No obstante hay que tener en cuenta que el profesional experto en dolor crónico cuando tenga la menor duda toda hipótesis diagnóstica debe ser postergada hasta que no se descarte una condición puramente orgánica seria. Se debe estar capacitado para poder reconocer en el área cefalofacial, dolor por enfermedades vasculares como la migraña común la migraña en racimos (Cluster) y la arteritis temporal, las neuralgias primarias del trigémino o glosofaríngeo, las neuritis post-herpéticas, etcétera. Las lesiones ocupativas, infecciosas, degenerativas, edematosas o neoplásicas, para las que es imprescindible la interconsulta con el neurólogo. Tratamiento y umbralesLa problemática del dolor oro-facial y/o la alteración del movimiento mandibular están condicionados por factores de tipo estructura, físicos y otros psicológicos que están intimamente interrelacionados. Lo más frecuente es que el dentista considere que el tratamiento radique en la modificación de la superficie oclusal por desgaste y/o prótesis. Esta no es más que una pequeña parte de la verdad, ante la pregunta del paciente ¿cómo me van a tratar? Le responderemos con el criterio que ilustra la figura 1. El objetivo final es lograr la homeostasis, es decir el equilibrio entre los factores cuya falta de congruencia ha determinado la aparición y perpetuación de los síntomas. Estos son:
 FIGURA 1.
W.K. Paulsen sostenía que más importante que las posibilidades de movimiento de la mandíbula es qué hace habitualmente con ella. Esto no quiere decir que no deba tratar de superar las limitaciones y deformaciones del movimiento por problemas estructurales de la ATM (mediante férulas reposicionadoras, relajación y kinesioterapia. Sino que es mucho más importante tratar de averiguar qué hace habitualmente con su mandíbula para perpetuar el bruxismo, cosa que se puede pesquisar por la correspondencia de las facetas brillantes al espejo dental que han sido producidas por el bruxismo, fruto de una praxis o estereotipo de movimiento.
Solamente es posible hacerlo como veremos más adelante si hay un manejo cuidadoso de las relaciones interpersonales con el paciente. Los grupos de factores de tratamiento no deben manejase por separado sino que debe atenderse permanentemente al interjuego entre ellos e ir buscando con un criterio de totalidad el reforzamiento de las maniobras terapéuticas, a esta concepción, metodológica la llamamos Holística, basándonos en la moderna ciencia de la Teoría General de Sintomas. La experiencia nos ha ido enseñando que la alternancia y combinación de terapia cognitiva y desgaste oclusal da resultado muy superiores a hacer esto último solamente. Por ello se debe diseñar una estrategia de acuerdo con la capacidad perceptiva del paciente. Existe una interrelación muy importante entre la demanda de atención odontológica y el interjuego de los umbrales del pciente (figura 2). Esto tiene su miga, pues por más que haya necesidad de ser tratado, el dolor crónico que tiene; como ya hemos dicho, la complicación de ser autoperpetuante y progresivo y no siempre podemos contar con la imprescindible colaboración del paciente.7 Ya sea por mecanismos de bloqueo psicológico u otros, el paciente puede, no venir en el momento oportuno, retraerse o sustraerse al tratamiento. Dependemos mucho para la terapéutica de cómo funcionen los umbrales del paciente y que éste lo comprenda. Ampliamente definido, el umbral de dolor es la más baja intensidad de estímulo perceptible por el paciente. Un umbral alto significa que se necesita una alta intensidad de energía para producir dolor. Veremos más adelante que en la necesidad percibida de tratamiento existen muchos factores.  FIGURA 2. Pero dejemos sentado desde ya que existen una necesidad real de tratamiento a partir de la instalación de una noxa (bruxismo que altera la homeostasis del paciente) y que ha sido registrada por pruebas objetivas como la bateria de 9 tests de Krough-Paulsen. Pero la demanda de atención profesional cuando el estímulo traspone el umbral de tolerancia que depende en su mayor parte de tres estados muy especiales; ansiedad, angustia y miedo. La importancia del umbral de tolerancia consiste en que ese momento se torna ineludible para el paciente recurrir a la consulta, venciendo las barreras psicológicas que lo han bloqueado de acceder a la consulta, pero que tal como lo muestra la imagen ha necesitado la magnitud de estímulos (noxa) para vencer sus frenos. |
