DERECHO A LA SALUD Y PRISIÓN
Autores:
Consuelo del Val Cid
Dpto. Sociología I (Teoría, Metodología y Cambio Social). UNED
cval@poli.uned.es
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Lola Frutos Balibrea
Dpto. Sociología y Trabajo Social. Universidad de Murcia
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Concepción Yagüe Olmos
Psicóloga de Instituciones Penitenciarias
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Resumen
La población penitenciaria no es, ni mucho menos, una muestra probabilísticamente representativa de la población general. Se compone fundamentalmente de adultos jóvenes, con escasos recursos económicos y culturales, donde las minorías étnicas y de otras nacionalidades tienen un peso específico importante. Por ello, cuando las señas de identidad vienen definidas por su situación de exclusión social, la población reclusa presenta un capital de salud mermado, con incidencia significativa de enfermedades infecciosas asociadas al consumo de drogas, tales como los diferentes tipos de hepatitis, tuberculosis y sida, sin olvidar la enorme prevalencia de patologías mentales.
Las mujeres, en concreto, se encuentran en minoría en una institución originalmente masculinizada y creada para hombres. En este trabajo se revisan las principales estadísticas sanitarias más utilizadas en el medio penitenciario, evaluando sus potencialidades y limitaciones como reflejo del estado de salud de mujeres y hombres. También se analizan las diferencias de morbilidad psiquiátrica entre varones y mujeres, así como del consumo de medicación específica para su tratamiento y los riesgos asociados al mismo.
Los resultados de esta ponencia derivan del proyecto de I+D+I denominado “SINDISCRIP”1. El objetivo principal del proyecto era la creación de un sistema de indicadores que permitiese observar la posible existencia de desigualdades entre varones y mujeres en prisión que pudiesen conducir a la discriminación.
Presentación de la investigación
La gran mayoría de las reclusas que cumplen sus condenas en las prisiones españolas2 lo hacen en centros penitenciarios diseñados específicamente para varones, si bien existen, además, tres prisiones exclusivamente de mujeres, dos con módulos externos para madres que viven con sus hijos y una con un módulo para familias con niños menores de 4 años. Su reducida presencia entre la población reclusa (7,5 - 8% del conjunto) y, sobre todo, el modo en que son distribuidas en el conjunto de prisiones por la institución penitenciaria hace que su peso respecto a de los compañeros varones sea minoritario en todos los centros. Lo habitual es que la proporción de mujeres en un centro penitenciario no supere el 10% o sea mucho menor.
Esta desproporcionada distribución hace que la mayoría de las mujeres vivan en centros con un régimen de seguridad pensado para controlar situaciones con un riesgo mucho más elevado del que ellas suelen provocar o, incluso, que la seguridad se acentúe aún más para protegerlas de sus propios compañeros o para evitar la interacción con ellos. Las dificultades para moverse dentro de las cárceles, para realizar actividades, comunicar o para acceder al trabajo o la educación hacen que la situación para ellas se asemeje a la de vivir en cárceles dentro de cárceles.
Cuando estas restricciones en el régimen de vida pueden afectar a Derechos fundamentales, la medida de las diferencias entre unos y otras resulta muy importante. De los resultados de estas medidas se pueden derivar desigualdades que pueden conducir a situaciones discriminatorias. La medida de estas diferencias fue el objetivo del proyecto SINDISCRIP realizado a partir del estudio de 42 centros penitenciarios, en los que al menos había 10 mujeres. El segundo objetivo de SINDISCRIP era crear un instrumento de recogida de información que permitiera medir las posibles diferencias anualmente.
Las áreas específicas que abordó SINDISCRIP fueron: a) condiciones de vida y régimen penitenciario; b) Derechos fundamentales (trabajo, educación, salud, comunicación) y, c) igualdad de oportunidades (acceso y adecuación de programas y actividades. Aquí se expone una reflexión sobre los resultados del área de salud.
2.- Contexto institucional
La prisión tiene que mantenerse alerta para evitar que la salud y el bienestar de los reclusos se deteriore, convirtiéndose, de este modo, en garante del cumplimiento de los artículos de la Constitución española donde se establece la igualdad de todos los españoles ante la ley, sin discriminación por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social (art. 14), así como el derecho de los privados de libertad a los beneficios correspondientes de la Seguridad Social, en aras de su reeducación y reinserción social (art. 23) y, por último, el derecho a la promoción de la salud, siendo competencia de los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública (art. 43).
Además, los responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud en los Centros Penitenciarios deben tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación, tal y como se pronunciaba la OMS en la Carta de Ottawa de 1986.
El modelo de atención sanitaria vigente en las prisiones españolas está definido claramente en la Ley Orgánica General Penitenciaria (LOGP) y tiene como objetivo garantizar una atención médico-sanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población española, tal y como se establece en su artículo 208. Asimismo se establece que los Centros contarán con un equipo de atención primaria integrado, al menos por un médico general, un diplomado en enfermería y un auxiliar de enfermería; además, de forma periódica, se contará con un psiquiatra y un médico estomatólogo u odontólogo (art. 209.1.2). Por supuesto, esta es la dotación mínima, susceptible de ser incrementada en función del tamaño del Centro Penitenciario, esto es, de las necesidades del servicio. Con esta dotación y mediante convenios con las Administraciones Sanitarias autonómicas para la atención especializada, se pretende abarcar un objetivo más global, el de ofrecer a las internas e internos una atención integral orientada tanto a la prevención, especialmente de las enfermedades transmisibles, como a la curación y rehabilitación (art. 207) 3
Sin embargo, en este mismo diseño se revelan los problemas de índole organizativa y administrativa que, puestos recurrentemente sobre la mesa por expertos como los miembros de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, impiden “la modernización y normalización completa de la Sanidad en prisión”. El mayor obstáculo para la consecución de este objetivo reside en que, todavía hoy, no se ha conseguido su integración definitiva en el Sistema Nacional o en los Sistemas Autonómicos de Salud. Y no es por falta de recomendaciones en este sentido. Ya en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) se instaba a la unificación de toda la red pública asistencial en materia sanitaria. Diez años más tarde, en el Preámbulo del Real Decreto en el que se aprobaba el Reglamento Penitenciario (RD 190/1996), se desvelaba no sólo la necesidad de la citada integración para optimizar la atención sanitaria, sino para garantizar los derechos de los internos a las prestaciones públicas. En la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 ya se establecía taxativamente la integración en el mismo de la asistencia sanitaria penitenciaria, bajo el marco de la universalidad, y por ello incluso se fijaba un plazo de integración de 18 meses (Disposición Adicional Sexta), desde la entrada en vigor de la Ley, para la transferencia a las Comunidades Autónomas de los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias. A tal efecto y mediante el correspondiente real decreto se procedería a la integración de los servicios sanitarios penitenciarios en el Sistema Nacional de Salud, conforme al sistema de traspasos establecidos por los estatutos de autonomía.
Por último, no se pueden omitir las recomendaciones del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre aspectos éticos y organizativos de los cuidados de salud en el medio penitenciario, donde se explicitaba que “la política de salud en el medio penitenciario debería integrarse en la política nacional de salud y ser compatible con ella”. Además se hacía especial hincapié en la necesaria independencia profesional para que las decisiones y evaluaciones clínicas de la salud de los reclusos y reclusas puedan regirse exclusivamente por criterios médicos, sin depender jerárquicamente de la institución para la que se hacen las intervenciones en materia de salud.4
Pero esta independencia profesional es impracticable en la sanidad penitenciaria en estos momentos. Los servicios médicos de Instituciones Penitenciarias (IIPP) dependen funcional y jerárquicamente del director del Centro (excepto en el País Vasco, donde se hizo efectivo el traspaso de las competencias en julio del año 2011).5 Se da una primacía de la función de custodia de los internos e internas sobre la asistencia sanitaria, llegando a asumir el médico competencias ajenas, como aislamientos, dietas, etc.
En este sentido, destaca especialmente un estudio llevado a cabo por los mismos profesionales médicos del entorno penitenciario en el que se evaluaba la calidad de la asistencia en este medio y que incide sobre los aspectos ya mencionados. Es conocido como el informe CAPRI (Calidad Asistencial en Prisiones) y entre sus aportaciones y, de cara a contextualizar los resultados de SINDISCRIP, conviene enumerar aquí algunos de los problemas más notorios que, en relación a la estructura y a los procesos, ya se señalaban entonces y que mantienen, en gran parte, su vigencia una década después:6
La mayor parte de los ítems señalados en la dicho informe vuelven a emerger en la investigación que nos ocupa, tanto a través de las manifestaciones verbales de las internas y de los profesionales de la atención sanitaria como a través de los datos estadísticos recogidos. Detengámonos en uno de los principales problemas relacionados con los procesos que queda señalado por el informe CAPRI: la cumplimentación insuficiente de los registros clínicos en el programa informático SANIT. Basta con echar un vistazo a la Estadística Sanitaria de 2010, editada por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, para comprobar que los datos proporcionados anualmente solo se ofrecen a nivel global y por centro penitenciario, sin ningún otro tipo de desagregación; con este inciso, queremos hacer referencia a la ausencia de la variable clasificatoria más habitual: el sexo. Es difícil aceptar que, existiendo en el programa la posibilidad de introducir este aspecto, quede totalmente omitido, pero resulta más preocupante si cabe, cuando está establecido por la Ley Orgánica 3/2007 para la igualdad efectiva de mujeres y hombres que los poderes públicos deberán incluir sistemáticamente la variable sexo en sus estudios, estadísticas y recogidas de datos.
Al indagar entre los responsables médicos sobre el porqué de esta omisión, las respuestas obtenidas apuntan principalmente a un desconocimiento de las potencialidades del paquete informático. Sin embargo, es interesante destacar el intento de relativizar los efectos de la ausencia de esta variable recurriendo al argumento de que el trato recibido por hombres y mujeres es igualitario y que, en consecuencia, la relevancia de la inclusión de dicha información es despreciable. Curioso argumento cuando numerosos estudios avalan que las diferencias de sexo y de género influyen en los determinantes, la vulnerabilidad, la naturaleza, severidad y frecuencia de los problemas de salud, la forma en que se perciben los síntomas, la utilización y accesibilidad de los servicios sanitarios, el esfuerzo diagnóstico y terapéutico, el cumplimiento del tratamiento y de los mensajes preventivos y el pronóstico de los problemas de salud entre hombres y mujeres (Borrell y Artazcoz, 2008; 82: 245).
Esta respuesta tan estandarizada también muestra su incongruencia cuando, al revisar el Informe General de 2010, publicado por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, observamos que se incluyen tablas desagregadas por sexo, edad y vía de transmisión de los casos diagnosticados de VIH-SIDA durante ese año (vid p.164).7 Por tanto, la explicación real debe apuntar más hacia razones de organización del trabajo que, en boca de los profesionales médicos de los Centros converge en el exceso de carga de trabajo. No obstante, en un primer análisis, debería relativizarse la carga, pues la ratio de internos por médico de asistencia primaria en los Centros dependientes de la AGE es de 1 médico por cada 147 reclusos, lo que les pone en una considerable mejor posición que la que tiene cualquier médico de asistencia primaria en el conjunto del Estado español (1 por cada 1670 españoles). Pero los profesionales médicos penitenciarios, tal y como consta en el Informe CAPRI, se quejan de déficit material, de instalaciones poco adecuadas y de un exceso de carga asistencial, derivada más que del volumen de pacientes asignados, de las necesidades específicas de asistencia a una población con un capital de salud notablemente mermado.
Desigualdades de género en salud
El enfoque de género en salud es relativamente reciente en España. No obstante, los escasos estudios existentes enfatizan las diferencias y desigualdades de salud entre mujeres y hombres. Las diferencias se asientan en los factores biológicos y las desigualdades en los factores sociales que imprimen diferencias injustas y evitables en la salud de hombres y mujeres (Borrell et al 2004:3). Está demostrado que las diferencias genéticas, hormonales y metabólicas tienen un papel crucial en la morbilidad y mortalidad diferenciales de ambos sexos. Así, el componente hormonal está presente en enfermedades tan habituales entre las mujeres como la osteoporosis, el cáncer de mama o las relacionadas con el aparato reproductivo (Ness y Kuller, 1999). Pero también surgen diferencias por sexo en la vulnerabilidad, síntomas y pronóstico de varios problemas de salud como el SIDA, la tuberculosis y las enfermedades autoinmunes, todos ellos muy presentes en el ámbito penitenciario (Artazcoz, 2002,127:184-185).
Las investigaciones sobre las desigualdades socioeconómicas y la salud han profundizado más en la situación de los varones que en la de las mujeres. Así, al estudiar a los varones se ha incidido mucho en el poder explicativo de la clase social, medido habitualmente a través de un indicador como la ocupación. En contraste, el análisis de la salud de las mujeres ha pasado por el filtro de los roles desempeñados en el ámbito familiar, dejando en un segundo plano los efectos posibles de la ocupación que éstas desempeñan en el ámbito público.
Los resultados de estas investigaciones nos llevan a reflexionar sobre la necesidad de considerar, para conseguir un análisis exhaustivo, no sólo la clase social, sino los complejos perfiles que acompañan a cada uno de los roles desempeñados, esto es, la situación socioeconómica, laboral, el estado civil y la descendencia o ascendencia a cargo. Más allá de los problemas de la conciliación laboral y familiar conviene reflexionar sobre los determinantes de la salud de las mujeres y hombres que viven la exclusión social. La marginalidad supone un factor central en el análisis de la salud de los excluidos y, muy especialmente, en la de aquellos que se encuentran recluidos en el sistema penitenciario. El perfil de la mayoría de las mujeres sometidas a estudio viene delimitado por tres ejes previos al ingreso en prisión: maltrato, drogodependencias y adicciones, cargas familiares y familias desestructuradas. Su relación con el sistema sanitario era, cuando existía, mínimo, y la percepción de la buena salud pasaba única y exclusivamente, por la ausencia de enfermedad que limite la actividad cotidiana dirigida, en la mayoría de las ocasiones, a la supervivencia en ese complicado contexto.
No conviene olvidar, por último, los efectos de la socialización de hombres y mujeres en estereotipos que marcan, tanto las percepciones sobre su propia salud como la forma de relacionarse o de dirigirse a los servicios del sistema sanitario, pero también la forma en que los profesionales sanitarios se relacionan con los pacientes de uno y otro sexo, así como sobre la atención que les prestan (Colomer; 2007, 81:92). Esas dos formas diferentes de entender la salud nos lleva a plantear la necesidad de una atención sanitaria que vaya más allá de una oferta duplicada, clónica, para hombres y mujeres. La obcecación oficial por una igualdad mal asimilada acaba con la posibilidad de ofrecer unos servicios basados en la equidad que permitan abordar con éxito las necesidades tan diversas de la población actual. Si no se supera esta ceguera lo único que se consigue es que los servicios sanitarios, en lugar de igualar, contribuyan a aumentar las desigualdades.
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