Resumen La población penitenciaria no es, ni mucho menos, una muestra probabilísticamente representativa de la población general.




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títuloResumen La población penitenciaria no es, ni mucho menos, una muestra probabilísticamente representativa de la población general.
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fecha de publicación28.02.2016
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Aproximación a la salud en prisión

La falta de integración de la atención sanitaria penitenciaria en el Servicio Nacional de Salud hace impracticable que, al ingreso de un recluso/a, el médico penitenciario pueda contar con el historial clínico previo del nuevo interno o interna, si éste es español o residente. Sin distinción de nacionalidad, cada nuevo ingreso genera un protocolo de recogida inicial de información y de vacunación. Aun cuando la percepción subjetiva inicial pueda ser algo desoladora para un nuevo interno, y especialmente al incorporarse a un centro como preventivo, lo cierto es que los encargados de la atención sanitaria penitenciaria van completando, a lo largo del tiempo, la evaluación de los reclusos, con especial atención al diagnóstico de enfermedades de fácil transmisión y de patologías psiquiátricas. Dichas evaluaciones son la fuente de las estadísticas sanitarias que cumplimentan con periodicidad mensual y anual.

Antes de comenzar a elaborar el protocolo de recogida de dicha información estadística sobre el área de salud tuvimos entrevistas con algunos responsables médicos acerca de las potencialidades y limitaciones de su sistema de acopio de datos clínicos agrupados de las internas e internos. Y nos pareció oportuno comenzar por aquellos que reflejan el estado de salud física de la población penitenciaria. Pero el primer obstáculo apareció antes de lo que hubiéramos deseado. Como se puede apreciar en el cuadro 5.2, en la columna N (número de casos/centros) no todos los centros nos proporcionaron los datos desagregados. Concretamente, no tenemos ninguno de los datos solicitados para los 45 centros sometidos a observación. 8
Cuadro 1. : Medias y desviaciones típicas de los indicadores de salud física en CP.




N

Media

Desv. típ.

Tasa de VIH en mujeres

34

6,16

4,34

Tasa de VIH en varones

36

5,46

3,1

Tasa de enfermedades crónicas de riesgo cardiovascular en mujeres

35

12,97

6,42

Tasa de enfermedades crónicas de riesgo cardiovascular en varones

34

8,43

5,17

Tasa de intervenciones según art 75 en varones

24

11,79

14,20

Tasa de intervenciones según art 75 en mujeres

34

9,30

9,65

Tasa de urgencias en mujeres

38

50,21

39,76

Tasa de urgencias en varones

37

27,27

14,40

Tasa de citas programadas de mujeres

35

38,00

27,82

Tasa de citas programadas de varones

32

19,88

16,69

Tasa de citas de especialidades de mujeres

36

22,89

20,47

Tasa de citas de especialidades de varones

33

9,97

5,70

Tasa de citas en servicios de salud externa de mujeres

39

16,98

9,07

Tasa de citas en servicios de salud externa de varones

37

10,36

5,57

Tasa de mortalidad de mujeres(*)

3

,62

,23

Tasa de mortalidad de varones

28

,32

,32

________________________________________________________________________
Fuente: SINDISCRIP 2012

(*) Solo se registraron tres fallecimientos en tres Centros diferentes
4.1 VIH-SIDA: Enfermedades infecciosas y exclusión social

De las enfermedades de fácil contagio habituales en prisión, sobresale, por encima de todas, el Sida, dada la carga letal que llevó asociada durante muchos años. A pesar de haberse convertido en una enfermedad crónica, que con el tratamiento adecuado permite prolongar notablemente la esperanza de vida, lo cierto es que no ha conseguido liberar a sus afectados del estigma asociado a la enfermedad. Como ya reflejara muy acertadamente Susan Sontag, la sociedad sigue reprobando las actitudes que conducen a su contagio, al considerar que los drogadictos que la contraen compartiendo aguja, cometen una suerte de suicidio inducido y aquellos que lo hacen por vía sexual, la contraen “más voluntariamente” (Sontag; 1989:33).

Los Centros Penitenciarios españoles disponen de uno de los mejores niveles de acceso a las medidas de prevención del VIH a nivel internacional, con tratamientos sustitutivos con metadona, deshabituación, módulos de respeto y unidades terapéuticas libres de drogas, campañas de información, programas de educación entre iguales, promoción de sexo más seguro y programas de intercambio de jeringuillas (provisión de material de inyección estéril), prueba voluntaria del VIH y provisión gratuita de preservativos y lubricantes, Sin embargo, el grado de desarrollo de estos programas dista de ser homogéneo en todos los establecimientos.

En el año 2010, al ingresar en prisión, alrededor de un 80% de los nuevos internos habían consumido drogas durante el mes previo al encierro. Además la mayoría de estos no consumían una sola sustancia específica, sino que hablamos de una gran incidencia de politoxicomanías.

Este dato, tal y como señala Merino (2005;7:1-3), es probablemente la causa de la alta prevalencia de enfermedades infecciosas vinculadas a la drogadicción en prisión, tales como el SIDA e infección VIH, tuberculosis y diferentes tipos de hepatitis, cuyas tasas superan con creces las que se dan entre la población general. Pongamos el ejemplo de la tasa de VIH-SIDA obtenida en nuestra investigación. La media de los 34 centros que ofrecieron esa información para las mujeres es 6.16, lo que quiere decir que algo más de 6 mujeres de cada 100 en prisión tienen esa inmunodeficiencia, cifra enormemente superior a la que se da entre el total de las mujeres españolas, en torno al 0,01%. Para los varones también se presenta una distancia enorme intra-extra penitenciaria: 5,46 internos de cada 100 son enfermos de VIH- SIDA, frente al 0,3% del conjunto de hombres españoles.

Es de destacar la inversión del signo de la diferencia entre hombres y mujeres al pasar del entorno en libertad al de la prisión. Si en la calle el porcentaje de infectados de VIH entre los varones es superior al que se da entre las mujeres, en el medio penitenciario se produce un vuelco. Las razones pueden ser diversas, pero conviene apuntar las más probables. Aunque se ha discutido mucho acerca de los factores biológicos de las mujeres (anatómicos e histológicos) que facilitan la infección, no cabe duda de que pasan a un segundo plano al lado de los de carácter sociológico.

Por un lado y como explicación más importante, se da el hecho de que existe una mayoría de reclusas encarceladas por delitos contra la salud pública (50,9%), lo que no en pocas ocasiones lleva implícito consumo de drogas. En el caso de los varones, dicho delito no es mayoritario, suponiendo el 27,5% del total. La transmisión por vía parenteral de VIH, asociado al consumo de drogas, por tanto, se ve, en el caso de las mujeres, sobrerrepresentado en el medio penitenciario frente al de los varones. Esta situación es especialmente notable en el caso de las españolas, lo que provoca percepciones muy intensas entre las extranjeras.

Pero no conviene olvidar que el perfil de las politoxicómanas con VIH se ve reforzado por el hecho de que en muchos de los casos, estas mujeres han ejercido la prostitución, de modo que las vías de transmisión se multiplican, al viabilizarse sexual y parenteralmente.

Por otro lado, aunque los roles sexuales tradicionales han sufrido grandes transformaciones a lo largo de las últimas décadas, persisten hoy en día condicionamientos que hacen que las mujeres sigan manteniendo una actitud reservada y sumisa ante la pareja, anteponiendo un malentendido amor romántico a la seguridad y protección de su salud.

Los condicionantes de desigualdad que intervienen en las relaciones afectivo-sexuales se refuerzan en los contextos de marginalidad y exclusión social, donde es habitual que prevalezca un rol sexual dominado, acompañado de agresiones y dependencia económica, por lo que, consecuentemente, se ven minimizadas la autonomía y competencia para eludir o, al menos, reducir los riesgos (García Sánchez; 2004, 18-49). Incluso puede llegar a darse el caso extremo en el que haber contraído la enfermedad en un contexto de exclusión, donde se hace inalcanzable el acceso a los medicamentos pueda abocar a la afectada a delinquir: “Yo llegué al extremo de hacer este viaje por una gran necesidad, porque en realidad yo soy VIH positivo y tengo Sida y yo no me podía pagar los medicamentos porque en Paraguay no me los podía pagar (…) el estado no me da…” (paraguaya, 50). Pero si este es el contexto más habitual de la situación previa al ingreso en prisión, ya iniciadas en el ámbito penitenciario, en el que las oportunidades laborales son escasas y el apoyo económico familiar es, en muchos casos, inexistente, una estrategia alternativa de supervivencia para muchas mujeres pasa por establecer relaciones más o menos esporádicas en las que se producen, aunque teñidos de un halo de romanticismo, intercambios de favores: sexo a cambio de regalos, dinero, droga, protección, etc., lo que las pone en situaciones de alto riesgo de contraer VIH u otras enfermedades de transmisión sexual, máxime cuando las oportunidades de conocer el perfil de salud de sus parejas es prácticamente nulo, debido a la confidencialidad médico-paciente (vid capítulo dedicado a las relaciones en prisión). No podemos olvidar que, incluso, a algunas internas les resulta difícil conocer el delito por el que se encuentran recluidas sus potenciales parejas, lo que pone de manifiesto la inseguridad a la que están sometidas:

Las mujeres jóvenes en situación de exclusión social son, si cabe, más vulnerables a estos riesgos. Muy cotizadas en un mercado afectivo-sexual en un contexto en el que están en minoría, se ven más sometidas a presiones de tipo económico, social y de género, incrementando los riesgos de poder contraer enfermedades de transmisión sexual y tener, incluso, embarazos no deseados. La propia cultura sexual de la población presa, tal y como se ha referido en capítulos anteriores, es reacia al uso de anticonceptivos, si bien les son facilitados por los equipos médicos de los centros. Los resultados son, en muchas ocasiones, embarazos deseados en el espacio y tiempo de la prisión, pero con consecuencias no tan deseadas, a la larga.

Conviene llamar la atención sobre un dato, la media de las tasas de VIH de los centros exclusivos de mujeres (5,45) es inferior a la de los centros mixtos (6,20), algo que podría ser indicio del efecto de prevención de la infección en el propio medio penitenciario, al no existir la posibilidad del emparejamiento intermodular que se da en los centros mixtos, así como resultado de una fuerte presencia de mujeres extranjeras (en Brieva y Alcalá I), donde la prevalencia de VIH es inferior.
4.2. La cotidianeidad en la asistencia sanitaria de la prisión

A lo largo de toda la vida, las mujeres suelen percibir su propia salud peor que los hombres. Según la Encuesta Europea de Salud de 2009 en España, el 35% de las españolas mayores de 16 años valoraban su salud como regular, mala o muy mala frente al 25,2% de los varones. Y a medida que aumenta la edad, se padecen más enfermedades, se asiste con más frecuencia al médico y se sufren más hospitalizaciones, si bien se mantiene la diferencia entre mujeres y hombres (Hernández, 2002:249).

El medio penitenciario no supone una excepción al respecto. Existe, incluso, una “leyenda” transmitida, no sólo por los profesionales médicos, sino también por algunas reclusas, que incide en que se hace un uso abusivo de los servicios sanitarios. Los responsables de la salud apuntan como razón la necesidad que tienen las reclusas de ocupar el tiempo, en tanto que las internas, especialmente las extranjeras, lo interpretan como un síntoma de la frágil salud de sus compañeras españolas.

Si tomamos como indicador las enfermedades crónicas de riesgo cardiovascular, tales como la hipertensión arterial, encontramos que en la población española adulta un 21,3% de las mujeres tienen diagnosticada dicha afección frente a un 18% de los varones (INE;2010:65). En el ámbito penitenciario hemos obtenido valores significativamente más reducidos: un 13% de las mujeres frente al 8,4% de los varones tienen diagnosticadas enfermedades crónicas de este tipo. La diferencia entre ambos se incrementa, pero a la luz de los datos obtenidos lo que está claro es que la población penitenciaria sufre estas dolencias en menor medida que la población general. Las razones pasan, en primer lugar, por revisar el perfil demográfico de los observados. Estas patologías suelen ir asociadas a la edad y la población penitenciaria es notablemente más joven que la población que vive en libertad, lo que tiene un efecto directo sobre el cálculo de los valores registrados. Por supuesto, no se puede dejar de considerar la influencia de algún otro factor como el de la dieta. Aunque algunos autores la califican de desequilibrada, se constata que los menús no están sobrecargados de grasas saturadas, dulces, etc, lo que transforma dicho desequilibrio en un condicionante que permite contrarrestar la progresión de este tipo de patologías. No obstante, al tratarse de un dato agregado, no podemos conocer la distribución de la prevalencia de las patologías específicas, que nos permitiría analizar pormenorizadamente la asociación entre las conductas de riesgo más propias de los varones (tabaco, alcohol, sedentarismo) y afecciones concretas en el momento previo al ingreso.

Pero pasemos a continuación a analizar algunos de los indicadores que mejor nos pueden ayudar a definir la forma en que las internas y los internos se relacionan con el sistema sanitario penitenciario. En la población española las mujeres acuden más al médico que los hombres (40,9% frente al 28,6%), y este grupo, según la Encuesta Europea de Salud para España, se acentúa en las edades intermedias (que también son las más frecuentes en prisión). El 34,2 % de las mujeres de 25 a 44 años va al médico frente al 19,9% de los varones. Los datos de SINDISCRIP apuntan en la misma dirección. Durante un período de un mes (abril 2010) se llevaron a cabo una media de 38 consultas programadas, previa cita para seguimiento de patologías o elaboración de historia clínica, por cada 100 mujeres, frente a las 19,9 por cada 100 hombres. La misma pauta es observada cuando vamos más allá de la atención primaria ordinaria y nos fijamos en la asistencia especializada. Durante el mismo mes (se elaboran informes estadísticos mensuales sin desagregación por sexo), se obtuvo una media de 22,9 consultas a especialistas en los propios centros por cada 100 mujeres, frente a 10 en el caso de los hombres. No obstante, conviene recordar que las especialidades atendidas de manera global en los centros quedan restringidas al ámbito de la psiquiatría y de la odontología/estomatología, añadiendo la ginecología en el caso de las mujeres. Este hecho ha influido, sin duda, en que el dato de las mujeres sea notablemente más alto, dado que las principales dolencias expresadas por las internas están relacionadas con los trastornos depresivos, los problemas odontológicos y ginecológicos, directamente relacionados con el consumo previo de drogas y la falta de cuidados integrales para la mujer en el tiempo previo al ingreso en prisión.

El resto de las especialidades suelen ser atendidas externamente, gracias a los conciertos con el Sistema Nacional o los Sistemas Autonómicos de Salud. Durante el mes de abril de 2010, se observó una media de 17 consultas externas a especialistas por cada cien mujeres, en tanto que entre los hombres solo se dio una media de 10,3. La atención de las especialidades son las que suscitan más críticas entre las internas. La principal es la que hace referencia al retraso en que se hagan efectivas las citas. La necesidad de apoyo policial en los traslados a los Centros Hospitalarios suele ser una de las principales justificaciones aducidas desde los Centros. Las reclusas acusan a la administración sanitaria de los establecimientos penitenciarios de no coordinar adecuadamente la gestión de citas, pues en muchas ocasiones coinciden con visitas programadas de las familias que viven a mucha distancia, lo que les lleva a tener que renunciar a la cita médica, con el consiguiente efecto de retraso en la atención.

En el caso más extremo, la media de las urgencias atendidas a mujeres fue, durante el mes referido, de 50 por cada 100 mujeres, frente a 27 por cada 100 varones. Esta sí que es una cifra realmente elevada, si bien se sigue manteniendo la recurrente diferencia entre los dos sexos
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