Resumen La población penitenciaria no es, ni mucho menos, una muestra probabilísticamente representativa de la población general.




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títuloResumen La población penitenciaria no es, ni mucho menos, una muestra probabilísticamente representativa de la población general.
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Tabla 1 :- Tasas más relevantes de asistencia sanitaria en prisión según sexo

Fuente: SINDISCRIP 2012.
No conviene olvidar que el sexo y el género son también determinantes de la salud de los varones. El rol masculino tradicional pasa por la demostración de la fortaleza física y una exposición superior a hábitos no saludables (alcohol, tabaco, etc.) Como bien reflejan Borrell y Artazcoz ellos han de mostrarse fuertes y saludables y no mostrar debilidades, lo que pasa por no reconocer inmediatamente que tienen problemas y, por lo tanto, en retrasar la visita al profesional médico.9

Un indicador de salud muy concreto, que está directamente relacionado con la conflictividad de los centros, es el referente a las intervenciones médicas necesarias en el seguimiento de situaciones derivadas de la aplicación del art 75 del Reglamento Penitenciario (aislamientos, huelgas de hambre, etc.). En este supuesto, la media de intervenciones realizadas durante el mes de referencia fue, en el caso de las mujeres, de 11,8 sobre cien, frente a 9,3 por cada 100 varones. Pero en este caso, es conveniente fijarse en la dispersión derivada del cálculo. La desviación típica de las intervenciones entre las mujeres es muy superior a la media calculada, lo que nos lleva a confirmar la importancia que, en este caso, y sobre el resultado obtenido, tiene la cultura de gestión de cada centro y, por supuesto, el perfil de los internos. También es sumamente relevante la distinción entre centros mixtos y centros de mujeres. La tasa de estos últimos es tres veces inferior a la de los primeros (4,06 frente a 12,89).

Por último, no podemos dejar de hacer mención a la muerte en prisión. La tasa de mortalidad es de 0,6 por cada 100 mujeres frente a 0,3 por cada 100 hombres. Son diferencias prácticamente inexistentes en unos datos casi despreciables. 10

  1. Prevalencia y tratamiento de la enfermedad mental en prisión.

La vida en una institución total como es la penitenciaria, regida por dos ejes vertebradores, el control y la disciplina, dificulta la posibilidad de crear un entorno propicio, amable, para el tratamiento de determinadas patologías mentales. La presencia de un número significativo de internos con enfermedades mentales graves en el sistema penitenciario español es una realidad a la que se tienen que enfrentar día a día los funcionarios de los centros sin contar, en muchas ocasiones, con espacios terapéuticos apropiados. No obstante, se suelen habilitar este tipo de espacios en la enfermería, en algunos módulos, en los talleres ocupacionales y en sitios donde se permite la presencia de expertos terapeutas voluntarios. (GSMP, 2011:7).

Tal y como muestran los datos ofrecidos por los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS-BD) de enero de 2012, la prevalencia de trastornos mentales en los hombres españoles mayores de 15 años es de 8,2 frente a un 19,26 entre las mujeres.11 En prisión estas cifras se disparan, mostrando unos valores que oscilan entre el 25 y el 40%.12 De estos, entre un 4 y un 6% ha sido diagnosticado con un proceso mental grave y del 30 al 50% con un trastorno vinculado al consumo de drogas (patología dual). Sin embargo, esta es una tendencia de larga tradición. Estudios como el de Maden y otros (1994), mostraban una prevalencia similar de patologías psicóticas en hombres y mujeres en prisión, si bien las mujeres superaban a sus compañeros varones en desordenes de personalidad y neuróticos (ansiedad y depresión), así como en el abuso de diferente tipo de substancias. Estos perfiles se asocian a la pertenencia mayoritaria de los reclusos y reclusas a grupos sociales de alta vulnerabilidad, inmersos en procesos de exclusión social y, por ello, alejados de los canales socio-sanitarios en los que pueden ser diagnosticadas y tratadas este tipo de patologías (GSMP, 2011:11-12).

Las cifras citadas son realmente alarmantes y, de forma cotidiana, son los equipos de atención primaria quienes tienen que hacer frente a las situaciones derivadas de los trastornos sufridos por estas presas y presos. La asistencia del psiquiatra que, reglamentariamente, ha de prestarse en cada Centro Penitenciario, no se produce, en muchas ocasiones, con la frecuencia necesaria ni en todos aquellos que dependen de la Administración General del Estado. Esta realidad ha provocado que, incluso, se haya llegado a editar una guía de orientación para los profesionales de la atención primaria de los principales trastornos más frecuentes en el entorno penitenciario que, desafortunadamente, cuadriplican los de la población general.13 Son los profesionales de atención primaria los encargados de supervisar, en la mayoría de las ocasiones, la de rehabilitación de procesos mentales graves o de atender brotes psicóticos puntuales. La, a todas luces, insuficiente plantilla psiquiátrica hace que los propios autores, miembros de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, planteen esta guía como una ayuda para resolver un problema de derechos humanos de aquellos que están, en esta situación, dentro de la prisión.

Por otra parte, desde la propia Institución Penitenciaria, se está implementando desde 2009 un Programa para la Atención integral a enfermos mentales en prisión (PAIEM). La población objeto de actuación son los internos que padecen trastornos mentales graves (psicóticos o de personalidad), con más de dos años de evolución de enfermedad y con presencia de disfuncionalidades moderadas o graves. Las metas de intervención propuestas por el Programa se despliegan en tres fases consecutivas, a saber, diagnóstico mediante atención clínica, rehabilitación y reinserción social, con una derivación adecuada a un recurso socio-sanitario comunitario.

Dada la importancia numérica de las afectadas y afectados por este tipo de dolencias en el entorno carcelario, el programa implica a profesionales de distintas áreas de los centros, vigilancia, sanidad y tratamiento, así como a ONG y asociaciones de carácter terapéutico, que habrán de constituir un imprescindible equipo multidisciplinar. A día de hoy se han ido incorporando al programa un buen número de centros, pero todavía quedan bastantes fuera del mismo o, al menos, que produzcan datos exhaustivos al respecto.

De los 45 Centros sometidos a observación, sólo 19 de ellos nos ofrecieron datos de los diagnósticos en firme que se recogieron durante el año 2010 (recuérdese que se empezó a implantar en 2009), y concretamente circunscritos al mes de abril. Si nos detenemos en el análisis de las medias obtenidas de todos los centros encontramos un patrón general que apunta hacia una mayor prevalencia de estos trastornos en las mujeres en los tres niveles. No obstante, debemos ser muy cautos con estos datos. Sólo en el primer nivel, el que reviste menor gravedad, podemos arriesgarnos a ser más concluyentes, dado que el número de centros que nos ofrecen datos para los dos sexos son muy similares (19 ofrecen datos sobre este nivel en las mujeres y 23 en los hombres). En este caso, tal y como se aprecia en el gráfico comprobamos que 5 de cada 100 internas están diagnosticadas con trastornos de nivel 1 en tanto que la tasa en los internos no llega a dos. Este exceso de morbilidad psiquiátrica femenina en el nivel inferior suele ir asociada a combinaciones de cuadros depresivos, ansiosos y fóbicos.
Tabla 2. : Medias y desviaciones típicas de los indicadores de salud mental en CP.





N

Media

Desv. típ.

Tasa de prevención del suicidio en mujeres

13

1,39

,76

Tasa de prevención del suicidio en varones

33

,55

,56

Tasa de mujeres diagnosticadas PAIEM nivel I

19

4,93

5,68

Tasa de varones diagnosticados PAIEM nivel I S

23

1,73

2,15

Tasa de mujeres diagnosticadas PAIEM nivel II

12

3,55

5,70

Tasa de varones diagnosticados PAIEM nivel II

27

1,19

1,25

Tasa de mujeres diagnosticadas PAIEM nivel III

8

1,58

,64

Tasa de varones diagnosticados PAIEM nivel III

25

1,29

1,79

TASA de mujeres que consumen psicotropos

41

36,22

25,25

TASA de varones que consumen psicotropos

38

36,01

16,70



Fuente: SINDISCRIP 2012
Al pasar al nivel 2 tenemos que ser mucho más cautos. Sólo contamos con información sobre mujeres en 12 centros y la dispersión es muy superior a la media (5,7), lo que indica una elevada variabilidad entre dichos establecimientos penitenciarios provocada por dos casos gallegos, el 21% del centro de Lugo y el 5,6% del centro de Coruña. Excluyendo el más extremo, la tasa que se obtiene es de 1,9%, mucho más parecida a la de los hombres (1,19%).

En el nivel 3, sólo contamos con datos sobre mujeres en 8 de los centros. Y esto no es debido en exclusiva a la falta de información desagregada de algunos de los establecimientos, sino al hecho de que en otros no existen casos de internas diagnosticadas con estos trastornos (o han sido desviados a centros en los que haya una infraestructura espacial y profesional más adecuada), dato que sí existe para los varones en 23 centros. Por ello, si bien la tasa de prevalencia media entre los casos que disponemos es un poco superior a la de los varones (1,58 frente a 1,19), esta información tiene difícil valoración, aunque lo que sí queda claro es una mayor presencia masculina de casos de trastornos de nivel 3 (los más graves) en un más amplio abanico de centros. Este tipo de patologías, más habituales entre los varones, se manifiestan como trastornos de la personalidad y como aquellos derivados del consumo de alcohol y otras sustancias.

Gráfico 2.- Tasa media de diagnosticados por niveles PAIEM y sexo
Fuente: SINDISCRIP 2012
Dada la incipiente puesta en marcha del PAIEM decidimos recoger en SINDISCRIP un dato que nos ofrece una foto fija bastante acertada del perfil psiquiátrico de la población penitenciaria y que no es otro que el consumo de psicofármacos o psicótropos. Esta información permite matizar la ofrecida más arriba. Datos del 2007 ofrecidos por la Federación Andaluza de Drogodependencias y Sida señalaban que el 31% de los presos tenían prescritos psicofármacos y hasta un 42% psicofármacos y metadona. En 2010 los datos de SINDISCRIP apuntan un consumo algo superior, de alrededor de un 36% , tasa que se mantiene sin diferencias para los dos sexos. Esto quiere decir que algo más de un tercio de la población consume psicofármacos para el control de síntomas de distinta índole relacionados con la salud mental. Conviene apuntar, no obstante, que sí se da una tasa más elevada de consumo de psicofármacos entre las mujeres en los centros mixtos que en los centros exclusivos para mujeres (36,5% frente al 32,9%). Dentro de los centros mixtos destacan especialmente las tasas obtenidas en Alicante II, Jaén, Las Palmas, Melilla, Murcia, Nanclares, Palma de Mallorca, Teixeiro y Salamanca (Topas).

Por último, se hacía imprescindible tocar un tema tan delicado como los suicidios en prisión y, más concretamente, la participación en uno de los programas más ambiciosos de Instituciones Penitenciarias, el dirigido a la prevención del suicidio. Según los datos que obran en nuestro poder, la tasa media de participación entre las mujeres es del 1,39% y del 0,55% entre los hombres. Aunque, en principio, muestra una mayor participación femenina, volvemos a recordar que éstas sólo lo hacen en 13 centros frente a los datos que reflejan la participación de los varones en 33 centros. ¿Por qué, sin embargo, se puede dar esta diferencia? En general, las mujeres tienden a mostrar más fácilmente los síntomas depresivos y, por tanto, resulta más fácil atajar estas situaciones y proponer su incorporación a un programa de prevención. En cambio, en el caso de los varones, muchos síntomas de este tipo, derivados de un consumo variado de drogas previo al ingreso en prisión puede hacer más difícil la detección de posibles tendencias suicidas. La dificultad en la detección se pone de manifiesto en las estadísticas sobre suicidios presentadas por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias en su Informe General de 2010. De los 23 suicidios consumados, ninguna de las víctimas había formado parte del PPS, en tanto que de entre los 56 que se evitaron, 18 sí habían participado en el mismo.

La tendencia del suicidio ha sido descendente a lo largo de la última década y se acerca entre sexos. En la población en general se barajan dos factores influyentes: la disminución del carácter letal de los antidepresivos y la mayor tendencia a solicitar asistencia sanitaria, lo que permite una mejor detección de la depresión. Sin duda, en el ámbito penitenciario se puede revalidar su influencia.
Conclusiones

La insuficiente cumplimentación de los registros en el programa informático del área de salud de los Centros Penitenciarios dependientes de la Administración General del Estado, SANIT, especialmente en lo que se refiere a la variable sexo, pone sobre el tapete algunos de los problemas relacionados con los procesos seguidos en la atención sanitaria y, especialmente, las dificultades existentes a la hora de ofrecer una asistencia adaptada a las diferencias de género, que garantice la equidad en el tratamiento. Esta falta de distinción no garantiza la igualdad, sino que agudiza las diferencias.

La presencia de enfermedades mentales en las prisiones españolas es muy elevada y se está haciendo un gran esfuerzo para diagnosticar, tratar y rehabilitar a los afectados. Un indicador de ello es la creación de módulos específicos para internos con estas patologías dentro de los Centros Penitenciarios, produciéndose así un doble internamiento, una doble exclusión. No obstante, la asistencia de profesionales de la psiquiatría se muestra insuficiente en opinión de los profesionales médicos que han de apoyarse en los servicios de atención primaria para hacer el seguimiento de los procesos de tratamiento. La implantación del Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales progresa lentamente debido a esta carencia de plantilla psiquiátrica. La tasa de mujeres diagnosticadas en el nivel que implica menor gravedad (1) es superior al de los varones. Esta diferencia va disminuyendo a medida que ascendemos por los dos niveles superiores, si bien se mantiene la diferencia a favor de las mujeres.

El consumo de psicofármacos, asociado al diagnóstico de enfermedades mentales nos enfatiza la importancia del problema existente en el medio. Más de una tercera parte de la población penitenciaria (36%) consume psicofármacos. La ausencia de diferencias por sexo, cuando los casos diagnosticados en el PAIEM dan mayor prevalencia en las mujeres, parece apuntar un uso algo discrecional en la prescripción de este tipo de fármacos.

Por último y asociado a los diagnósticos psiquiátricos, cabe citar que la tendencia al suicidio ha disminuido a lo largo de los años. La tasa de mujeres que participan en uno de los programas estrella de Instituciones Penitenciarias, el de prevención del suicidio, es superior al de los varones. La mayor tendencia de las mujeres a solicitar asistencia sanitaria permite detectar más fácilmente síntomas de depresión, lo que implica la necesidad de incidir y mejorar los mecanismos de detección de situaciones de riesgo entre los varones.

En general se puede concluir que el capital de salud de las internas está mermado en relación a los varones. Los datos sobre citas programadas, de especialidades dentro y fuera del centro penitenciario, así como de las urgencias lo revelan así, si bien el grado de agregación en las estadísticas de las especialidades hace difícil analizar la prevalencia de unas u otras enfermedades (asociadas o no a las de tipo infeccioso), máxime cuando falta la distinción por sexo.
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