Desgarro Cervical
Los desgarros del cuello del útero son soluciones de continuidad de extensión variable. Prácticamente se producen pequeños desgarros en todos los partos. Eso explica que el OCE no recupere la forma circular que tiene en nulíparas.
Sólo un pequeño porcentaje se originan espontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los desgarros cervicales ocurren de manera traumática
A veces pueden abarcar varios centímetros desde el borde libre del mismo y deben ser considerados patológicos. Pueden ser únicos, bilaterales o radiados. Se localizan habitualmente en las zonas 3 y 9 de la esfera horaria. Es muy raro que avancen hacia la zona supravaginal, cuerpo uterino o vejiga.
Suele asociarse a problemas mecánicos del parto o traumatismos operatorios.
Factores Etiológicos:
Macrosomía fetal
Rigidez del cervix (primiparidad añosa, vestigios cicatriciales, traquelorrafia previa)
parto precipitado
intervenciones obstétricas inadecuadas (maniobra de Kristeller ,la dilatación
digital, oxitocina o forceps sin dilatación completa)
La inspección del cuello es obligada en todos los partos instrumentales.
El signo principal será la hemorragia, cuya intensidad varía en función de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos afectados.
El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando las maniobras e intervenciones vaginales antes de alcanzar la dilatación cervical completa. La maniobra de Kristeller y la dilatación digital deberían estar proscritas en la actualidad (LIBRO DE LA SEGO). Los desgarros pequeños (<2cm) y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por segunda intención con muy buenos resultados
Se sutura visualizando el cuello con valvas de exploración y tracción con pinzas blandas especiales. Se empieza por el ángulo superior, con sutura discontinua .
Desgarro Vaginal
Suelen producirse por extensión de los desgarros cervicales o vulvares. Pueden darse en localizaciones y direcciones variadas, aunque los más graves son los que afectan a los fondos de saco.
Se manifiesta por sangrado después de la expulsión del feto, persistente con un útero correctamente contraido. El diagnóstico se establece por visualización directa
Se realiza sutura reparadora con puntos entrecortados (según Usandizaga ¿?) de material reabsorbible
Factores Etiológicos:
Cabeza grande feto
Presentación en deflexión
Descenso rápido
y sobretodo, aplicación de forceps, ventosas o espátulas, especialmente si son rotadores
Desgarros Vulvares
Los desgarros vulgares se producen a nivel de los labios y de la región del clítoris. Cuando se afecta el clítoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen ser superficiales y discretamente hemorrágicas.
Factores etiológicos: Se incluyen los partos instrumentados y precipitados, pero la causa principal suele ser la protección forzada del periné para evitar la episiotomía
Tratamiento.- Consiste en la reparación quirúrgica con pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya que se producen molestias al estar la herida en contacto con los loquios, la orina y pueden ser la vía de entrada de una infección.(esto está en controversia directa y total con la estrategia de atención al parto normal del MSPS 2007 -No suturar los desgarros leves o cortes menores)
Desgarro Perineal
Son las más frecuentes de las lesiones que se pueden producir en el canal blando del parto.La mayoría de las mujeres puede dar a luz sin un daño grave en el perineo, pero un 1% a un 8% de las mujeres sufre desgarros perineales graves (lesión de esfínter anal con o sin lesión de la mucosa rectal) durante el parto vaginal (de Leeuw 2001; Riskin-Mashiah 2002; Samuelsson 2000; Samuelsson 2002; Sultan 1994). Entre las mujeres que dieron a luz en Inglaterra durante 1997- 1998 demostraba que en el 31% de todos los partos se registró una laceración perineal como principal «complicación» del trabajo de parto y el parto1. El 39% de las mujeres que dieron a luz por vía vaginal experimentó laceraciones y un 15% adicional se sometió a episiotomía.
Clasificación:
1er Grado: Afectan ala piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina
2º Grado: Afectan a la piel, la vagina y los músculos perineales
3er Grado: Aparte de lo anterior , afectan al esfinter externo del ano
4º Grado o desgarros complicados: Afectan a la mucosa del recto.
Factores Predisponentes:
Raza/Talla :las mujeres asiáticas tienen el riesgo más alto, quizás por el tamaño pequeño de la madre y por el perineo corto
Episiotomía de la línea media :corta distancia hasta el esfínter anal
La nuliparidad :elasticidad menor que una madre multípara
RN con un alto peso al nacer
Factores con los que intentamos reducir el riesgo de desgarro en el expulsivo
Episitomía (ya lo hemos visto)
La episiotomía es la incisión en el área perineal para agrandar el orificio vaginal y facilitar el parto vaginal. Puede ser de dos tipos: de la línea media o mediana y mediolateral (La tasa de
desgarros de III y IV grado es inferior al 1 % en los partos con episiotomía medio-lateral, y oscila entre un 4-5 % en la episiotomía central- Libro de la SEGO). Muchos estudios demostraron que la episiotomía sistemática puede causar problemas tales como dolor perineal persistente, función sexual postparto no satisfactoria, y aumento de la lesión del esfínter anal lo que lleva a la incontinencia fecal o de flatulencia (Christianson 2003; Jones 2000; Labrecque 1997; Nager 2001; Signorello 2001).
La episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior
Según Usandizaga debe relizarse cuando el desgarro es practicamente inevitable, porque sus características ofrece mejores garantías de sutura.Según el libro de la SEGO la episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, ya que en éstos últimos, la extensión no puede precisarse y la sutura es más difícil, con peor resultado pero que no es infrecuente la coincidencia de episitomía y desgarros de III y IV grado.
Estudio HOOP con baja tasa de episiotomía
Los traumatismos pueden ser difíciles de evitar incluso en parturientas con una baja tasa de episiotomías. Los datos procedentes del estudio HOOP, un ensayo aleatorizado controlado (EAC), que incluyó a 5.500 mujeres que dieron a luz por vía vaginal con una tasa de episiotomía del 11%, demostraron que como mínimo un 65% de éstas presentó probabilidades de haber experimentado un traumatismo perineal durante el parto, presentando el 35% un traumatismo que se relacionó con la afectación de la piel y el músculo
Posición materna / Tipo de pujo
No hay conclusiones definitivas se pueden extraer acerca de los efectos de la posición materna o el estilo de empujar en la segunda etapa del trabajo sobre el trauma del tracto genital, a causa de pequeñas muestras y debilidades metodológicas en gran parte de la investigación existente.
Un meta-análisis de la investigación disponible sobre la posición para el parto sugiere que las posiciones no litotomía (vertical o lateral) para el parto podría reducir las tasas generales de trauma del tracto genital ( fuente:Midwifery Womens Health). Esto
Parece ser que el pujo espontáneo,dejando a la mujer a su propio ritmo empujando sería preferible a maniobras de Valsalva empujando para la reducción de trauma perineal, pero las muestras estudiadas son muy pequeñas hasta la fecha, lo que no permite ninguna conclusión firme
Maniobras en periné
"Poner las manos" en el expulsivo - Estudio HOOP again
En este estudio (llamado HOOP, de "las manos puestas o manos preparadas"), unas 5.471 mujeres se asignaron al azar a cualquiera de los grupos "manos puestas" (una mano deflexionando la cabeza del bebé y la otra mano protegiendo el periné) o "manos preparadas" (ambas manos sin tocar , pero listas para aplicar una ligera presión en la cabeza en el caso de la expulsión rápida) en el parto del bebé. Se relacionaba con la variable "dolor perineal" al décimo día. Se seleccionó este parámetro porque se consideró que, más que la localización y gravedad de cualquier traumatismo perineal, es la principal preocupación de las mujeres después del parto
De las mujeres que participaron, 5.316 (97%) contribuyeron a la información sobre su experiencia de dolor a los 10 días del parto. En el grupo de la mano preparada, 910 (31,4%) mujeres mencionaron dolor perineal comparado con 823 (31,1%) del grupo manos puestas (RR 1,10; IC95%: 1,01-1,18; diferencia absoluta 3%, 0,5 a 5%; p= 0,02). No se observaron diferencias en la localización y gravedad del traumatismo perineal entre grupos.
Masaje perineal
Un ensayo controlado aleatorio no logró demostrar la efectividad del masaje perineal pero concluyó que no era perjudicial (Stamp 2001)
Desgarros perineales y Forceps
Los desgarros perineales son más frecuentes después de un parto vaginal operatorio, especialmente cuando se usan fórceps. Se informó que la incidencia de las laceraciones perineales graves después del uso de fórceps fue del 21% para el desgarro de tercer grado y del 7% para el desgarro de cuarto grado (Bofill 1996)
Técnicas de sutura
Las técnicas de sutura continua para el cierre perineal, comparadas con los métodos interrumpidos, se asocian con menos dolor a corto plazo. Además, si se usa la técnica continua para todas las capas (vagina, músculos perineales y piel) comparada con la piel perineal solamente, la reducción del dolor es aun mayor.
Hallazgos de técnicas de sutura continua vs suturas interrumpidas:
Reducción del dolor cuando se usan las técnicas de sutura continua para todas las capas
Las técnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel perineal solamente) se asocian con menos dolor hasta 10 días después del parto
Reducción general del uso de analgesia asociado con la técnica subcutánea continua versus puntos interrumpidos para la reparación de la piel perineal
Reducción de la dispareunia que experimentan las participantes en los grupos con sutura continua de todas las capas
Reducción de la extracción de suturas en los grupos de sutura continua versus interrumpida
No se observó ninguna diferencia significativa en la necesidad de volver a suturar las heridas o el dolor a largo plazo
Profilaxis ATB en desgarros de cuarto grado
Actualmente, los antibióticos profilácticos se prescriben sistemáticamente en el desgarro perineal de cuarto grado durante el parto vaginal porque son generalmente baratos, fáciles de prescribir y de confianza para los médicos; pero los daños de los antibióticos incluyen alergia potencial al fármaco, desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos y la promoción de infecciones oportunistas
La opinión de los expertos apoya la prescripción de antibióticos a las madres que sufrieron un desgarro de cuarto grado, pero no hay datos de ensayos controlados aleatorios u otros tipos de estudios para apoyar su uso.
Terminos infumables III
Traquelorrafia: sutura de un desgarro del cuello uterino
Bibliografía
Usandizaga
G-Merlo
Libro SEGO
Profilaxis antibiótica para el desgarro perineal de grado 4 durante el parto vaginal (2005)
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=
201367326&DocumentID=CD005125
Episiotomía en el parto vaginal (1999)
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201367326&DocumentID=CD000081
Cuidado del periné durante el periodo expulsivo del parto Matronas Prof. 2009; 10 (1): 5-9
Leah Albers CNM .Reducing Genital Tract Trauma at Birth: Evidence on Relevant Care Measures.J Midwifery Womens Health.2003;48(2)
HOOP trial |
