Manejo de EPOC y Oxigenoterapia
Dr. Campos Góngora
Fármacos (Solo estos fueron mencionado por el Dr al inicio de la clase, al final se adjunta el resto.)
Bromuro de ipatropio: nombre comercial Atrovent.
Anticolinérgico, posee un sabor fuerte y puede secar la boca
Inhalador 20 µg/inhalación: generalmente se utilizan 2 aplicaciones.
Solución nebulizador: 500 µg/2 ml cada 6 horas (2 inhalaciones cada 6 horas).
1 ml = 250 µg, pero se expresa a razón de 2 ml porque 500 µg es la dosis estándar.
Tiotropio: nombre comercial Spiriva.
Inhalador 18 µg/inhalación: es en polvo seco. Una inhalación al día.
Indacaterol: nombre comercial Onbrez.
Agonista Β2 adrenérgico de acción ultralarga
Inhalador de polvo seco 150 µg/inhalación. Una inhalación al día.
Glicopironio: nombre comercial Seebri.
broncodilatador anticolinérgico inhalado de acción ultra larga
50 µg/inhalación
Mezclas inhaladas: no las tiene la CCSS.
Combivent: Bromuro de ipatropio + salbutamol. Para nebulizar.
Ultibro: 150 µg Indacaterol + 50 µg glicopirronio
Teofilina: mucha intolerancia gástrica e interacciones. Hay presentaciones:
Frasco 50 mg por cucharadita
Tableta 50 mg
Liberación prolongada 250-300 mg. Se da cada 12 horas.
Aminofilina:
Viene en ampollas de 250 mg/10 ml.
Dosis impregnación es de 5 mg/kg de peso
1 Ampolla se debe diluir en 100 ml de suero fisiológico
Si el paciente tomaba teofilina antes no debe darse dosis de impregnación
Dosis mantenimiento 5mg/kg/h
En la CCSS básicamente lo que se va a utilizar es el salbutamol y el bromuro de ipatropio como fármacos de corta acción, y el formoterol y tiotropio como fármacos de larga acción. El tiotropio solo se dispone en la caja bajo un proceso de autorización.
La CCSS también ofrece oxígeno domiciliar en un conservador, el cual sube de 5 a 10 mil colones el gasto de energía mensual, lo cual es un limitante en personas de bajas condiciones socioeconómicas, aparte de eso también se brinda un transportador de oxígeno portátil.
A nivel privado existe el oxígeno líquido, tiene la facilidad de transportarse en un portátil pequeño, de manera que se dispone de oxígeno por hasta 8 horas. Su limitante es el factor económico.
Manejo de EPOC
EPOC es una limitación progresiva al flujo de aire y su distinción es que por lo general cursa con antecedente de exposición a algún factor, ya sea tabaco, humo de leña, etc. Solo en casos muy raros no existe el antecedente, como por ejemplo en la deficiencia de α1 antitripsina.
Existen dos variantes:
Enfisema: destrucción del parénquima y pérdida de elasticidad.
Bronquitis crónica: se afectan más las vías aéreas menores, hay inflamación y fibrosis.
Factores de Riesgo:
Tabaco
Polvos ocupacionales: orgánicos e inorgánicos
Contaminación
Genética
Infecciones a repetición
Estatus socioeconómico
Clasificación de EPOC
Se utilizan 3 variables:
Espirometría: tanto como para hacer el diagnóstico como para determinar la severidad del EPOC es necesario realizar una espirometría.
Cuestionarios como el mCAT o el mMRC se utilizan para determinar los síntomas. El mMRC consiste en 5 grados (ver tabla de escala de disnea)
La frecuencia de exacerbaciones por año que tiene el paciente.
Por espirometría los resultados posibles son:
Grado
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Severidad
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FEV1 (% del valor predicho)
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Índice de Tiffeneau (FEV1/FVC)
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I
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Leve
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≥80%
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<70%
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II
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Moderado
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<80% pero ≥50%
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<70%
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III
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Severo: el paciente ya se encuentra muy limitado al realizar ejercicio.
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<50% pero ≥30%
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<70%
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IV
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Muy severo: paciente limitado por el oxígeno, dificulta esfuerzos mínimos.
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<30% o
<50% acompañado de síntomas crónicos severos (insuficiencia respiratoria PaO2 <60 mmHg y/o Cor pulmonale)
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<70%
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*Normalmente el FEV1 debe ser ≥80% y el Índice de Tiffeneau deber ser > 70%.
Basado en lo anterior, se puede llegar a una clasificación unificando todos los parámetros:
Grado A: bajo riesgo y pocos síntomas
Grado B: bajo riesgo pero con más síntomas
Grado C: alto riesgo pero con pocos síntomas
Grado D: alto riesgo y con muchos síntomas
El riesgo aumenta en pacientes con ciertas comorbilidades: (debido a que aumenta la frecuencia de exacerbaciones)
Osteoporosis
Bronquiectasias
Cardiopatías
Diabetes Mellitus
Cáncer de pulmón
Trastornos de ansiedad
Orientación terapéutica
Para todos los grados:
Reducir los factores de riesgo
Cuidar que no se favorezcan las infecciones
Mantener al día la vacunación contra la influenza (1 vez al año) y neumococo (cada 5 años).
Rehabilitación pulmonar: cargas de ejercicio paulatinas que se realizan en el hospital 2 veces por semana por 2 meses.
Clínica de cesación de fumado a los tabaquistas <3
Broncodilatadores de acción corta: salbutamol, en todos los grados de severidad el salbutamol es una medida terapéutica de rescate.
Nomenclatura
SABA: beta agonista de corta acción
SAMA: anticolinérgico de corta acción
LABA: beta agonista de larga acción
LAMA: anticolinérgico de larga acción
ICS: corticoesteroide inhalado
Grado A:
SABA o SAMA
Se utiliza bromuro de ipatropio fijo cada 6 horas.
El salbutamol se deja como una medida de rescate.
Grado B:
LABA o LAMA
Ya en este caso se utilizan broncodilatadores de mayor duración de acción. Para el fin de la CCSS se va a usar formoterol.
Grado C:
ICS + LABA o LAMA
A los broncodilatadores de larga acción se agrega esteroides inhalados, los cuales disminuye el número de exacerbaciones en pacientes de riesgo alto.
Se usa Beclometasona 1500 µg / día. Se divide en 3 inhalaciones de 500 µg.
Grado D:
ICS + LABA y/o LAMA
Esteroides más uno o ambos fármacos broncodilatadores de larga acción.
Oxigenoterapia: uso de oxígeno domiciliario.
Considerar tratamientos quirúrgicos.
Es importante que independientemente del medicamento que se use la mortalidad a largo plazo no se va a modificar.
Otras consideraciones respecto a la terapéutica:
Los broncodilatadores se usan en todos los niveles de EPOC. Hay mayor adherencia a los de larga duración que a los de corta, es conveniente que los de corta acción se utilicen como terapia de rescate, ya sea aunados o no a los de larga duración. Se prefieren los de larga duración tanto en efectividad como en efectos secundarios.
También se puede utilizar Teofilina pero posee un menor desempeño broncodilatador que los medicamentos inhalados. Se usa en terapia combinada solamente.
Los esteroideos inhalados predisponen a neumonías, por lo que deben utilizarse solamente en los casos necesarios que serían las categorías C y D.
No se debe utilizar tratamiento antibiótico profiláctico.
Los antitusivos y vasodilatadores como el óxido nítrico no están recomendados.
Existen también los Inhibidores de fosfodiesterasa para el tratamiento de EPOC pero no se encuen tran disponibles en Costa Rica.
Oxigenoterapia
Las indicaciones son por gases arteriales. Se indica oxígeno ambulatorio si el paciente tiene alguna de las siguientes condiciones en estado basal, NO inmediatamente después o durante una exacerbación:
PaO2 <55 mmHg con aire ambiente o SaO2 ≤ 88%.
Si hay otras alteraciones como Cor pulmonale, policitemia o Hipertensión arterial pulmonar, los valores cambian a: PaO2 56-59 mmHg o SaO2 89-90%.
El oxígeno suplementario se debe utilizar mínimo 16 horas al día, y durante la noche es obligatorio. Al utilizar oxígeno lo que se busca es una saturación de 90%, no más altas porque estos pacientes tienen la saturación muy baja. Una vez que se inicia la oxigenoterapia esta es para siempre.
Se puede dar oxígeno mediante:
Nasocánula: Es lo que más se utiliza en pacientes internados. Lo máximo que se consigue de fracción inspirada de O2 es 35-40%, siempre <40%. Se requieren flujos muy altos para lograrlo y esto puede ocasionar problemas, pero arriba de 5 L ya no se aumenta más la fracción inspirada de O2. Si se necesita dar más oxigeno se debe recurrir a mascarillas.
Mascarilla de Venturi: llega máximo a 50% de fracción inspirada de O2. Se pasa a esta si con la nasocánula no es suficiente. Tiene ventajas y desventajas:
Ventajas: la fracción inspirada de O2 es más constante que con la nasocánula porque no se mueve tanto de lugar, y es seguro que el paciente reciba la fracción inspirada que quiere pues se tiene una cantidad fija inhalada.
Desventajas: es incómodo tenerlo sobre la cara y para comer.
Reservorio: da una fracción inspirada de O2 aún más alta, porque se respira de la bolsa reservorio que tiene válvulas que hacen que se respire solo O2, porque se cierran en la inspiración y no permiten que se respire aire ambiente. Si la colocación fuera perfecta podría llegar a una fracción inspirada del 100%, pero generalmente es de 80%.
Ventilador mecánico: paciente intubado. Es la forma de llegar al 100%. En el monitor se define la fracción inspirada de O2 que se requiere, la cual se va titulando de acuerdo a los valores de los gases arteriales.
En la transcripción del año pasado se encuentra esta tabla que trae información más completa a la vista durante la clase de este año.
FÁRMACOS
Fármacos disponibles en la CCSS
Fármaco
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Presentación (LOM 2012)
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Dosis usual
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Salbutamol
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100 g/dosis
Suspensión para inhalación oral
Frasco 200-250 dosis
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2 puffs cada 6 horas
A pesar de que se da cada 6 horas, en realidad su efecto puede durar de 4-6 hrs. Si no hay buena respuesta, se pasa a formoterol.
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Formoterol
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12 g/dosis
Polvo para inh. Oral
Frasco inhalador aerolizado 30 dosis
12 g/dosis
Polvo para inh. Frasco turboinhalador 60 dosis
Según Dr. 9 g/dosis
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Adulto mayor: 1 puff c/12 horas
Jóvenes: se puede doblar la dosis = 2 puffs c/12 horas.
El inconveniente con el que dispone la CCSS es que a la hora de aplicarlo no se siente nada en la boca, no hay sensación de partículas. Por esto, suceden dos cosas: 1) uno no sabe cuándo el inhalador terminó de sacar el medicamento y 2) la persona se queda con la duda de si realmente se aplicó algo.
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Bromuro de ipratropio
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20 g/dosis
Suspensión para inh. Oral
Frasco 200 dosis
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40 g c/6 horas.
Más orientado al tratamiento de EPOC
El efecto siempre dura 6 horas.
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Beclometasona (dipropionato)**
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100 g/dosis
Para inhalación oral
Frasco 200 dosis
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Según GINA
Dosis leve < 500 g: 2 puffs BID
Dosis moderada 500-1000 g: 3 puffs BID o 3 puffs TID
Dosis plena > 1000 g: 3 puffs QID, 4 puffs QID o 5 puffs TID*
*Cuando se está a dosis máxima, se da el equivalente a 2mg/día. Pero si a pesar de esto el paciente persiste sintomático o amerita internamiento, el siguiente paso es la fluticasona.
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Fluticasona
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500 g BID
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Metilxantinas: teofilina
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Tabletas 150 mg
Tabletas ranuradas 300 mg (liberación prolongada)
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Causan mucha intolerancia gástrica
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Montelukast
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Tabletas masticables 5mg
Tabletas recubiertas 10 mg
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10 mg/día HS
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*Complicaciones de terapia con beclometasona: disfonía, candidiasis bucofaríngea. Lo que se le pide al paciente es que luego de las aplicaciones se lave la boca y se enjuague y que luego trague, o sino se le puede pedir que se las aplique previo a cada comida, para que esta ayude a limpiar y luego se lave los dientes.
Notas:
Los aplicadores de polvo seco requieren una función pulmonar al menos moderada para poder aplicar el fármaco adecuadamente. Los pacientes muy obstruidos tienen dificultad para utilizarlos, porque no pueden generar los flujos tan altos que se necesitan para usarlos. Para estos pacientes, es más sencillo usar el inhalador.
Cuando el paciente no mejora a pesar de un adecuado tratamiento, estando seguros del dx (espirometría con reversibilidad) y habiendo descartado que el problema fuera la técnica, hay que pensar en comorbilidades:
Rinosinusitis crónica
Reflujo gastroesofágico
Fumado
Asma ocupacional
Medicamentos “malitos para el asma”: bloqueadores y AINES (en pacientes alérgicos)
Fármacos no disponibles en la CCSS
Mezclas en polvo seco: aplicar c/ 12 horas.
COMBIVENT: Salbutamol + Bromuro de Ipratropio (atrovent). En canister y ampolla para nebulización.
SIMBICORT: Formoterol + Budesonida
4.5/80 g por aplicación
4.5/160 g por aplicación
SERETIDE: Salmeterol + Fluticasona
25/125 g por aplicación
25/250 g por aplicación
25/500 g por aplicación
Las diferentes cantidades de esteroide varían según el paciente tenga un cuadro leve, moderado o severo.
Indacaterol: “Onbrez”. Broncodilatador. Más orientado a tx de EPOC. Una aplicación al día.
Tiotropio: versión de larga duración del bromuro de ipratropio. Se aplica una vez al día. 18 g. más orientado a tx de EPOC. Es excelente para los pacientes mal adherentes. |
