Sesion lunes 19 julio 2010




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títuloSesion lunes 19 julio 2010
fecha de publicación24.01.2016
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SESION LUNES 19 JULIO 2010

CASO CLÍNICO

FEMENINA DE 55 AÑOS, DIVORCIADA, SECRETARIA.

AHF: CARGA GENÉTICA PARA CORONARIOPATIAS, DM2, COLELITIASIS Y EVENTOS CEREBRALES VASCULARES. DECENDENCIA ITALIANA.

APNP: SEDENTARIA, FUMADORA IT 20 PAQUETES AÑO ABANDONADO HACE 20 AÑOS, NIEGA ETILISMO Y TOXICOMANIAS. NIEGA VACUNACIONES RECIENTES, NO TRASFUSIONES.

AGO: MENARCA 14, RITMO REGULAR, G:2, P:2. FUM HACE 7 AÑOS.

APP:

NIEGA ALERGIAS

MÉDICOS: OBESIDAD DESDE LA ADOLESCENCIA. HAS HACE 7 AÑOS, DM2 HACE 5 AÑOS CONTROLADA CON DIETA, DISLIPIDEMIA HACE 1 AÑOS. REFLUJO GASTROESOFÁGICO DE HACE 5 AÑOS. ANSIEDAD DESDE HACE 5 AÑOS. EPISODIOS DE TAQUICARDIA DESDE HACE 2 AÑOS.

CIRUGÍAS: HISTERECTOMIA + OOFORECTOMIA POR LEIOMIOMAS Y SANGRADO UTERINO ANORMAL HACE 7 AÑOS.

RECIENTEMENTE CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE BY PASS GASTRICO + COLECISTECTOMIA + BIOPSIA DE HIGADO (CONTROL), COMO TRATAMIENTO DE OBESIDAD Y COLELITIASIS. SIN COMPLICACIONES

HOSPITALIZACINONES: EN DOS OCASIONES 20 Y10 DIAS PREVIOS A CIRUGIA DE BY PASS GASTRICO DEBIDO A DOLOR ABDOMINAL Y SUPRAPUBICO TIPO COLICO DIFUSO INTENSO + DIARREA INTERMITENTE + ORINA OSCURA. SE LE MANEJO CON ANALGESICOS E HIDRATACION Y REMITIERON LOS CUADROS.

MEDICAMENTOS: ESOMEPRAZOL, TRAMADOL, LISINOPRIL, NADOLOL, TRIMPETOPRIM-SULFAMETOXAZOL.

PA:

DOS SEMANAS DE POSTOPERADA DE BY PASS ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL DIFUSO TIPO COLICO, Y A LA EXPLORACIÓN SOLO QUE NO HAY REBOTE, NO DATOS DE ABDOMEN AGUDO, SE DOCUMENTA BRADICARDIA DE 41. SE LE REALIZA TAC ABDOMEN, UNICA ANORMALIDAD 2 NODULOS EN SUPRARRENALES, NO OBSTRUCCION INTESTINAL, NO LIQUIDO LIBRE. SE HIDRATA SE LE ADMINISTRAN ANALGESICOS Y SE DA DE ALTA.

DOS SEMANAS DESPUES REFIERE PALPITACIONES, DIARREA INTERMITENTE, ORINA OSCURA, DOLOR EPIGASTRICO Y SUPRAPUBICO TIPO COLICO INTENSIDAD 8/10 QUE LA LLEVA A URGENCIAS DONDE SE MANEJA CON HIDRATACION Y ANALGESIA. SE REMITE A SERVICIO DE CIRUGÍA DONDE REALIZAN EGO Y UROCULTIVO CON POSITIVIDAD PARA Klebsiella pneumoniae. SE REPORTAN LOS SIGUIENTES LABORATORIOS: Na 134, K 5.4, Cl 95, EGO Ph 6.5, GLUCOSA (-), BILLIRRUBINA 3+, CETONAS 3+, HEMOG 0.02, ALBUMINA (-), NITRITOS (-), LEUCOS 2+, SEDIMENTO BACTERIAS ESCASAS, LEUCOS +100. POR LO TANTO SE INICIA MANEJO CON LEVOFLOXACINO Y FENAZOPIRIDINA. CON LA PRIMERA DOSIS DE ESTOS ULTIMOS PRESENTA CRISIS CONVULSIVA TONICO CLONICAS GENERALIZADAS CON DURACION DE 2 MINUTOS POR LO QUE SE INICIA CON DFH.

LE REALIZA TAC DE CRANEO: DISMINUCION DE LA DENSIDAD DE LOS LOBULOS OCCIPITAL, POSTERIOR TEMPORAL, Y PARIETALES. SE LE REALIZA RMN ENCEFALO EN T2: AREAS DE HIPERINTENSIDAD EN AREA CORTICAL Y SUBCORTICAL EN LOBULOS OCCIPITAL, POSTERIOR TEMPORAL, PARIENTALES. SE PRESENTAN MISMAS CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS EN FASE DE DIFUSION, POR LO QUE SE REPORTA ENCEFALOPATIA REVERSIBLE. SE ATRIBUYE CUADRO DE CRISIS CONVULSIVA CON DATOS DE RMN. SE INICIA TRATAMIENTO CON TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL. ADEMAS SE REALIZA ELECTROENCEFALOGRAMA Y TAC ABDOMEN DE CONTROL Y AMBOS ESTUDIOS NORMALES. SE EGRESA.



AL PRIMER DÍA DESPUES DE HABER SIDO DE ALTA PRESENTA MAREO, DEBILIDAD GENERALIZADA, NAUSEAS, DIAFORESIS, CONSTIPACIÓN Y HEMATURIA INTERMITENTE SIN DISURIA DURANTE 2 DIAS. ACUDE A URGENCIAS AL TERCER DIA POR CUADRO ANTERIOR Y ADEMAS SE AGREGA DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO TIPO COLICO INTENSIDAD 7/10.

INGRESA A CARGO DEL SERVICIO DE CIRUGIA, LA PACIENTE INGRESA TRANQUILA, TA 190/100, FC 72, FR 18, TEMP 36, SATURANDO 98%. TODO A LA EXPLORACION NORMAL, EXCEPTO HIPERPIGMENTACION EN PALMAS Y EN CARA, ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO VISCEROMEGALIAS, NO ESTRIAS.

SE LE SOLICITIA SMA18 Y BH, NORMALES, SOLO SODIO EN 120. UROCULTIVO QUE DIO POSITIVO PARA ENTEROCOCOS. TAC ABDOMEN, NORMAL, MISMAS LESIONES EN SUPRARRENALES SIN CAMBIOS. LE SOLICITAN CORTISOL SERICO AL AZAR QUE RESULTA EN 37 μg (5-25), CORTISOL 24 HRS 456 μg (20-70), EPINEFRINA PLASMATICA 122 PICOGRAMOS (MENOS 110), RESTO NORMAL. SE INICIA TRATAMIENTO: OXYCODONA, ACETAMINOFEN, VANCOMICINA, RESTRICCION DE LIQUIDOS, INGESTA SODIO VIA ORAL Y SOLUCION HIPERTONICA.

AL DÍA SIGUIENTE: DEBILIDAD GENERALIZADA, ENTUMECIMIENTO Y PARESTESIAS DE MIEMBROS INFERIORES, PRESENTO CUADRO DE CONFUSION E INCONTINENCIA URINARIA.

AL SEGUNDO DÍA, TAC ABDOMEN, SE VISUALIZA OTRO NODULO SUPRARRENAL Y LA IMAGEN ES SUGERENTE DE ADENOMAS.

LOS SIGUIENTES 3 DIAS PRESENTA: INCONTINENCIA ANAL, INCAPACIDAD PARA MANTERNSE DE PIE, PARESTESIAS DE HEMICUERPO INFERIOR. SE REMITE A SERVICIO DE NEUROLOGIA QUIEN ENCUENTRA NORMAL LA EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES, rápida fatiga de miembros inferiores, ROTS abolidos en piernas, sin disestesias respecto a temperaruta, vibración, propiocepcion, tacto, pero con disminución CON PRUEBA DEL alfiler en torax y pelvis anterior. Le realizan RMN de medula: multIIples extrusiones desde T5-T6, T7-T8, sin datos de compresión medular. Se obserVa leve hiperintensidad y disminución de volumen en cordones de T7-T8 en T2 sugestivos de datos de mielomalacia.

le realiza punción lumbar con glucosa de 98, proteínas 40, 1 luecos por campo sin mas células ni patógenos, gran negativo. Electromiografía muestra datos de neuropatía motora aguda generalizadA.

En el octavo dia, fuerza en brazos 1-3/5, 0-4/5 dedos, 0/5 en muslos, 2/5 piernas. Niveles de folato y vit b12 normales. Se le inicia inmunoglobulina. RMN encéfalo con hipófisis normal y resolución de anormalidades de previa RMN.

La paciente presenta dificultad respiratoria y taquipnea por lo que se realiza intubación y se mantiene en ventilación mecánica. Se pasa a UTI, se inicia mediación con metirapona. SE DESCARTÓ PROCESO VIRAL, PARANEOPLASICO Y DE INTOXICACION POR METALES PESADOS.

Se le realizo otra electromiografía en el 11º día donde se detecta empeoramiento polineuropatia sensitivomotora sin evidencia definitoria de polineuropatía desmielinizante primaria. Se le toma biopsia del nervio sural que muestra neuropatía con severo daño axonal, biopsia de musculo gastrocnemio mostro cambios moderados neurogénicos.

PRESENTA HIPOTENSION QUE RESPONDIO A FENILEFRINA Y ESTEROIDES, PRESENTÓ BRADICARDIA Y ASISTOLIA REVIRTIÓ CON ATROPINA. SE DESCARTÓ ISQUEMIA O INFARTO MIOCARDICO. SE COLOCA MARCAPASO TRANSCUTANEO.

SE TIENE SOSPECHA DE PADECIMIENTO Y SE INICIA PROTOCOLO DE ESTUDIO…

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