Universidad de Costa Rica
Escuela de Medicina
Departamento Clínico Hospital Dr. Calderón Guardia
ME-4012 Obstetricia
Tutor: Dr. Rafael Moya Sibaja Alumna: Susan Coronado Monge
Sufrimiento Fetal
El sufrimiento fetal o asfixia perinatal se define como una situación de acidemia, hipoxia y acidosis metabólica perjudiciales.
Fisiopatología
La unidad uteroplacentaria suministra oxígeno y nutrientes al feto, mientras que recibe dióxido de carbono y desechos, producto del metabolismo fetal aeróbico normal. Si esta unidad se afecta ocurre insuficiencia uteroplacentaria.
Al inicio la respuesta fetal consiste en hipoxia, desviación del flujo sanguíneo al cerebro, corazón y suprarrenales; y desaceleraciones transitorias, repetitivas y tardías de la FCF. Si la hipoxia persiste el feto cambiará a glucólisis anaeróbica y desarrollará acidosis metabólica. Se acumula ácido láctico y se producen lesiones progresivas en los órganos vitales, especialmente el cerebro y el miocardio fetales. Si no se interviene en el momento oportuno el resultado puede ser una lesión grave y posiblemente permanente, y a veces la muerte.
Diagnóstico
El sufrimiento fetal se diagnostica con base en la interpretación de los patrones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), que es obtenida mediante cardiotocografía.
El National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) elaboró definiciones estandarizadas para la interpretación de las características de la FCF.
Definiciones de los patrones de la FCF
|
Frecuencia basal
|
FCF media redondeada en incrementos de 5lpm durante un intervalo de 10min, sin incluir:
Alteraciones periódicas o episódicas
Períodos de variabilidad pronunciada de la FCF
Intervalos de frecuencia basal que difieren en más de 25lpm
La frecuencia basal tiene que mantenerse un mínimo de 2min en cualquier intervalo de 10min.
|
Variabilidad basal
|
Determinada en un intervalo de 10min, sin incluir aceleraciones ni desaceleraciones.
La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud entre el punto más alto y el punto más bajo en lpm:
Ausente: intervalo de amplitud indetectable.
Mínima: intervalo de amplitud detectable, pero 5lpm o menos.
Moderada (normal): intervalo de amplitud de 6-25lpm.
Pronunciada: intervalo de amplitud mayor a 25lpm.
|
Aceleración
|
Aumento visualmente evidente (menos de 30s entre la aparición y el punto más alto) de la FCF respecto al último cálculo de la frecuencia basal.
La duración de una aceleración se define como el tiempo transcurrido desde la variación inicial de la FCF respecto a la frecuencia basal hasta el regreso de la FCF a la frecuencia basal.
A partir de las 32 semanas, las aceleraciones tienen una intensidad máxima de 15lpm o más por encima de la frecuencia basal, con una duración de 15s o más pero inferior a 2min.
Antes de la semana 32, las aceleraciones tienen una intensidad máxima de 10lpm o más por encima de la frecuencia basal, con una duración de 10s o más pero inferior a 2min.
Las aceleraciones prolongadas duran 2min o más, pero menos de 10 min.
Si una aceleración dura 10min o más, es una variación de la frecuencia basal.
|
Bradicardia
|
FCF basal inferior a 110lpm.
|
Desaceleraciones
|
Recurrentes: se dan con más del 50% de las contracciones durante cualquier período de 20min.
Intermitentes: se dan con menos del 50% de las contracciones durante cualquier período de 20min.
|
Desaceleración precoz
|
En asociación con una contracción uterina, una disminución visualmente evidente y gradual (30s o más entre la aparición y el punto más bajo) de la FCF con regreso de la frecuencia basal.
El punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción.
|
Desaceleración tardía
|
En asociación con una contracción uterina, una disminución visualmente evidente y gradual (30s o más entre la aparición y el punto más bajo) de la FCF con regreso de la frecuencia basal.
La aparición, el punto más bajo y la recuperación de la desaceleración tienen lugar después del inicio, el punto más alto y el final de la contracción, respectivamente.
|
Taquicardia
|
FCF basal superior a 160lpm.
|
Desaceleración variable
|
Disminución visualmente evidente y brusca (menos de 30s entre la aparición y el punto más bajo) de la FCF por debajo de la frecuencia basal.
La disminución de la FCF es de 15lpm o más, con una duración de 15s o más pero inferior a 2min.
Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a las contracciones uterinas, su aparición, profundidad y duración suelen variar con las contracciones uterinas sucesivas.
|
Desaceleración prolongada
|
Disminución visualmente evidente de la FCF por debajo de la frecuencia basal.
La desaceleración es de 15lpm o más, con una duración de 2min o más pero inferior a 10min desde su aparición hasta el regreso de la frecuencia basal.
|
Las interpretaciones de la FCF se clasifican en un sistema de tres categorías.
Sistema de categorías para la interpretación de la FCF
|
Categoría I
Normal
|
Frecuencia basal: 110-160lpm
|
Variabilidad basal: moderada
|
Aceleraciones: presentes o ausentes
|
Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
|
Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
|
Categoría II
Indeterminada
|
Frecuencia basal
Bradicardia sin variabilidad basal ausente
Taquicardia
|
Variabilidad basal
Mínima
Ausente sin desaceleraciones recurrentes
Pronunciada
|
Aceleraciones
Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación del feto
|
Desaceleraciones periódicas o episódicas
Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad basal mínima o moderada
Desaceleración prolongada que dura ≥ 2min pero ˂ 10min.
Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada.
Desaceleraciones variables con otras características, como el regreso de la frecuencia basal, “aceleraciones secundarias” u “hombros”.
|
Categoría III
Anormal
|
Variabilidad basal de la FCF ausente y cualquiera de los siguientes:
Desaceleraciones tardías recurrentes
Desaceleraciones variables recurrentes
Bradicardia
| | |
La categoría II se considera preocupante y la categoría III pronostica asfixia fetal actual o inminente, es decir caracteriza el sufrimiento fetal verdadero; pero este grado de sufrimiento fetal es infrecuente.
Opciones de atención
Las opciones principales en caso de patrones de FCF con variación significativa consisten en corregir cualquier estímulo lesivo al feto. Las medidas sugeridas por el ACOG son:
Interrupción de cualquier fármaco estimulante de contracciones uterinas y realizar exploración vaginal para descartar prolapso del cordón umbilical, dilatación rápida del cuello uterino o descenso de la cabeza fetal.
Cambio de la posición materna a decúbito lateral izquierdo, para reducir la compresión de la vena cava y mejorar el flujo uteroplacentario.
Vigilancia de la presión arterial de la madre para detectar hipotensión, en especial si existe anestesia regional; de detectarse, podría justificarse el tratamiento con efedrina o fenilefrina.
Valoración de la mujer para descartar hiperestimulación uterina mediante la evaluación de la frecuencia y duración de las contracciones.
Tocólisis
Una inyección subcutánea o intravenosa de sulfato de terbutalina en dosis de 0.25mg administrada para relajar el útero. La inhibición de las contracciones uterinas puede mejorar la oxigenación del feto, lo que permite la reanimación in útero.
Inyección amniótica
La inyección amniótica transvaginal se utiliza en:
Tratamiento de las desaceleraciones variables prolongadas.
Profilaxis en mujeres con oligohidramnios y rotura prolongada de membranas.
Intentos de diluir o eliminar el meconio espeso.
Se utiliza una dosis rápida de 500 a 800ml de solución fisiológica tibia normal, seguida de su administración continua a casi 3ml/min.
Meconio
Es una sustancia alquitranosa y espesa presente en el aparato digestivo del feto. Está compuesto de líquido amniótico, lanugo (vello fino que cubre el feto), bilis, piel y células intestinales fetales.
Las primeras heces del recién nacido están compuestas de meconio, pero el feto puede expulsar el meconio en el útero, produciendo líquido amniótico meconizado, que se presenta en el 10-20% de los partos.
Hay tres teorías que explican la expulsión fetal de meconio:
Los fetos pueden expulsar meconio en respuesta a la hipoxia, por lo que su presencia indica estrés fetal.
La expulsión intrauterina de meconio puede representar una maduración normal del tubo digestivo bajo control neural.
La expulsión de meconio puede ser consecutiva a la estimulación vagal por el atrapamiento frecuente y transitorio del cordón umbilical y aumento resultante del peristaltismo. Por lo tanto la liberación de meconio podría tratarse de un proceso fisiológico.
El síndrome de broncoaspiración de meconio es provocado por la inhalación del feto de líquido amniótico meconizado y se muestra en el 6% de los partos con presencia de meconio.
Este síndrome se relaciona con acidemia del feto al nacer. El análisis del tipo de acidemia fetal con base en los gases de la sangre del cordón umbilical indicó que el daño fetal relacionado con el síndrome de aspiración de meconio constituye un episodio agudo, debido a que la mayor parte de los fetos con acidemia tenían aumento anormal de la PCO2 más que acidemia metabólica pura.
La fisiopatología del síndrome de broncoaspiración de meconio incluye la presencia de hipercapnia fetal que estimula la respiración y lleva a la aspiración de meconio hacia los alvéolos y daño del parénquima pulmonar secundario al de las células alveolares inducido por la acidemia.
Por lo tanto, se concluyó que la incidencia alta de meconio en el líquido amniótico que se observa durante el trabajo de parto muchas veces representa la expulsión de contenidos gastrointestinales junto con procesos fisiológicos normales. Aunque normal, dicho meconio se convierte en un peligro ambiental cuando hay acidemia fetal. Los casos graves pueden provocar neumonitis, neumotórax e hipertensión arterial pulmonar.
Tratamiento
En caso de un recién nacido con líquido amniótico con coloración meconial se realiza succión de la orofaringe y nasofaringe en el momento del nacimiento de la cabeza, pero antes del nacimiento del hombro.
Si el recién nacido sufre depresión, se lleva a cabo una intubación traqueal y se aspira el meconio que se ubica por debajo de la glotis. Si el recién nacido se encuentra activo, lo cual se define como presencia de esfuerzo respiratorio fuerte, tono muscular adecuado y frecuencia cardíaca mayor a 100 lat/min, no se requiere succión traqueal porque podría lesionar las cuerdas vocales.
Daño cerebral
Para que haya daño cerebral el feto debe exponerse a mucho más que un breve periodo de hipoxia. Se ha visto que muchas de las afecciones neurológicas que anteriormente se atribuían a la asfixia perinatal, en realidad son atribuibles a otras causas que no están asociadas al parto, como infecciones, trastornos de coagulación y autoinmunes de la madre, causas genéticas o bajo peso al nacer.
El ACOG especifica que una encefalopatía hipóxico isquémica de este tipo mostrará otros signos de daño:
Acidemia metabólica en la sangre arterial del cordón umbilical, pH˂7 y déficit de bases ≥12mmol/L.
Puntuaciones Apgar entre 0-3 después de los 5min.
Secuelas neurológicas, convulsiones, coma, hipotonía y disfunción cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar, hepática o renal.
Se recomienda la obtención de gases del cordón umbilical siempre que se lleve a cabo una cesárea por daño fetal, la calificación Apgar sea baja a los 5min, exista restricción intensa del crecimiento fetal, la madre padezca una enfermedad tiroidea o se trate de una gestación múltiple.
La cuadriplejía espástica y la parálisis cerebral descinética son los únicos tipos de parálisis cerebral vinculados con sucesos intraparto hipóxicos agudos. Las lesiones unilaterales del cerebro, hemiplejía o diplejía, no son producto de hipoxia durante el parto.
Recomendaciones actuales
Se considera que la auscultación intermitente o la cardiotocografía son métodos aceptables de vigilancia durante el parto en embarazos de bajo y alto riesgo.
|
Auscultación
|
Cardiotocografía continua
|
Bajo riesgo
|
Alto riesgo
|
Bajo riesgo
|
Alto riesgo
|
Fase activa del periodo de dilatación
|
Determinar y registrar la FCF cada 30min después de una contracción
|
Determinar y registrar la FCF cada 15min, preferentemente después de una contracción
|
Evaluar el trazado como mínimo cada 30min
|
Evaluar el trazado como mínimo cada 15min
|
Periodo expulsivo
|
Determinar y registrar la FCF cada 15min
|
Determinar y registrar la FCF como mínimo cada 5min
|
Evaluar el trazado como mínimo cada 15min
|
Evaluar el trazado como mínimo cada 5min
|
Bibliografía
Beckmann C, Ling F, Barzansky B, et al. (2010) Obstetricia y Ginecología. 6° ed. Lippincott, Williams & Wilkins.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, et al. (2011) Williams Obstetricia. 2° ed. McGraw Hill.
|
