E L histerocele (prolapso de útero) se engloba dentro del grupo de los prolapsos genitales dentro de un concepto más global




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títuloE L histerocele (prolapso de útero) se engloba dentro del grupo de los prolapsos genitales dentro de un concepto más global
fecha de publicación19.02.2016
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Prolapso Uterino
Definición

El histerocele (prolapso de útero) se engloba dentro del grupo de los prolapsos genitales dentro de un concepto más global: la disfunción del suelo pelviano. Se entiende como el descenso del útero en el sentido del eje de la pelvis. Junto al útero, pueden existir otro tipo de prolapsos cómo el vaginal (sin útero), vesical (cistocele), recto (rectocele) o de asas intestinales (enterocele)


Epidemiología

El prolapso de órganos pélvicos es frecuente, y cierto grado de prolapso es común en el 50% de las mujeres que han tenido hijos, pero en un 5% de ellas tienen síntomas suficientes para justificar el tratamiento. En la población general, aproximadamente el 30% de las mujeres tendrá signos de prolapso, aunque como hemos dicho muchas de forma asintomática.

En EEUU se realizan 400.000 intervenciones quirúrgicas relacionadas con esta patología

Parecen ser más frecuentes los grandes prolapsos en las mujeres blancas que en las pacientes negras.
Etiología

Existe el prolapso de origen congénito, aunque el más frecuente es el prolapso adquirido.

Patalogías poco prevalentes como la extrofia vesical, lesiones mielodisplásicas, predisposición a las hernias o el Sindrome de Marfan, junto a la genética puede explicar la mayoría de los prolapsos en mujeres jóvenes nulíparas

El “factor determinante” más importante es la paridad. Es evidente que el parto produce traumatismos sobre los tejidos blandos del tejido pelviano, además de poder producir lesiones neurológicas en la pelvis (sobretodo por estiramiento del plexo sacro) que contribuirían al prolapso genital y a la incompetencia urinaria de esfuerzo.

Cómo “factores promotores” figura el aumento de la presión abdominal, desplazando el útero en sentido caudal, cargar grandes pesos , ejercicio intenso, estreñimiento crónico
Clasificación Clínica

El prolapso uterino (histerocele) tiene una clasificación clínica (SEGO)

I grado: Útero prolapsado no alcanza introito vagina

II grado: Útero prolapsado a nivel de introito.

III grado: Útero prolapsado sobrepasa el introito (foto-Alien)

Sintomatología

Los prolapsos leves suelen ser asintomáticos. En prolapsos moderados o graves hay una serie de síntomas comunes a todos los prolapsos genitales:

  1. Sensación de plenitud en vagina, sensación de pseo y/o bulto en los genitales externos.

  2. Dispariuria

  3. Puede tener dolor en la zona sacra


En casos de prolapso total la sintomatología es muy llamativa, pues la paciente anda con dificultad y la sensación de bulto es manifiesta. La mujer refiere que sangra con facilidad desde la aparición del bulto.

Si el lleva tiempo de evolución, existen úlceras que sangran facilmente producidas por el roce con la vagina y zonas próximas. Puede existir edema e incluso constatarse lesiones malignas.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la hipertrofia o elongación del cuello del útero. Este se realiza con un histeroscopio (Longitud normal: Prolapso; Longitud Alargada: Cuello largo) . Suele estar asociada a incontinencia urinaria
Prolapso y Menopausia

La relajación vaginal con cistocele, rectocele y prolapso uterino, no son consecuencia de la falta de estrógenos. (SEGO) Sin embargo los síntomas del prolapso empeoran con la menopausia, aunque este sea anterior a esta, pues el cese o disminución estrogénica produce un adelgazamiento de las paredes vaginales y un debilitamiento de los elementos sustentadores del útero, además del envejecimiento tisular propiamente dicho.

Prolapso uterino y Embarazo

Es poco frecuente la coexistencia del prolapso uterino con el embarazo pues, generalmente se da en mujeres que ya han cumplido su función reproductora. Al avanzar la gestación el cuerpo se eleva por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si esto no ocurre pueden aparecer síntomas de incarceración en el 3º o 4º mes. Se puede asociar con cistocele y / o rectocele, infecciones urinarias y úlceras del cérvix.
Tratamiento
a) Higiene genital.

b) Detección y tratamiento de infecciones urinarias asintomáticas.

c) Recolocación y fijación mediante un pesario temporal.

d) Demorar el tratamiento quirúrgico hasta después del parto.
Vía del parto

No está contraindicada la vía vaginal, excepto en mujeres sometidas con éxito a intervenciones reparadoras del prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesárea, aunque en fetos pretérmino puede permitirse el parto vaginal.

La mejor profilaxis del prolapso genital es una correcta asistencia obstétrica. Evitar las grandes tracciones y compresiones del fondo uterino(por ejemplo unos Kristelazos de Almudena o una Booooomba abdominal de King “Enrique” África). Evitar expulsivos prolongados (Aunque en el Usandizaga se da como solución utilizar los forceps bajos ¿?)

Tratamiento Quirurgico
El tratamiento definitivo del prolapso genital es el quirúrgico.

Suelen ser de tres tipos:


  1. Plastias vaginales

En grados I-II, en los no frecuentes casos de mujer joven que quiere tener hijos


  1. Histerectomia vaginal

Si el prolapso es de cierta intensidad y la paciente es postmenopausica


  1. Cleisis vaginales (¡al loro!)

En casos de mujeres muy ancianas o débiles, sin relaciones sexuales o graves complicaciones médicas asociadas, se realiza un “cierre total de la cavidad vaginal” mediante sutura de colgajos. Esto empuja el prolapso
(Cochrane)La técnica quirurgica: colpopexia sacroabdominal se asocia con una tasa inferior de prolapso de la bóveda recurrente y de dispareunia comparada con la colpopexia sacroespinal vaginal. Estos beneficios deben equilibrarse contra un tiempo de cirugía más largo, un tiempo más largo hasta el retorno a las actividades de la vida diaria y un mayor costo del abordaje abdominal. El uso de una cubierta de malla de poliglactina o de injertos en el momento de la reparación de la pared vaginal anterior puede reducir el riesgo del cistocele recurrente. La reparación de la pared vaginal posterior puede resultar mejor que la reparación transanal en el tratamiento de rectocele en cuanto a la recurrencia del prolapso. El agregado de un procedimiento para la continencia a una operación para reparar el prolapso puede reducir la incidencia de la incontinencia urinaria posoperatoria pero este beneficio debe equilibrarse con las posibles diferencias en los costos y los efectos adversos
Tratamiento Conservador
Los objetivos del tratamiento conservador en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos incluyen:

  • aumentar la fuerza, la resistencia y el apoyo de los músculos del piso pélvico;

  • prevenir que el prolapso empeore;

  • ayudar a disminuir la frecuencia o la gravedad de los síntomas provocados por el prolapso (síntomas vaginales, vesicales, intestinales y sexuales, y lumbalgia);

  • evitar o retrasar la necesidad de cirugía


El tratamiento consiste en:


  1. Entrenamiento muscular del suelo pelviano: Los ejercicios del suelo pélvico no precisan para su realización de preparación física especial ni aparatos y se pueden llevar a cabo en cualquier lugar. El entrenamiento muscular del suelo pelviano parece ser efectivo en el tratamiento de la incontinencia urinaria de estrés, de urgencia y mixta. Sin embargo, su rol en el manejo del prolapso no está establecido

  2. Las intervenciones en el estilo de vida

  • pérdida de peso

  • reducción de las actividades exacerbantes (p.ej. levantamiento de pesos)

  • tratamiento de episodios tusígenos

Utilidad

Existe cierta expectativa a partir de un estudio de factibilidad de que el entrenamiento muscular del suelo pelviano, realizado por un fisioterapeuta a mujeres sintomáticas en un contexto ambulatorio, puede reducir la gravedad del prolapso, aunque cómo todo lo que dice la Cochrane: las pruebas disponibles no permiten establecer una guía práctica
Pesario




Objeto de silicona especialmente diseñado para ser introducido en la vagina y proporcionar la sujeción del útero en el prolapso uterino e incontinencia urinaria debida al descenso del útero.

El tratamiento mecánico es generalmente considerado para las mujeres con un grado leve de prolapso, embarazadas, para aquellas que desean tener más hijos, y para las mujeres débiles o para aquellas que no desean someterse a una intervención quirúrgica o su estado de salud lo desaconseja.
Prolapso de Cúpula vaginal

Es una complicación no muy frecuente pero de difícil tratamiento. Suele ser frecuente que aparezca de dos meses a años después de la realización de una histerectomía.

Tres clínicas psoibles:

  1. Descenso ligero del apex vaginal con enterocele

  2. Grado moderado de prolapso, con enterocele, cistocele y rectocele

  3. Prolapso completo con eversión total de las paredes vaginales


Términos Infumables II: El retorno
Sindrome de Marfan: Enfermedad del tejido conectivo laxo.El síndrome de Marfan es un trastorno que afecta el tejido conectivo. El tejido conectivo está formado por las proteínas que le brindan apoyo a la piel, los huesos, los vasos sanguíneos y otros órganos.Una de estas proteínas es la fibrilina. El síndrome de Marfan es el resultado de un problema con el gen de la fibrilina.

Las personas con síndrome de Marfan suelen ser muy altas, delgadas y con articulaciones flexibles. La mayoría de las personas con síndrome de Marfan tienen problemas de corazón y los vasos sanguíneos, tales como debilidad en la aorta o fugas en las válvulas cardíacas
Incarceración Uterina: El crecimiento de un útero gravídico “en retro” topa con el hueco de la cara anterior del sacro que impide su expansión (gran posibilidad de aborto)
Extrofia Vesical: Defecto congénito en el cual la vejiga está al revés y sobresale de la pared abdominal. Los huesos de la pelvis también están separados
Bibliografía
Libro de la SEGO 2007
Usandizaga Ginecología
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN MUJERES

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201276913&DocumentID=CD004014

TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA EL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN MUJERES

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201276913&DocumentID=CD003882
DISPOSITIVOS MECÁNICOS PARA EL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS EN MUJERES

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201276913&DocumentID=CD004010
Medline Plus

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