Área Ginecoobstetricia Capítulo 7 Imagenología del aparato digestivo




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Área 7. Ginecoobstetricia
Capítulo 7-8. Imagenología del aparato digestivo





Capítulo 7-8. Embarazo ectópico

Manuel Ángel Leal Tamez

Benjamín Orozco Zúñiga
Introducción

Dentro de los padecimientos denominados hemorragias de la primera mitad del embarazo, se encuentra el embarazo ectópico, la enfermedad trofoblastica gestacional, y el aborto.

El embarazo ectópico ha incrementado su incidencia en los últimos decenios como consecuencia de diversos factores: el incremento en la prevalecía de factores de riesgo, el diagnóstico más temprano, así como técnicas de reproducción asistida. A pesar del incremento en la incidencia, el número de muertes maternas por embarazo ectópico ha disminuido como resultado del diagnóstico y tratamiento temprano. Sin embargo, sigue siendo de las principales causas de muerte en el primer trimestre: 90% secundarias a hemorragias.

Definición

El embarazo ectópico se define como la implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial.

Cuando la implantación de un óvulo fecundado se lleva a cabo de forma normal, es decir, en la cavidad endometrial, se denomina ortotópica o eutópica; cuando la implantación es anormal o fuera de la cavidad endometrial se denomina embarazo ectópico. Cuando coexisten ambas formas se denomina embarazo eterotópico.

En algunas ocasiones se utiliza como sinónimo el termino embarazo extrauterino, el cual no es del todo correcto puesto que el embarazo ectópico cervical y el embarazo cornual, por su localización, son uterinos.

Localización

La literatura mundial coincide en que la mayor frecuencia ocurre en la salpinge; a su vez, de los casos ocurridos en la salpinge el más común es la implantación ampular, y con menor frecuencia el embarazo abdominal, ovárico y cervical.

Un embarazo inicialmente implantado en la porción ampular o fímbrica de la salpinge puede ser expulsado de la trompa (aborto tubario) y en ocasiones reimplantarse en una zona peritoneal del abdomen, lo que constituye un embarazo abdominal secundario.

Cuando el embarazo ectópico se localiza en el conducto cervical suele confundirse con un aborto espontáneo con expulsión parcial de tejido.

Factores de riesgo

El embarazo ectópico se asocia frecuentemente con factores de riesgo que causan daño tubario y alteraciones del transporte embrionario.

Alteraciones patológicas tubarias

Las alteraciones tubarias demostradas, como son el antecedente de cirugía, infección pélvica o endometriosis, constituye el factor de riesgo más sólido en embarazo ectópico. Una cirugía tubaria lleva al riesgo relativo de 21 veces más alto de embarazo ectópico; otras operaciones pélvicas o abdominales tienen un riesgo de 0.9 a 3.8. Las mujeres con antecedentes de infección pélvica como gonorrea, clamidia o enfermedad pélvica inflamatoria, tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor en embarazo ectópico.

Esterilización tubaria

Al igual que otras cirugías tubarias, la oclusión tubaria conlleva a un riesgo relativo aumentado de 9.3.

Embarazo ectópico previo

Las pacientes con antecedente de embarazo ectópico previo tienen de 6 a 8 veces más riesgo. Este riesgo aumenta más en proporción con el número de embarazos ectópicos previos.

Dispositivo intrauterino

Las usuarias de dispositivo intrauterino tienen un riesgo relativo aproximado de 6.4 para embarazo ectópico. Este método es eficaz para prevenir el embarazo, sin embargo, cuando éste se llega a producir es mayor la posibilidad de que sea ectópico. En algunos estudios describen que es mayor la localización ovárica en este tipo de embarazos.

Esterilidad

El antecedente de esterilidad aumenta en forma moderada el riesgo de embarazo ectópico. Se ha estimado que del total de pacientes embarazadas gracias a técnicas de reproducción asistida, hasta 5% darán como resultado embarazos ectópicos. A su vez se ha observado diferencia en el sitio de implantación, haciendo más común las formas ovárica (4.6%) y cervical (1.5%), así como el embarazo hetrotópico (11%).

Estilo de vida

Ciertos estilos de vida conllevan a un mayor riesgo de embarazo ectópico; incluye los múltiples compañeros sexuales y la edad temprana del primer coito. Las duchas vaginales también se han relacionado con un riesgo aumentado de embarazos ectópicos, posiblemente relacionado con el incremento en el número de infecciones tubarias en estas pacientes.

Tabaquismo

Las teorías de la relación entre embarazo ectópico y tabaquismo se basan en las alteraciones en la inmunidad de fumadoras, que las predispone a infecciones pélvicas y alteraciones en la motilidad tubaria. Algunos estudios demuestran que la inhalación del humo del cigarro activa o pasiva provoca, por una parte, un retraso en el trasporte de los embriones, y por otra, una disminución de la actividad contráctil de las trompas. El humo posee un doble mecanismo de acción: sobre las células ciliadas y sobre las células musculares lisas.

Etiología

El trofoblasto sólo puede implantarse cuando el blastocito sale de la zona pelúcida, esto es de cuatro a cinco días posterior a la ovulación. Normalmente, en estos días el huevo se encuentra en la cavidad uterina; para que se produzca una implantación tubaria éste deberá estar en la trompa entre el cuarto y el séptimo día.

Existen tres teorías acerca de la etiología del embarazo ectópico:

• Anomalías en la captación del ovocito. La trompa no cumple su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el fondo de saco de Douglas. Este mecanismo permite explicar la existencia de embarazos ectópicos ováricos o abdominales.

• Retraso en la migración. La trompa no realiza el transporte embrionario de forma correcta, de manera que los días 4 a 5 después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica.

La progesterona favorece la migración del huevo en la trompa, mientras que el estradiol la frena. Un exceso de estradiol puede inducir este asincronismo y permite explicar el aumento de la incidencia de embarazo ectópico en las mujeres que presentan una insuficiencia lútea.

Las causas mecánicas son más evidentes: puede tratarse de perturbaciones de las células musculares lisas tubarias o de las células ciliadas. También se incluye cirugía tubaria o frecuencia de adherencias en los embarazos ectópicos, y efecto del tabaco.

• Reflujo tubarico. Se trata de una teoría en la cual el blastocito llega de forma normal a la cavidad uterina, pero bajo el efecto de perturbaciones hormonales es reexpedido a la trompa seis a siete días después de la ovulación.

Cuadro clínico

La sintomatología del embarazo ectópico puede ser muy diversa, dado que va desde el estado sintomático, y que pueda ser descubierto por hallazgo, hasta el choque hemorrágico. La triada clásica es amenorrea, metrorragia y dolor pélvico.

El cuadro clínico dependerá directamente de la evolución del padecimiento, pudiendo ser asintomático, cuando es un hallazgo, dolor pélvico cuando es un aborto tubario, o de choque al tratarse de un embarazo ectópico roto.

Dolor abominal

Se encuentra presente en 90% de los casos; se trata de un dolor lateralizado, a diferencia del aborto que es medial; puede presentar dolor referido a los hombros o la región escapular secundario a la irritación diafragmática,

Amenorrea

Se observa en 70% de los casos. En ocasiones la paciente no la reconoce debido a las metrorragias que suelen confundirse con menstruación.

Metrorragia

Se describen de color café o sepia, poco abundantes y recurrentes, a diferencia de las del aborto que son rojas y abundantes. Son consecuencia de la estimulación hormonal del endometrio decidualizado. En ocasiones pueden no existir o ser muy abundantes, a semejanza de un aborto.

Tumoración anexial

Aproximadamente en a mitad de los casos es posible detectar una tumoración anexial a la exploración ginecológica.

Examen clínico

Tensión arterial y frecuencia cardiaca

Suele ser normal; en la mujer joven la taquicardia precede a la hipotensión, que se presenta en caso de rotura tubaria, y ésta será proporcional a la pérdida hemática.

Palpación abdominal

Suele encontrase una sensibilidad suprapúbica o un dolor intenso en la fosa iliaca; debe buscarse dolor contralateral a la descompresión (signo de Blomberg).

Exploración vaginal

Suele palparse un útero menor al que corresponde a la edad gestacional, una tumoración anexial sensible en la mitad de los casos, y dolor en el fondo de saco (en 90% de los casos). Es posible detectar dolor a la movilización cervical (grito de Douglas).

Formas clínicas

Estado de choque hemorrágico

La paciente presenta un cuadro de irritación peritoneal, hiperalgesia del abdomen, signo de Blomberg, ausencia de peristaltismo, resistencia muscular abdominal, taquicardia y palidez.

La ultrasonografía confirma la presencia de hemoperitoneo; se deberá tomar muestra de sangre para exámenes paraclínicos y tipificar sangre para una probable transfusión. La indicación de cirugía es inmediata. El anestesiólogo y el equipo quirúrgico en general deberá estar notificado.

Aborto tubario

Corresponde a una implantación fímbrica o ampular, cuyo crecimiento determina una hemorragia en la porción terminal de la trompa, hacia la fimbria ovárica. De acuerdo con la pérdida hemática se forma una colección en el fondo de saco. En la práctica es muy raro el estado de choque.

Embarazo tubario sin rotura

Están presentes los datos de dolor, hemorragia uterina y amenorrea; su detección clínica es difícil, y el ultrasonido ha sido de gran utilidad para la detección de esta forma clínica.

Forma heterotópica

Es una forma que se presta fácilmente a la confusión y consiste en la asociación de un embarazo ectópico y de un embarazo intrauterino; las formas son raras y oscilan entre 1/3 000 y 1/10 000 embarazos; son más frecuentes en los casos de reproducción asistida, en los que llegan a alcanzar una frecuencia de 1 por cada 100.

Laboratorio y gabinete

Hormona gonadotropina coriónica

La hormona gonadotropina coriónica es una hormona glucoproteica producida por el blastocito; posee dos subunidades, alfa y beta; la subunidad alfa es idéntica a la de la subunidad alfa de las hormonas luteilnizante, estimulante del folículo y estimulante del tiroides; la subunidad beta es específica para cada hormona.

El nivel sérico de hGC alcanza su valor máximo entre las 8 y 10 semanas, para luego decrecer. La utilización de anticuerpos monoclonales anti-hGC permite detectar y cuantificar esta hormona en el plasma a partir del octavo día después de la ovulación, que corresponde al día 22 del ciclo, es decir, antes del retardo de la menstruación. Sin embargo, el valor absoluto de hGC no permite conocer ni la localización ni la duración del embarazo, además de que existen diversos estándares para la determinaciones de los niveles séricos. Es por ello que sólo pueden compararse los índices de hGC provenientes del mismo laboratorio.

El tiempo de duplicación de las hCG es de 48 h en la mayoría de los embarazos intrauterinos con evolución normal. Sólo 17% de los embarazos ectópicos presentan un nivel de duplicación normal, mientras que en 15% de los embarazos normoevolutivos se observa un aumento menor a 66% después de 48 h. Si 4 días después se observa una disminución de más de 50% de las hCG, el aborto espontáneo es muy probable; si se observa una elevación de más de 50% de la hCG, el embarazo intrauterino es posible; por último, si se observa una disminución o una elevación de menos de 50 %, es más probable el diagnóstico de embarazo ectópico.

Progesterona

Se han realizado múltiples estudios utilizando los niveles séricos de progesterona como marcador de embarazo ectópico, partiendo del punto que ésta se produce en el cuerpo amarillo, estimulado por una adecuada implantación del embrión. La progesterona plasmática permanece relativamente estable durante las 8 primeras semanas de gestación y su vida media es corta; sin embargo, los estudios no arrojan resultados concluyentes que protejan a la paciente de un error diagnóstico.

Creatincinasa

La creatincinasa es una enzima contenida en las células musculares lisas. Los autores que proponen esta determinación explican que, en caso de embarazo ectópico, el cigoto penetra el epitelio tubario y, debido a la ausencia de capa submucosa en la trompa, entra inmediatamente en contacto con la túnica muscular tubaria, que ocasiona la liberación de creatincinasa. Sin embargo, los estudios no son concluyentes y el uso práctico continúa en investigación.

Ultrasonido

La ecografía endovaginal deberá ser el estudio de elección puesto que el estudio abdominal, exige llenado vesical, los signos directos de embarazo ectópico son:

• Localización. La exploración del anexo debe comenzar por la localización de los ovarios y del cuerpo amarillo; generalmente (85% de los casos) el embarazo ectópico está situado al lado del cuerpo lúteo. El EE aparece a menudo como una masa anexial anormal próxima al ovario: en 95% de los casos se sitúa a menos de 1 cm del ovario y está en relieve con respecto al contorno ovárico.

• Saco gestacional. A veces se trata de un saco que contiene un embrión con actividad cardiaca (16% de los casos) o una vesícula vitelina, o un embrión sin actividad cardiaca. En otras ocasiones consiste en un saco vacío rodeado de una pared gruesa, que corresponde a una reacción trofoblástica que da una imagen de “anillo tubario”.

Hematosálpinx

Imagen heterogénea, ecógena, que se muestra en el eje de la trompa; la masa es mayoritariamente avascular, excepto a nivel del trofoblasto que puede estar situado en el interior del hematosálpinx.

Hematocele

Es una imagen ecógena, heterogénea, compleja, situada en el fondo de saco de Douglas. Corresponde a un cúmulo de coágulos asociado a un saco gestacional y a sus adherencias.

Culdocentesis

La punción del Douglas utilizada para diagnosticar un hemoperitoneo está en desuso. Para esta indicación, la sensibilidad de la ecografía es superior a la de la culdocentesis. Esta técnica realizada a ciegas implica un riesgo de lesión de las asas digestivas o de punción vascular. Para limitar los riesgos de la punción debe realizarse bajo ecografía.

Tratamiento

El tratamiento ha evolucionado a lo largo de los años, siendo el de elección la laparotomía exploradora en la década de 1970, la laparoscopia en la de 1980 y el tratamiento médico en la de 1990. El tratamiento dependerá directamente de la presentación clínica.

Manejo medico

Sólo se podrá realizar manejo médico en los casos que cumplan con los siguientes criterios:

• Las indicaciones consisten en embarazos ectópicos no rotos, menores de 2 cm, sin cuadro doloroso grave, sin actividad cardiaca del producto, sin afectación del estado general. El medicamento de elección es el metrotexate a dosis de 1 mg/kg de peso.

• La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas de hGC cada 48 h hasta encontrarlos negativos; en caso de datos de irritación peritoneal o de hipovolemia se realizará laparotomía exploradora.

Manejo quirúrgico

En caso de embarazo abdominal se realizará laparotomía y extracción del feto; la placenta se extraerá en caso de implantación o en caso de ruptura de ovario o útero; si la placenta se encuentra implantada en otro órgano es preferible dejarla y manejar a la paciente con metrotexate.

En el embarazo cervical el tratamiento consiste por lo general en histerectomía abdominal, aunque si la detección es temprana permite diversos manejos, como pueden ser embolizacion de las arterias uterinas o manejo con metotexate.

Embarazo tubario

Puede ser por laparotomía o laparoscopia y puede ser conservador o radical.

Manejo conservador

Salpingostomía lineal; en los embarazas no rotos se realizará evacuación roma del saco gestacional por hidrodisección, seguido de una hemostasia exhaustiva.

Manejo radical

Se refiere a la salpingectomia que deberá realizarse cuando el daño a la trompa es irreversible, en caso de embarazo ectópico roto o cuando la trompa contralateral, está sana.

Bibliografía

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McGraw-Hill Interamericana Editores. Todos los derechos reservados

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