Concepto – problemas legales




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títuloConcepto – problemas legales
fecha de publicación20.02.2016
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DOLOR LUMBAR O LUMBALGIACONCEPTO – PROBLEMAS LEGALES
Se denomina dolor lumbar, al dolor que localiza en la región lumbar que es la comprendida entre la parrilla costal inferior (1ª vértebra lumbar o L1) y la 5ª vértebra lumbar (L5). El dolor que abarca la región lumbar y se extiende hasta el área de S5 (región lumbosacra), se denomina dolor lumbosacro y, eventualmente puede correrse (irradiar) a la región glútea inmediata. Al dolor lumbar se le llama lumbalgia, término que únicamente es aplicable al dolor lumbar en forma exclusiva. El dolor lumbosacro se denomina lumbosacralgia (dolor lumbar + dolor sacro). Si el dolor se extiende hasta el extremo final de la columna vertebral (columna o región coccígea o coxis), el dolor se llamará lumbosacrococcialgia o lumbosacrocoxialgia (dolor lumbar + dolor sacro + dolor del coxis). Para el manejo correcto del léxico médico, ajustado al idioma español o castellano para el caso de la medicina hispanoamericana, corresponde denominar al dolor regional con el prefijo de la región y el agregado del sufijo algia. Todos estos dolores son dolores localizados porque ubican únicamente en la región afectada y no se extienden (irradian) a otras regiones. El dolor regional lumbar es provocado por la afectación de los nervios periféricos de las metámeras (regiones que corresponden a la inervación de un determinado nervio o sus ramas) En el caso de la lumbalgia o dolor lumbar, las vías del dolor son: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraquídeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales que llevan los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, músculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plexo paravertebral, está formado por fibras simpáticas y somáticas y rodea la columna vertebral, aún por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral. Es decir, el dolor lumbar se origina en tejidos blandos periarticulares (tendones, ligamentos, nervios, vasos, músculos, fascias) y, secundariamente, por la afectación del periostio de los huesos. Los huesos en sí no duelen porque carecen de inervación, igual que los discos intervertebrales. Pero la penetración de tejidos blandos en esas estructuras o la inflamación de ramas nerviosas vecinas a los huesos o los discos, pueden originar dolor en esas estructuras. Esto es importante en afecciones inflamatorias, neoplàsicas y traumáticas. El factor más frecuente del dolor lumbar en todas las edades es el traumático, debido a traumas directos en columna lumbar (macrotraumas) como puede ocurrir en un accidente vial, un derrumbe, una catástrofe natural u otro accidente que golpee dicha región. Los microtraumas de columna lumbar son ocasionados por movimientos repetitivos (entre los cuales entran los movimientos vibratorios localizados o extendidos a todo el cuerpo), el movimiento anormal que lleva a las articulaciones más allá de los límites normales que permiten sus movimientos naturales (movimientos bruscos, súbitos y/o violentos), lo que ocurre generalmente por causas deportivas o laborales. Hasta acá llega el concepto objetivo y científico de lumbalgia. ¿Por qué la necesidad de develar el concepto ortodoxo de lumbalgia? Veamos que dice uno de los más grandes expertos reconocidos mundialmente en los círculos científicos: “Muchos de los términos empleados por los médicos y terapistas son mal entendidos, no se comprende del todo o son confusos. A los pacientes se les etiqueta, cataloga y clasifica, y con frecuencia terminan desorientados. Se les recomiendan tratamientos pero no se les explica el motivo. Se critican métodos terapéuticos. El paciente, que es quien siente los síntomas, los describe a médicos que no escuchan. El médico explica, pero a menudo en términos imprecisos que ni siquiera él mismo comprende del todo y con seguridad mucho menos para sus pacientes. La persona que padece lumbalgia tiene derecho a saber por qué se le recomienda un tratamiento en especial. Se han escrito muchos libros acerca de la lumbalgia y sin duda continuarán publicándose. La mayor parte están basados en la escuela que sigue el médico que escribe, o el terapista, o en su experiencia personal y por ello defienden cierta opinión y determinado enfoque. Por ejemplo, los cirujanos están entrenados para operar y por tanto recomiendan el tratamiento quirúrgico. Los ortopedistas dicen que la columna está compuesta por huesos y articulaciones, por lo que debe ser un cirujano ortopedista quien opere. Los neurocirujanos mencionan que son los nervios los que participan en la producción del dolor, por lo que son ellos quienes deben diagnosticar y operar. Con frecuencia, los estudios complementarios (prueba) son la base del diagnóstico y tratamiento, pero debe recordarse que el paciente es el que sufre y quien amerita el tratamiento y no el estudio o prueba. Cada estudio o prueba tiene sus propios adeptos quienes opinan que “es la prueba diagnóstica más específica”. Los expertos en electromiografía alaban este estudio, en tanto los radiólogos aclaman el diagnóstico radiográfico. Los ortopedistas y neurocirujanos discuten sus aserciones y dicen que con su experiencia son capaces de interpretar radiografías y tomografías computadas o resonancia magnética. Los osteópatas y quiroprácticos afirman que todas las radiografías de columna demuestran desalineación o desplazamiento de huesos como causa de dolor y expresan que la manipulación es el único remedio. Los fisioterapeutas defienden la utilidad de los ejercicios, pero no se ponen de acuerdo en cuanto al concepto y enfoque de un ejercicio específico. Uno de los temas de discusión más reciente es si la columna lumbar se debe colocar en flexión (hacia delante) o en extensión (hacia atrás). Ambos enfoques pueden ser correctos o equivocados, según el problema específico de cada paciente, y mientras la discusión aumenta el entusiasmo, el paciente continúa con su problema. La defensa de un concepto o de un tratamiento debe basarse en argumentos científicos razonados” (Rene Cailliet – LUMBALGIA: introducción, Manual Moderno, México, 1993) El profesor Cailliet pone en el tapete uno de los más grandes problemas de la medicina moderna que es la postulación de teorías médicas sin una base científica firme o de certeza plena. La mayoría de los libros médicos repite hasta el cansancio viejas teorías como que “la causa de la lumbalgia no se conoce” “hay factores genéticos y de predisposición” “hay preexistencia de tejidos u órganos afectados que permiten la instalación de la dolencia”, “diátesis”, “factores heredofamiliares”, etc. Todos estos términos médicos son expresiones ambiguas sine causa, pues se desconoce la etimología de las palabras que usan, el alcance semántico de las mismas, o como dice Cailliet, se “confunden” los significados y esto, sumado a la costumbre insalvable de repetir mecánicamente hasta el infinito conceptos médicos “fetiches” (vacíos de contenido), causa el error evidente. Sin embargo, cuando la cuestión médica sale de foros médicos y se instala, por ejemplo, en foros judiciales, allí la mala costumbre de usar teorías médicas obsoletas, vacías de contenido y sin base o fundamento científico certero, produce discusiones bizantinas y conduce al equívoco en la toma de decisiones (así como en el orden médico genera diagnósticos y tratamientos inadecuados o erróneos en los dictámenes), en lo legal genera error judicial en sentencias. Estos errores se transforman en verdaderos “mitos médicos” que a fuerza de repetirse indefinidamente confunden en lo legal el “nexo de causalidad” o “causa certera”. Para evitar ese error médico (principalmente en el foro estrictamente médico) se creó la Medicina de la Evidencia cuyos postulados tienden a evitar el error médico y lograr el diagnóstico correcto, certero y verdadero. La aplicación de la Medicina de la Evidencia en el orden legal evitaría dictámenes médicos equívocos, falsos, erróneos y, consecuentemente, el error del fundamento de una sentencia. La Medicina de la Evidencia obliga a fundamentar un diagnóstico o tratamiento sobre la base de estudios médicos actualizados y presentados en congresos mundiales donde confluyen estudios multicéntricos (los realizados en diferentes centros médicos en todo el orbe). En esos Congresos, los estudios que confluyen o coinciden y prueban un determinado fundamento médico, estadísticamente conforman el “consenso científico universal”. Para que un estudio tenga valor científico probado debe ser presentado en un Congreso Médico Mundial o Internacional y aprobado por el mismo y ser publicado en una revista científica de reconocida seriedad y prestigio o incluido en un libro de autores médicos renombrados y de alcance internacional, pero además de la universalidad del consenso científico, lo que más vale es que sea un estudio razonado o razonable y esto coincide con el principio jurídico de la razonabilidad. Esto descarta algunas publicaciones en Internet no avaladas por el consenso universal. No se puede hablar de origen genético si no se conoce específicamente el gen que produce la dolencia, tampoco se puede determinar factor heredofamiliar si no hay un árbol genealógico comprobado del padecer familiar. No es válida la teoría de la predisposición o diátesis, sino median factores objetivos y concretos que prueben la “habitualidad” o “tendencia” del paciente a sufrir una dolencia determinada. En cuanto a la concausa (factor causante de la misma dolencia que concurre simultáneamente con otro factor causante o etiológico) debe también probarse que la dolencia fue por la concausa y no por el factor etiológico presumido (por ejemplo un accidente produce la fractura de un hueso con osteoporosis. Si bien la osteoporosis es causa de fracturas, en el caso de un accidente la causa inmediata es el accidente y no la osteoporosis, que suele causar fracturas espontáneas, es decir, las que ocurren sin una causa evidente o fractura patológica). Ergo la osteoporosis no es concausa. Otra cosa es que la fractura ocurra en un hueso previamente fisurado: ahí la fisura es concausa. De todos modos, el maestro de la Medicina Legal Nerio Rojas afirma: Cuando en un accidente (del trabajo o traumático) una lesión tiene concausa, objetivamente la cuestión se presenta de la misma forma: se trata de factores patológicos preexistentes o sobrevinientes que en ambos casos agravan las consecuencias del accidente. (Nerio Rojas MEDICINA LEGAL: 95, Editorial El Ateneo, Bs. As. 1976) (Es decir, con concausa o sin ella, la secuela es por el accidente en sí y la concausa lo agrava, razón por la cual no debe disminuirse la indemnización, lo que transforma en equívoca la teoría de Balthazar (en el sentido de que la concausa disminuye el monto de indemnización) por la sencilla razón, reiteramos, que no es la concausa la que produce la secuela del accidente sino el accidente en sí y la concausa agrava, o sea, empeora. Finalmente, cuando un médico supone que hay preexistencia, tal criterio no tiene validez sino presenta una prueba concreta (documento médico, historia clínica o estudio complementario) con fecha anterior a la fecha de denuncia de una dolencia traumática o laboral

Concepto de lumbago ocupacional



El lumbago ocupacional es un lumbago traumático provocado por el esfuerzo laboral u ocupacional y es causa de invalidez “per vitam”. Es una “enfermedad por el trabajo” (enfermedad-accidente). Esta condición la separa de la categoría de enfermedad profesional, pero la distingue de otras causas no ocupacionales de lumbago, por ejemplo, el reumatismo.1 La región lumbar es “zona de esfuerzos exagerados” que en la adolescencia y la juventud no repercuten con sintomatología clínica y ósea, pues a esos esfuerzos los absorben los ligamentos y músculos que rodean las articulaciones. Pero después de los 30 años de edad, las carillas o facetas articulares presentan alteraciones como consecuencia de esos esfuerzos. Además de las carillas articulares, se lesionan inflamándose las partes blandas (musculares y ligamentosas) y los nervios regionales, conformando todo esto un cuadro que es la neurodocitis, “base anatómica del dolor”.2 La lumbalgia o lumbociatalgia ocupacional se presenta entre los 25 y 55 años de edad y se perpetúa por el resto de la vida. De ahí el carácter de per vitam. Hay clara relación entre lumbalgia y ocupación, siendo mayor el riesgo para aquellos individuos que desarrollan tareas que demandan esfuerzos físicos. No tiene relación con el sexo.3 Las causas de lumbalgia o lumbociatalgia ocupacional son:

-esfuerzos físicos exagerados o sobreesforzados

- posturas viciosas o anómalas

- movimientos rotatorios del torso lumbar

- traumatismos o microtraumatismos sacrolumbares

- vibraciones

- distrés ocupacional

- trabajos pesados sobre la espalda

- conducción de vehículos

Estas causas se han demostrado recientemente por estudios multicéntricos de regresión multifactorial los cuales mostraron una asociación indiscutible con dos factores ocupacionales: trabajos pesados sobre la espalda y conducción de vehículos. Le siguen en frecuencia otros trabajos físicos; posturas viciosas sobreesforzadas; movimiento de tronco (especialmente rotatorios) y exposición de todo el cuerpo a vibraciones.4 Otras causas ocupacionales de lumbalgias son: patología discal traumática (hernia de discos postraumática), subluxación articular: esguince o entorsis lumbosacra, hemorragia intramuscular (por desgarro muscular o contusión muscular violenta), anormalidades posturales y estrés ocupacional.5 La espondiloartrosis ocupacional (artrosis de columna vertebral por micro o macrotraumatismos ocupacionales) es causa de dolor lumbar.6 La escoliosis adquiridas, no estructurales o funcionales estadísticamente son las más frecuentes y se deben a causas posturales anómalas (escoliosis funcional por actitud escoliótica).7 Se manifiesta como lumbalgia en el 86% de los casos y el pico mayor ubica entre los 45 y 60 años de edad Afecta por igual a hombres y mujeres y el dolor radicular más frecuente es a nivel L4-L5.8 Los efectos de la vibraciones no se limitan a las zonas de contacto con las partes vibratorias. También se ejercen en zonas alejadas porque las vibraciones se transmiten por el esqueleto. Es así que producen, sobre todo, manifestaciones en la columna vertebral que conducen al lumbago crónico invalidante. Las herramientas automáticas pesadas (martillos neumáticos, perforadoras o taladros neumáticos) vibran a 5000 movimientos por minuto, lo cual significan una contracción muscular permanente y tetanizante, empeorada por la adopción de posiciones viciosas.9 Las malas posturas o posturas viciosas suelen establecer un estrés físico de tal magnitud en la región lumbosacra que genera dolor crónico intolerable. Al principio, estos disturbios posturales son funcionales y no alteran la morfología de los elementos comprometidos, pero la persistencia de posturas anómalas, desplaza de su posición normal a huesos, articulaciones y ligamentos ocasionando dolor y espasmo muscular reflejo (miocontracturas).10 Las posturas viciosas más comunes que causan lumbago son:11


  1. Individuo inclinado hacia adelante, con la columna en hiperflexión forzada que realiza movimiento bruscos para: a) elevar un objeto pesado (subir a pulso o arrojar un bulto) y b) contener su caída (acción de recibir un bulto arrojado.

  2. Posición de columna en semirrotación con movimientos de: a) hiperextensión contralateral (acción de elevar algo); b) hiperflexión con hiperextensión contralateral (acción de depositar o recoger algo en el suelo)12


Otros movimientos bruscos en posiciones desfavorables del tronco, que provocan lumbalgia o patología lumbar, son:


  1. rotación reiterada del tronco principalmente en posición sedente

  2. semirrotación reiterada del tronco en hiperflexión lumbosacra para levantar pesos del suelo (posición de agachado con tronco girado hacia un lado)

  3. cargas súbitas o inesperadas sobre espaldas o cintura.


La posición sedente prolongada, situación requerida en muchas ocupaciones, es causa de lumbalgia13
La legalidad de la lumbalgia
He realizado este estudio complejo de la lumbalgia postraumática, especialmente en lo relacionado al trabajo o profesión porque es común escuchar que el dolor es un síntoma y no una enfermedad. Es posible que sólo sea un síntoma cuando se manifiesta en concomitancia con otras patologías o un episodio único y transitorio. Pero cuando, cualquiera sea su causa traumática, se transforma en dolor crónico y preponderante porque la afección queda en un plano secundario, muy pocos médicos dudan en tildar al que sufre de lumbalgia crónica preponderante como “enfermo de lumbalgia”. La imprecisión de la definición de los términos o vocablos salud y enfermedad, permiten involucrar dentro de ellos a muchos fenómenos de carácter médico. Es muy peligroso negar un estado de salud o enfermedad sobre la base de conceptos pocos precisos. Dada la tendencia legal a configurar enfermedades profesionales, enfermedades-accidentes, secuelas de accidentes, se ha errado drásticamente la evaluación del daño ocasionado por el trabajo y la minimización del dolor postraumático. El dolor es una entidad autónoma y esto lo expone magistralmente Santiago Rubinstein en su obra EL DOLOR COMO DAÑO AUTÓNOMO RESARCIBLE, Ediciones Cuyo, Mendoza, 2004. La plena justificación de este aserto es muy clara: una hernia de disco afecta primero a la estructura anatómica del disco intervertebral dañándole ya sea por ruptura o deformación, pero el dolor lumbar que subsigue a la hernia discal no se debe al disco dañado (que carece de estructuras nerviosas) sino a las raíces nerviosas o nervios periféricos que comprime y que daña secundariamente. Luego, hernia discal = daño de disco intervertebral; lumbalgia o lumbociatalgia = a daño neurológico de otra entidad anatómica: la raíz nerviosa o el nervio periférico adyacente al disco. La hernia en sí no conlleva el dolor, el cual es por daño indirecto de otras estructuras que son las neurológicas. Ningún libro describe como hernia discal al conjunto de la hernia y la lumbalgia. La lumbalgia o lumbociatalgia se describe como entidad separada y debido al daño neurológico, por lo que bajo ningún concepto médico hernia de disco y lumbalgia con un todo inseparable. Incluso los baremos separan a la hernia discal del dolor lumbar y los indemnizan por separado. La exclusión de la lumbalgia de la categoría de daño producido por el trabajo con carácter indemnizable sería una barbaridad científica y una injusticia legal porque priva de la justa indemnización a quien padece el dolor lumbar, sobre todo, cuando es una afección única sin que se demuestre la existencia de un factor objetivo (miopatía, tendinopatía, ligamentopatìa, daño radicular, hernia de disco, espondiloartrosis lumbar, etc.). Esto se debe a que la contusión y elongación de los nervios lumbares paravertebrales que he descrito no son pasibles de ser detectado por estudio complementario sino únicamente por estudio anatomopatológico (biopsia), lo cual es invasivo, dañino y no contribuye ni al tratamiento ni al mejor esclarecimiento de la causa de dolor por sus características microscópicas. Como lo que invalida es el dolor per se, desde el punto de vista medicolegal estricto, ese dolor debe estar en el listado de daño y en el baremo de indemnización. De no ser así, se caería en la misma barbaridad que es introducir la pretensión de erradicar várices o flebopatías ocasionadas por el trabajo, las hernias discales y la artrosis postraumática ampliamente probada por estudios médicos en su origen por microtraumas. Creer que el dolor es un mero síntoma y nada más es ignorar el daño psicofísico que el dolor, de cualquier región del cuerpo humano, es una entidad autónoma dañina que cuando cronifica en forma permanente o irreversible, debe ser, sí o sí, indemnizado para lo cual debe estar, sí o sí, en lista de daño y el baremo de indemnización, en forma independiente de ser categorizado como enfermedad o síntoma, sino simplemente etiquetarlo de “daño postraumático”, en este caso, laboral o profesional.

1 Kaplán MEDICINA DEL TRABAJO (24): 244-245, 1976

2 Valls y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (29):399-400, 1976

3 Girolamo CLIN. J. PAIN 7: 1-7, 1991

4 Masset SPINE 19: 143-146, 1994

5 García Morteo y cols. FOLIA RHEUMATICA: 2-4, 1984

6 Borrachero del Campo y cols. ARTROSIS I y II- PATHOS 7 y 8, 1982

7 Del Sel y cols. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: 77, 1976)(Valls y cols op. cit.: 321

8 Perennou y cols. SPINE 19:123-128, 1994

9 Kaplan, op. cit.: 154-155

10 Ras y cols. CHRONIC LOW BACK PAIN:71-99, 1982

11 Informe Merck

12 Kaplán op. cit.: (32):310-311

13 Reinecke y cols. J. SPINAL DIS. 7: 29-35, 1994

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