2. Coordinación: concepto y actividades para su desarrollo




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¿Qué es la Estimulación Temprana.

H. Montenegro (en su libro * Est. Temp." En Chile en 1978 y ante UNICEF) la define como " el conjunto de acciones que proporcionan al niño experiencias necesarias desde el nacimiento para desarrollar al máximo su potencial, a través de personas y objetos en cantidad, calidad y oportunidad adecuadas, en el contexto de situaciones de variada complejidad que generen en el niño un cierto grado de interés y actividad, logrando una relación dinámica con su medio ambiente y un aprendizaje efectivo". El uso de este término proviene de la literatura anglosajona que habla de " early intervention " o "early stimulation ". Se comenzó a emplear para denominar programas de prevención en niños de riesgo biológico.

Clasificación de la población de riesgo.

Alto riesgo biológico

Niños con daño orgánico o trastornos del desarrollo, probables y/o establecidos de causa biológica. (Ej. Hemorragia endocraneana severa, SD. De Down, asfixia perinatal, déficits sensoriales, etc). Rehabilitación: intervención y/o estimulación temprana. 

Alto riesgo ambiental

Niños nacidos biológicamente sanos susceptibles de presentar trastornos en su desarrollo intelectual y afectivo por un entorno familiar, social y cultural deprivado. Intervención oportuna; evaluación, prevención y detección de trastornos del desarrollo que ejerce ei equipo de salud desde la atención ambulatoria. 

Riesgo Mixto:

Algunos niños, como algunos prematuros, comparten características de ambos grupos de riesgo. Biológicos: por sus antecedentes perínatales. Ambientales: por provenir en su gran mayoría de medio socioeconómico bajo. 

Existe una cierta dificultad de acordar criterios comunes entre fas distintas disciplinas, tanto dentro del ámbito de la salud como en el ámbito educacional y pedagógico.

En el ámbito de la salud, tiene que ver con una necesidad imperiosa que surge de ubicar en programas de estimulación a niños expuestos a riesgos de origen biológico ligada a la complejidad de las agresiones encefálicas en edades cada vez más tempranas, a las diversidades evolutivas y por consiguiente a las distintas variabilidades pronósticas.Y en el ámbito educacional, debido a una realidad socioeconómica que obliga a las madres a depositar a sus bebés en las instituciones dedicadas a su cuidado mientras ellas deben salir a trabajar. Saber qué profesional es el más adecuado para llevar a cabo la rehabilitación especializada en estimulación temprana en un bebé de riesgo, es una tarea que realiza el equipo interdisciplinario de la institución de salud donde se hace el seguimiento.

El terapeuta en estimulación temprana, que tiene como formación de base ser kinesiólogo, va acompañar al bebé y a su familia durante los 2 ó 3 primeros años de vida, cuando éste presenta patología lesional central, generalmente con signos prevalentes como son la hipertonía, hiperreflexia profunda, reflejos arcaicos vivos y persistentes, asimetrías posturales y de movimiento, etc. 

En cambio, será otro el profesional que lleve a cabo la estimulación de un bebé que presenta un cuadro clínico de etiología genética, acompañado generalmente de hipotonía generalizada e hipo actividad general, con fallas de organización de esquemas reflejos, expresadas en un desdibujamiento o ausencia de los mismos, que produce así también un aletargamiento en los aspectos de la comunicación, succión, deglución etc. Aquí, el fonoaudiólogo o el psicopedagogo especialista en estimulación temprana se hace cargo del tratamiento. No obstante, hay cuadros de hipotonías que son transitorias y pueden desarrollar a posteriori, ataxia, atetosis, también se ha visto en algunas diplejías espásticas. Aquí también el kinesiólogo desempeña un rol fundamental, como en el acompañamiento de otras enfermedades, como son las miopatías, metabolopatias, disrrafismos, etc.

Fundamentos Neurofisiológicos (Acerca de la Plasticidad Neuronal).

Desde 1963 Eiizabeth Kóng (Berna, Suiza), viene investigando la prevención y el tratamiento precoz. Creó y dirigió la red de servicios de prevención en Suiza para bebés de alto riesgo. Podemos decir que sentó las bases de la estimulación temprana. Según ella, (os niños con trastornos del neurodesarrollo que reciben terapéutica temprana (antes de los doce meses), presentan bajo índice de retardo mental; teniendo en cuenta el objetivo principal a alcanzar, poniendo la mirada allí y en el tiempo que lleve conseguirlo y además, sabiendo que muchas veces los puntos principales donde hacemos énfasis pueden coincidir o no con el interés del paciente. 

Esto nos abre una perspectiva más amplia del concepto de estimulación temprana y su aplicación. Nos lleva más lejos del mero" bombardeo de estímulos" y nos introduce a un trabajo de interacción con el paciente, un trabajo de modificación propia por parte de él, potenciado aún más por el interés que éste ponga en hacerlo. 

Según J. Tallis (1982)" en el concepto de la interferencia en la maduración y el aprendizaje, es importante entender que además de lo que el cerebro no puede hacer, es importante lo que no puede captar . 

Las líneas generales del desarrollo del sistema nervioso están genéticamente codificadas y se organizan en relación a las influencias ambientales. Cuando este mensaje genético es imposible de cumplir por la interferencia lesiona!, el sistema nervioso busca una nueva organización. El resultado de esta nueva organización, se expresará clínicamente en distintos síntomas y formas de funcionamiento.

El daño cerebral no solo implica la injuria tisular irreversible, sino que desencadena mecanismos que afectan a zonas intactas anatómicamente, cambiando en su totalidad la biología de ese cerebro. Esta respuesta específica de las edades tempranas. Es lo que habitualmente se conoce como plasticidad neuronal, y es la base fundamental del trabajo de estimulación temprana.

Alcance de la Plasticidad Neuronal.

Posibilita cambios de estructuras y funciones durante el desarrollo de la neurogénesis, migración neuronal, Morfogénesis y sinaptogénesis.

Posibilidad de delinearse más adecuadamente gracias a la experiencia temprana de inputs sensoriales y aprendizajes que la beneficien de valor importante en el campo de la Estimulación Temprana.

(De valor importante en el campo de la Estimulación Temprana)

Cambios adaptativos en la fase de envejecimiento. 

Advertencias.

Prechtl (1981) advierte que la plasticidad no ha sido hallada en todos los subsistemas de! cerebro y no todos los procesos son compensatorios (esto puede explicar conexiones erróneas con este afán de compensación). 

Existe un" Período Crítico"; implica un período de sensibilidades propensión a respuestas o potencialidades para adquirir ciertas funciones y tipos de conducta. Transcurridos estos períodos las estructuras serían más resistentes a la compensación. 

Sintetizando lo anteriormente expuesto, podemos referirnos a la MADURACIÓN NEUROLÓGICA (entendiendo por maduración, desde el punto de vista orgánico, al conjunto de transformaciones que sufren los organismos celulares propios de las especie hasta alcanzar su plenitud) al completamiento estructural del SNC y neuromuscular que incluyen los procesos de crecimiento, maduración bioquímica, perfeccionamiento y enriquecimiento de sistemas de interconexión cada vez más complejos y mas abarcativos.

Existe un "determinismo genético" que la regula, pero las condiciones del medio influyen - a) en sentido negativo (interrumpiendo o distorsionando)  b) en sentido positivo (estimulando). Un ejemplo de esto último sería el caso de la madurez visual en prematuros (adquieren un mejor nivel a las 41 semanas de edad gestacional y un menor nivel los nacidos a término), aunque la ventaja desaparece a los pocos días, nos demuestra cierta flexibilidad de los procesos madurativos. Y refiriéndonos a la capacidad compensatoria que nos brinda la plasticidad neurona!, podríamos formar el ejemplo de algún caso donde se dé una lesión a nivel de la zona cerebral correspondiente al lenguaje antes de los dos años; esto no modificaría la capacidad de comprensión y expresión dada la transferencia de las funciones del hemisferio izquierdo al hemisferio derecho.

Bases neurolóqicas de la maduración psicomotriz.

ACERCA DEL TONO MUSCULAR EN EL BEBÉ: 

Cuando hablamos de tono muscular, sabemos que nos referimos al estado de tensión permanente de (os músculos, de origen reflejo, variable, cuya misión fundamental tiende al ajuste de las posturas y de la actividad general. Es como decíamos, una actividad que se expresa en los músculos pero está regida por el sistema nervioso central.

La repercusión del parto y las dificultades de adaptación condicionan sensibles variaciones de! tono entre un bebé y otro, pero por lo general los recién nacidos presentan un período de hipotonía generalizada. Al 2° ó 3° día van recobrando paulatinamente su tono muscular para alcanzar al 4° y 5° día valores máximos que le acompañan durante los primeros meses. La consistencia de las masas musculares es más firme y casi no se logra el balanceo de los miembros; como también la extensibilidad de los mismos y la del tronco es mínima. Esto va a ir cambiando hacia el 3° mes donde el tono desciende. 

Encontramos en este aspecto múltiples matices tanto individuales como generales. Por ejemplo; sabemos que durante el sueño el tono desciende y durante el llanto, aumenta. 

Hay múltiples matices individuales, ya que las emociones se expresan a través de sutiles variantes del tono. Esta idea nos introduce a lo que se llama "diálogo tónico", como una idea de ida y vuelta, de comunicación primera, de "lenguaje" regido por la afectividad. La calidad tónica del bebé nos está diciendo cómo se sienta  a sí mismo, cómo asimila los datos que le proporciona su propioceptividad, para la elaboración paulatina de la imagen de su cuerpo y, así mismo, cómo el ve y siente al mundo.

Acerca de los reflejos.

Los reflejos son reacciones automáticas desencadenadas por estímulos que impresionan diversos receptores. Tienden a favorecer la adecuación del individuo al ambiente. A medida que avanza la maduración del sistema nervioso los estímulos que desencadenan reflejos van provocando respuestas cada vez menos automáticas, en las que comienza a verse el sello del componente cortical. 

Según la Dra. Lydia Coríat, "a la sombra de los reflejos arcaicos, amalgamada con ellos, utilizando elementos de sus esquemas de acción y nutriéndose de su experiencia, se desarrolla la actividad psicomotriz voluntaria".

Bases Neurológicas de la maduración psicomotriz normal.

Tono muscular normal: Con sus variables y matices dado su constante intercambio con el medio.

Mecanismos posturales: reflejos normales: Reacciones de Enderezamiento, Reacciones Equilibradoras, Reacciones de protección

Respuestas: reflejos con posibilidad de ser inhibidas (Reflejos primitivos).

Son respuestas del bebé en intercambio con el medio. Las va experimentando, las va usando, las va ajustando, las va variando. 

El bebé se va adaptando al medio y a su vez va variando el medio. 

Germen de la actividad motriz voluntaria o Génesis de la inteligencia.

Si partimos de la idea de lo que significa APRENDIZAJE en sentido amplio, como una "Espontánea modificación que sufre el ser humano al relacionarse con el entorno por el solo hecho de vivir en el mundo y su relación con los demás"; podemos decir que el bebé aprende desde que nace. 

Pero a partir de aquí se nos abre un interrogante: si sabemos que el bebé tiene que conocer el mundo desde lo que él trae y desde lo que él puede, ¿qué le ofrece el mundo? ¿Qué significa el "medio que lo rodea"? ¿Quiénes son los demás? ¿Qué le piden que haga? ¿Quién decodifica lo que él necesita? Y desde otro lugar preguntamos: ¿puede él responder a la demanda del otro? ¿Logra satisfacer a quién lo cuida? Y él ¿se satisface con lo que esa persona le da? ¿Se calma con lo que siente que le llega? Desde esta ida y vuelta primero y temprano se trata nuestro objetivo primordial. 

Es sobre este ENGARCE que debemos trabajar cuándo nace un bebé con problemas; ya sea un bebé de nesgo o cualquier otro bebé diferente al esperado. Esta ida y vuelta y por (o tanto este "engarce" está distorsionado.

Cuándo se da un desarrollo patológico, con un tono anormal, que no se "amolda" al sostén materno o cuándo éste interfiere en el accionar cotidiano de la mamá (o de quién lo cuide); o las respuestas del bebé no encajan dentro de las expectativas que tienen los que lo rodean; todo se desordena. Aparecen la desorientación de los padres y la incertidumbre. No se sabe si lo que se hace está bien o mal; sk lo que se le ofrece al bebé lo beneficia o no. 

Aparecen algunos comentarios matemos que merecen atención: "Es difícil separar sus piernas para poner el pañal" "Se pone tenso cuándo trato de sentarlo o pararlo" "Es difícil lavarle debajo de los brazos" "Es difícil enderezarle los brazos para ponerle las mangas" "Cuándo lo paro sobre mis rodillas pone sus piernas tensas y los pies en puntitas" "Duerme aunque pase un batallón por la casa" "A veces parece que no me mira, sigue siempre con la vista para un solo lado". Todo esto trae un accionar diferente de la mamá (o de quién lo cuide). 

Por ejemplo: si cada vez que lo pongo boca abajo, llora, lo voy a tener la mayor parte del tiempo boca arriba. Pero ¿qué pasa con las oportunidades que tenga de ejercitar el control cefálico, el sostén sobre sus miembros superiores y la extensión y abducción de las piernas? ¿y si está mucho tiempo en posición prona y es un bebé hipotónico? ¿Qué oportunidades va a tener de ejercitar su línea media? Todo lo que tiene que ver con el tema de los hábitos es fundamental en nuestro trabajo. ¿Por qué? Porque es esta estructura orgánica refleja, con la que nace el bebé, la base para permitir que se vayan armando la estructura cognitiva v la psíquica. No va una cosa por un lado y otra por otro lado, sino que van juntas, y la estructura cognitiva y psíquica van ganando terreno a medida que lo orgánico lo va posibilitando.

Estas estructuras son dinámicas; posibilitan y limitan el accionar del niño, dicen lo que puede hacer y hasta donde. En estimulación temprana llamamos aspectos INSTRUMENTALES a los medios con los que cuenta el bebé para que estas estructuras se pongan en marcha. 

Al principio de la vida (a estructura y el instrumento están todos como muy juntos "pegados." Es decir, el bebé no se entera cuales son los instrumentos que él usa, sino que pone en juego todo, y todos los instrumentos al mismo tiempo. Es necesario que al principio esté todo junto porque es lo que a él le posibilita diferenciar de a poco lo que le llega, y desde ahí, utilizando lo instrumental poner en marcha las otras estructuras. 

Llamemos INSTRUMENTO a la parte del cuerpo que sirve para poner en juego lo INSTRUMENTAL (con lo que el bebé cuenta, con lo que tiene para responder y accionar). Ahora ¿qué pasa cuándo aparece una estructura orgánica dañada? ¿qué pasa cuándo esta estructura posibilita poco y limita cada vez más? ¿Qué pasa con las demás estructuras que deberían ir constituyéndose?. Seguramente, en muchos casos, el INSTRUMENTO pasa a ser todo; con todos los riesgos que esto implica. 

Es por esto, que nosotros, como terapeutas que vamos a atender bebés, debemos tener una mirada global y amplia. Saber que allí, en ese cuerpito dañado debe constituirse un futuro niño haciendo uso de todo, y más aún de esa parte orgánica con dificultad. El saber como y cuándo va a estar sustentado por nuestra formación de base como Kinesiólogos, con nuestra mirada específica en aquello que nos compete, en lo que fuimos formados, lo cuál nos va a brindar las Herramientas necesarias para actuar. Pero nuestro actuar debe estar en contacto con la realidad de ese bebé, donde está su interés en ese momento y porqué; además de todo lo que concierne al vínculo con su mamá. No podríamos hacer Estimulación Temprana sin estos conceptos.

ESTRUCTURA COGNITIVA 

ESTRUCTURA ORGÁNICA 

ESTRUCTURA PSÍQUICA

ASPECTOS INSTRUMENTALES
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