Relación de la endodoncia con las demás especialidades




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Relación de la endodoncia con las demás especialidades

La endodoncia se ha convertido en un complemento total e indispensable de las restantes disciplinas dentales: de hecho es difícil imaginar la práctica de la periodoncia y de la odontología restauradora (prótesis, operatoria dental, etc.) sin el aporte de la endodoncia.

Indicaciones y contraindicaciones

Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóncico, suponiendo que la habilidad clínica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor:

         Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa.

         Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa.

         Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia.

         En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y hemiresecciones.

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodóncico, debe actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el tratamiento:

         Enfermedades periodontales no tratables

         Condición del resto de la dentadura en deterioro absoluto

         Fractura vertical

         Diente no restaurable

         Diente no apto para ayudar a la prótesis

         Diente no estratégico

         integridad del arco dentario

         fijación de prótesis

         estética

         Morfología aberrante

         Fracaso predecible

         Limitada accesibilidad  

Conceptos populares pero erróneos respecto a la endodoncia.

El tratamiento de un conducto radicular constituye un procedimiento especializado de la terapéutica dental, diseñado para conservar un diente con seguridad y comodidad. Este diente, al ser tratado en forma adecuada y restaurado, podrá conservarse durante el mismo tiempo que un diente "vivo". No es un diente muerto, dado que su raíz está alojada en tejidos circundantes sanos que bañan su superficie externa y le proporcionan nutrición. 

Los dientes no suelen tornarse "negros" en la actualidad debido a que se toman precauciones para conservar su color natural, pero si la estética parece ser una preocupación importante y existe un cambio de coloración, el diente puede ser blanqueado o recubierto con algún material adecuado. De cualquier modo, la retención del diente y la colocación de una corona son preferibles a la extracción y reposición con un aparato protésico.

Algunos pacientes "piensan en términos financieros", y aunque pueden pagar el tratamiento, permiten que consideraciones económicas afecten decisiones que por lógica sólo deben hacerse con base en la fisiología. Es necesario señalar a estas personas la ventaja económica de conservar una pieza dental mediante la terapéutica endodóncica en lugar de someterse a la extracción y reposición protésica. El paciente deberá ser informado de los problemas que surgen cuando un espacio se deja vacío: inclinación, capacidad masticatoria disminuida, problemas periodontales futuros y efectos estéticos. La extracción contribuye a una aberración deformante de la dentición normal. No hay duda de que un diente normal y funcional, tratado endodónticamente y bien restaurado, es muy superior al mejor reemplazo prostético.

Es importante hacer notar algunas aseveraciones verídicas para que el cambio en la actitud del paciente sea una realidad:

1. El ideal aceptado en la actualidad es un juego completo de dientes naturales con tejidos de soporte sanos y aspecto agradable.

2. Un segmento siempre creciente de la población busca una imagen bucal atractiva.

3. Debido al aumento del promedio de vida, un mayor número de personas requiere atención dental para extender la "vida" de su dentición.

4. Existen todas las posibilidades de que un paciente parcial o totalmente desdentado se convierta tarde o temprano en un verdadero "lisiado" dental.

5. Cada diente perdido transfiere una carga masticatoria adicional a los restantes

6. Los dientes despulpados bien tratados y bien restaurados tienen una vida útil igual a la de los dientes con pulpa sana.

7. Los dientes despulpados bien tratados no constituyen focos de infección.

8. La edad del paciente no es factor limitante para la práctica endodóncica o el éxito.

9. Con raras excepciones, la salud general no es un factor limitante para la práctica endodóncica o el éxito.

10. No hay límite para el número de dientes despulpados que pueden ser tratados en un solo paciente.

11. La terapéutica endodóncica no requiere habilidad o capacidad extraordinarias.

12. Los tratamientos endodónticos ejecutados con eficacia son económicamente factibles para el paciente y el dentista a la vez.

13. Cualquier dentista que proporcione atención dental integral deberá incluir la terapéutica endodóncica en su práctica.

MORFOLOGÍA DE LA CAVIDAD PULPAR. GENERALIDADES

 

Aunque el estudiante de la asignatura de endodoncia ya ha cursado en los primeros años de la Carrera de Cirujano Dentista la asignatura de Anatomía Dental donde se describe la cavidad pulpar de los dientes, es importante recordar los conocimientos adquiridos puesto que tienen una importancia fundamental para obtener éxito en la terapia endodóntica.

La anatomía del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parámetros sobre los cuales se realizará el tratamiento endodóntico y afecta las posibilidades de éxito.

Comenzaremos por la descripción de términos frecuentemente utilizados al estudiar la morfología o anatomía pulpar.
 
 

Cavidad pulpar (ver Fig. 2.1.1 - Disco "Figuras Endodoncia")

La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensión por dentina, excepto a nivel del foramen o forámenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin  presentar la misma regularidad, aunque sí, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depósito de dentina reaccional o secundaria.

Esta cavidad está dividida en dos porciones: la coronaria y radicular

1. Porción coronaria denominada cámara pulpar: está situada en el centro de la corona, siempre es única, acompaña la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Está constituida por:

  1. Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cóncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cúspides, donde se alojan los cuernos pulpares

  2. Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo. Tiene forma convexa y en él están localizadas las entradas de los conductos. Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cámara y el conducto radicular.

  3. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde están orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espolón, codo o zoclo cervical que forma un escalón en la región más profunda de la pared lateral.

2. Porción radicular o conductos radiculares: es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes: en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cónica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción apical, forma similar a la de la raíz. Con fines didácticos y para su descripción, es posible dividir el conducto radicular en tercios:

  1. Tercio apical

  2. Tercio medio

  3. Tercio cervical

El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por sus vértices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por límite apical la unión cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario.

                                    3. Región apical y periapical

  1. conducto dentinario

  2. conducto cementario

  3. extremidad pulpar

  4. límite o región cemento-dentina-conducto (CDC)

  5. ápice radicular

  6. cemento radicular

  7. foramen apical

  8. forámenes accesorios

  9. membrana o ligamento periodontal

  10. pared y hueso alveolar

Al tratar de la topografía de los conductos radiculares es preciso tener presente que, de acuerdo con Hess, Meyer y Robertson, la raíz de un diente no sólo posee uno o dos conductos, sino que el conducto puede dividirse en numerosos conductos laterales y accesorios (ramificaciones). El concepto de "conducto radicular", por tanto debe reemplazarse por el término "sistema de conductos radiculares"

Los conductos laterales, sin embargo, no pueden prepararse y, en el mejor de los casos, sólo pueden obturarse en parte con ciertas técnicas de obturación. Esto, no obstante, apenas menoscaba el éxito clínico, siempre que el conducto principal se prepare y obture lege artis.

DEFINICIONES  PARA RECORDAR: (Zwemer, pág.144) : (ver Fig. 2.1.2 - Disco "Figuras Endodoncia")

CORONA ANATÓMICA: porción del diente cubierta por esmalte. La corona anatómica permanece durante toda la vida del diente y puede ser identificada aún en dientes extraídos.

RAÍZ ANATÓMICA: porción del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta

CORONA CLÍNICA: porción del diente oclusal a lo más profundo del surco crevicular (adherencia epitelial). Denominada también corona funcional, puesto que es la porción del diente que funciona como corona. En un diente en erupción será más pequeña que la corona clínica mientras que en un diente con recesión periodontal, la corona clínica será mayor que la corona anatómica.

RAÍZ CLÍNICA: porción del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada también raíz funcional, será la que sostenga al diente en su alveolo. De importancia capital para impedir la movilidad del diente y dar la relación corona-raíz para cualquier aparato protésico

AXIOMAS DE LA ANATOMÍA PULPAR

1.     Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse

2.     Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares como mandibulares, se encuentran casi bajo la cúspide del mismo nombre.

3.     El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia palatino sino que en realidad se encuentra en el centro de la mitad mesial del diente.

4.     El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia distovestibular sino que en realidad se encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino.

5.     El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi en el centro mismo del diente.

6.     El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi directamente en sentido mesial del orificio distal.  


La radiografía del diente puede revelar buena parte de la anatomía interna que, asociada con los conocimientos teóricos, puede orientar en cuanto a la fresa a utilizar para la preparación del acceso, la dirección o tamaño de los primeros instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la facilitación de la localización, ampliación, conformación y obturación de los conductos radiculares.

El procedimiento de estudio de la anatomía radicular, por lo tanto se asociará frecuentemente a la observación que de ella se tiene en la radiografía, para que, admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del conocimiento tanto teórico como por observación directa que tiene de la cavidad pulpar.
 

DIENTES SUPERIORES

INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES.

  La vista lingual en la radiografía se revelará:

  1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 8% de las veces

  2. Inclinación mesioaxial de 2º del diente

No serán visibles en la radiografía:

  1. presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto

  2. angulación linguoaxial de 29º del diente

  3. la cavidad pulpar es más ancha en dimensión mesiodistal con una forma general ovoide

  4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular

  5. La curvatura apicolabial no suele observarse en la radiografía

  Longitud promedio del diente  23.3 mm.

Un conducto                     100 %

Conductos laterales         23%

Ramificaciones apicales 13 %

 Curvatura radicular

  • Recto  75%

  • Curva distal  8%

  • Curva mesial  4%

  • Curva labial  9%

  • Curva lingual  4%

 

Complicaciones de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable  en los incisivos centrales y laterales superiores.

A menudo el hombro lingual de dentina en el área cervical impide el acceso directo al sistema de conductos radiculares y dirige la fresa y las limas hacia vestibular, lo cual puede causar una perforación vestibular.   

La presencia de curvatura en los cinco milímetros apicales es común en el incisivo lateral y menos frecuente en el incisivo central. 

En vista de que estos dientes están sometidos a más traumatismos que los dientes de otras regiones de la boca, la presencia de cámaras pulpares calcificadas es bastante común y origina a menudo complicaciones durante el tratamiento.

 

INCISIVOS LATERALES SUPERIORES

La vista lingual en la radiografía se revelará:

  1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 53% de las veces

  2. Inclinación mesioaxial de 16º del diente

No serán visibles en la radiografía:

  1. presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto

  2. angulación linguo-axial de 29º del diente

  3. la cavidad pulpar es más ancha en dimensión vestíbulo-palatina con una forma general ovoide

  4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular

  5. La curvatura apico-lingual no suele observarse en la radiografía

Longitud promedio del diente 22.8 mm.

Un conducto 99.9 %

Conductos laterales 10%

Ramificaciones apicales 12 %

Curvatura radicular

  • Recto 30%

  • Curva distal 53%

  • Curva mesial 3%

  • Curva labial 4%

  • Curva gradual y de bayoneta 6%

 

CANINO SUPERIOR

La vista lingual radiográfica revelará:

  1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar

  2. La curvatura apico-distal el 32% de las veces

  3. Inclinación disto-axial de 6º del diente

Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:

  1. Cavidad pulpar ovoide mayor en sentido labio-palatino

  2. Presencia de hombro labial justo abajo del cuello

  3. Conducto estrecho en el tercio apical de la raíz

  4. Angulación linguo-axial de 21º del diente

  5. A nivel apical el conducto se hace progresivamente más circular

Longitud promedio del diente: 26 mm.

Un solo conducto: 100%

Conductos laterales: 24%

Ramificaciones apicales: 8%

Curvatura radicular:

  • Recto: 39%

  • Curva distal: 32%

  • Curva mesial: 0%

  • Curva labial: 13%

  • Curva lingual: 7%

  • Bayoneta y curva gradual: 7% 
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