Dr. Armando Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo




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fecha de publicación24.02.2016
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Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirujano Oncólogo.


Introducción.

Hay algunos estándares ya universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en los pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo.

Criterios oncológicos fundamentales.

Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos, es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series de pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico. Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todos los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a los pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.

 

Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).

Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO. Esto se cumple con los siguientes criterios:

  1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de esto a los pacientes con:

    1. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)

    2. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia)

    3. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy sensibles al Metotrexate.

    4. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.

    5. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía citorreductiva y radioterapia.

    6. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

    7. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.

  2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la familia)

  3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA. Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para éstos cánceres es la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia (no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si se somete a radioterapia).

  4. Un paciente está en etapa IV cuando:

    • Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar

    • hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)

    • hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación de transaminasas)

    • hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)

    • hay metástasis cerebrales (en TAC)

Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no.

 

Paciente admitido para tratamiento oncológico.

Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa) es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.
Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza se quita los ganglios se estaría abriendo los linfáticos que hay entre el tumor y los ganglios y se estaría diseminando el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor está en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección en bloque.

Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder producir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos tumores son:

Tiroides

Nivel 5, ganglios paratraqueales
Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas

Cáncer de cavidad oral

Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea

Cánceres del tórax

Ganglios mediastinales

Cánceres de tejidos blandos y piel del tronco

Ganglios axilares y/o crurales según la proximidad del tumor al grupo ganglionar. En estos casos se utiliza el colorante PATENT BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar hay que resecar.

Cánceres de tejidos blandos y piel de extremidades

Ganglios axilares o crurales según el miembro afectado. Cuando se hace disección de ganglios crurales se debe hacer estudio transoperatorio del ganglio del septum crural y si está afectado de tumor deberá hacer disección de ganglios ilíacos.

Tumores de cavidad abdominal

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación japonesa, actualmente los ganglios afectados del nivel 12 en adelante se consideran metástasis a distancia (o sea que es un criterio de irresecabilidad)

Tumores del hueco pélvico

Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.



Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan quedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se han demostrado grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical pero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La única manera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un paciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta.

En algunos cánceres la radioterapia a sustituido a la cirugía ya que se ha demostrado que logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así en cánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer cérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cervico-uterino debemos tener en mente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solo hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la histerectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente.

Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literatura pero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es necesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o paliativo, pero nunca curativo.

Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor no permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se dá en tumores en etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que puede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.

Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelve prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el paciente se vuelve operable.

Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tres órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos tumores se puede dar quimio ó radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo operable.

Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el metabolismo post-quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser sometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los siguientes parámetros:

  1. IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad.

  2. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de inoperabilidad.

  3. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000 linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.

Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía. Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corriga el número de linfocitos totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético (ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos 15 días.


Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son los procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias, para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentemente utilizados diremos:

·  Cáncer de Colon --->

hemicolectomía

·  Cáncer de Tiroides --->

Hemitiroidectomía con Istmectomía

·  Cáncer de hígado --->

Lobectomía

·  Cáncer de pulmón --->

Lobectomía

·  Cáncer gástrico --->

Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar en forma completa el primer relevo ganglionar.

·  tumor de testículo --->

orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará diseminando el tumor.

·  cáncer del ámpula de Vater, de duodeno o de la cabeza del páncreas --->

Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es necesaria para poder extirpar en forma adecuada el primer relevo ganglionar.


Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta cantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos centímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es necesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cms de margen para que la resección sea oncológicamente válida.


Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer y por lo tanto la conveniencia o nó de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que aumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer de mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son comunes a todos los cánceres como los siguientes:

·        La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).

·        EL grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado) es factor de mal pronóstico.

·        El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que uno de bordes infiltrantes. Así también el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón "en gotas de lluvia" son de mal pronóstico.

·        El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC (que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.

Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquier tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos reporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este caso no es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos liberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las células tumorales y por lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y biopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar el procedimiento quirúrgico).

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmente la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes ninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en cáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria aumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémico posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después de realizada la cirugía.

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

 

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