Factores de riesgo de hpe cuadro Factores de riesgo de preeclampsia




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fecha de publicación25.02.2016
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FACTORES DE RIESGO DE HPE

Cuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia




Preconcepcionales, crónicos o de ambos tipos
Vinculados con el compañero

Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente

Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por donador, donación de oocitos

Sexo oral (disminución del riesgo)

Pareja que fue el progenitor en un embarazo con preeclampsia en otra mujer
No vinculados con el compañero

Antecedente de preeclampsia

Edad, intervalo entre embarazos
Antecedentes familiares
Presencia de factores subyacentes específicos

Hipertensión y nefropatía crónicas

Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer

Diabetes gestacional, diabetes sacarina de tipo I

Resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína F

Anticuerpos Antifosfolípidos

Hiperhomocisteinemia

Drepanocitemia, rasgo drepanocítico

Exógenos

Tabaquismo (disminución del riesgo)

Estrés, tensión psicosocial vinculada con el trabajo

Exposición intrauterina al DES
Vinculados con el embarazo

Gestación múltiple

Anomalías congénitas estructurales

Hidropesía fetal

Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploidia)

Mola hidatiforme

Infección de vías urinarias


Una de las hipótesis más conocidas de la causa de la preeclampsia es la de inadaptación inmunitaria. La unidad fetoplacentaria contiene antígenos paternos que son extraños para la madre huésped. El principal apoyo para esta hipótesis proviene de estudios epidemiológicos que demostraron el impacto de: a) un cambio de compañero, b) el efecto protector de la exposición a los espermatozoides y c) la mayor incidencia de preeclampsia después de inseminación por donador, gestaciones con donación de oocito, o ambas

Cambio de compañero


Por lo general, la preeclampsia se considera enfermedad del primero de los embarazos. El antecedente de uno normal se vincula con una incidencia muy disminuida de preeclampsia; incluso un aborto previo provee alguna protección a este respecto. El efecto protector de la multiparidad se pierde con un cambio de compañero. La Robillard y colaboradores introdujeron el término primipaternidad en un estudio de la relación entre preeclampsia grave y cambios en los patrones de paternidad en multíparas de Guadeloupe. Debido a que los patrones de paternidad cambiante tuvieron vínculo significativo con la preeclampsia en multíparas pero no en las hipertensas crónicas y las testigos, los autores sugirieron que la preeclampsia pudiera ser un problema de la primipaternidad más bien que de la primigravidez.
Exposición a los espermatozoides


La duración de la cohabitación sexual es una determinante importante como factor de riesgo. Klonoff, Robillard y sus colaboradores publicaron acerca de la exposición a los espermatozoides como protección contra la preeclampsia. De estos est5udios se desprende: los métodos de barrera pueden contribuir con hasta 60% de los casos de preeclampsia. Tanto en primigestas como en multíparas, la duración de la cohabitación sexual antes de la concepción tuvo relación inversa con la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo (P < 0.0001). Al tomar a las mujeres con cohabitación durante más de 12 meses como referencia, se demostró que un periodo de cohabitación de cero a cuatro meses se vinculaba con un riesgo relativo aproximado usual de 11.6, uno de cinco a ocho meses con uno de 5.9 y uno de 9 a 12 meses con uno usual de 4.2.

Inseminación por donador y gestación por donación de oocito


De manera análoga a la modificación de la paternidad o a un breve periodo de exposición a espermatozoides, se ha señalado en varios estudios que la inseminación artificial por donador causa un incremento sustancial (casi al doble) de preeclampsia. También, los embarazos por donación de oocitos se vinculan con una mayor incidencia de preeclampsia.

El padre partícipe de un embarazo con preeclampsia en otra mujer


Uno de los principales hallazgos de este estudio fue que los padres partícipes de un embarazo con preeclampsia tienen casi el doble de posibilidades de que ocurra la enfermedad si conciben con una mujer diferente (1.8%; CI de 95%, 1.2 a 2.6; después del ajuste para la paridad), independientemente de que ella hubiera tenido ya un embarazo con preeclampsia o no. Por tanto, las madres tuvieron un riesgo mucho mayor en su segundo embarazo (2.9 %) cuando el padre había tenido otra mujer con preeclampsia. Este riesgo fue casi tan alto como el promedio en primeros embarazos.
Preeclampsia previa, edad e intervalo entre embarazos


Se sabe que las madres que tuvieron preeclampsia en el primer embarazo tienen un riesgo sustancialmente mayor de presentarla en uno posterior.

El riesgo de preeclampsia de embarazos posteriores es más alto cuando la enfermedad es más intensa, más temprana, o se vincula con un menor peso al nacer.

Así, las mujeres con preeclampsia grave previa deberían considerarse con alto riesgo en los embarazos subsiguientes, en particular si la preeclampsia se presentó antes de las 30 semanas de gestación. El riesgo de recurrencia del síndrome HELLP tal vez es muy bajo y puesto que se trata de una forma de preeclampsia grave, se vincula con una tasa alta de recidiva de ésta.
Antecedente familiar de preeclampsia


La preeclampsia grave y la eclampsia tienen una tendencia familiar. Chesley y colaboradores encontraron una incidencia del 26% de preeclampsia en hijas de mujeres que la padecieron, pero de sólo 8% en las hijastras. Por tanto, el antecedente familiar de preeclampsia se vincula con un riesgo triple de padecerla y cuádruple de que sea de la forma grave. Así, un simple interrogatorio de los antecedentes familiares identifica a un grupo meritorio de vigilancia clínica estrecha durante el embarazo.

Hipertensión crónica y nefropatía


En un importante estudio de los factores de riesgo de preeclampsia en nulíparas sanas, Síbai y colaboradores encontraron cuatro características para predecir la aparición de la enfermedad: en orden de importancia, presión arterial sistólica al inicio, obesidad pregestacional, número de abortos o pérdidas gestacionales previos y antecedente de tabaquismo. A diferencia de informes anteriores, la raza negra no fue factor de riesgo cuando se controlaron la presión arterial y obesidad. A mayor presión arterial o peso pregestacionales, mayor el riesgo de preeclampsia. La presión arterial sistólica fue mejor predictor de esta última que la diastólica o la media. A mayor presión arterial o peso pregestacional, mayor riesgo de preeclampsia. La posibilidad de presentar preeclampsia agregada es particularmente mayor en mujeres con hipertensión grave de larga duración y aquéllas con enfermedad cardiovascular o nefropatías previas.

Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes


La obesidad es un colaborador importante a la morbilidad y mortalidad en sociedades occidenta1es. La obesidad, resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa tienen fuerte vínculo con la hipertensión no gestacional. La resistencia a la insulina predispone a trastornos vasculares oclusivos en no embarazadas. La hipertensión esencial es en sí, un estado de resistencia a la insulina. La insulina, al menos de manera aguda, es una hormona vasodilatadora que induce hipotensión franca ante un aumento compensatorio insuficiente de la actividad simpática, más bien que causar hipertensión. Por ello, se ha sugerido que la resistencia periférica a la insulina en la hipertensión puede señalar una falta de acción insulínica eficaz. Por tanto, dentro de este concepto alternativo, es posible que sea la falta de efecto de la insulina sobre la vasculatura la que produzca disfunción vascular y no la hiperinsulinemia. La falta de acciones metabólicas de la insulina permitirá que otros vasoconstrictores produzcan sus efectos sin oposición.

La situación actual del síndrome de resistencia a la insulina es la siguiente: resistencia a las acciones glucorreguladoras de la insulina, que causa hiperinsulinemia compensadora para mantener concentraciones normales de glucosa. Ocurren varios trastornos a continuación. La insulina estimula

la resorción de sodio y tiene un efecto simpatomimético, que contribuye a aumentar la presión arterial. La insulina estimula la liberación de triglicéridos hepáticos y la resistencia a ella se vincula con un aumento del flujo de ácidos grasos no esterificados por supresión de la lipólisis, que aumenta la liberación de triglicéridos y ello aminora la concentración de lipoproteínas de alta densidad por mediación de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol.

La obesidad es tal vez la causa más frecuente de resistencia a la insulina. Las tasas basal y total de secreción de insulina en 24 horas son tres a cuatro veces mayores en obesos que en los testigos delgados. La obesidad es un factor de riesgo definitivo para la hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia.

Trastornos trombofílicos, incluyendo hiperhomocisteinemia


Las pacientes con preeclampsia grave de inicio temprano a menudo tienen anomalías hemostáticas o metabólicas que se sabe están vinculadas con una tendencia a la trombosis vascular. Varios grupos notaron una mayor incidencia de resistencia de la proteína C activada (PCA) o muta­ción del factor V de Leiden en mujeres con antece­dentes de preeclampsia, resultados perinatales ad­versos o ambos.

Los anticuerpos antifosfolípidos (AFL) son una familia diversa de sustancias que tienen en común la reactividad con fosfolípidos de carga negativa. Hay tres miembros significativos desde el punto de vista clínico: 1) prueba biológica positiva falsa para sífilis, 2) anticoagulante lúpico (ACL) y 3) anti­cuerpo anticardiolipina (AAC). Según una revisión reciente, la prevalencia de AFL, anticoagulante lúpico y AAC en la población obstétrica general es de casi 2%. Sin embargo, para AAC la variación fue de 0.5 a 6.2% en diferentes estudios. Estas cifras de la prevalencia de AFL reflejan desacuerdo en los valores limítrofes para positividad, la selec­ción de pacientes, la variación en los métodos de análisis y su precisión. Si se elige un punto limítrofe bajo, la prevalencia es alta pero el vínculo con pérdida fetal, menos sólido. El síndrome de AFL se vincula con trombosis vascular placentaria, vasculopatía decidual, depósito de fibrina intervelloso e infarto placentario. Estos cambios patológicos en la placenta en un momento dado producen el aborto, retraso del crecimiento fetal o muerte. Los anticuer­pos antifosfolípidos tienen un vínculo bien estable­cido con pérdida fetal, que en el 50 % de los casos ocurre en el segundo trimestre. Así, en casi todos los estudios se encontró que 16 a 20% de las pacientes con antecedente de preeclampsia de inicio temprano tenían cifras mayores de anticuerpos AFL.

Se ha reconocido a la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en pacientes no embarazadas. Se cree que la homocisteína daña a las células endoteliales por varios mecanismos (p. ej., generación de peróxido de hidrógeno y depleción de la destoxificación de homocisteína mediada por óxido nítrico, aumento de la actividad del factor V, mayor activación de protrombina o alteración de la expresión de trombomodulina). Los cristales de homocisteína en las células endoteliales también pudieran actuar como superficies patológicas que activan la vía de contacto para la coagulación intrínseca.

Tabaquismo


Se sabe que el tabaquismo se vincula con un decremento en la incidencia de preeclampsia.

Embarazo múltiple


Algunos autores han aportado datos que sugieren que los embarazos gemelares no conllevan mayor riesgo de preeclampsia. Sin embargo, en casi todos los grupos se ha demostrado que la incidencia y gravedad de la preeclampsia, la incidencia de eclampsia y la preeclampsia de inicio temprano son significativamente mayores en pacientes con embarazos gemelares. En un gran grupo reciente se encontró aumento casi al cuádruple del riesgo de preeclampsia. Los embarazos triples tienen un riesgo aún mayor de presentar preeclampsia grave que los gemelares. La incidencia global de preeclampsia es similar a la de embarazos gemelares.

Anomalías congénitas estructurales, cromosómicas y mola hidatiforme


El análisis de variables múltiples demostró que las malformaciones del aparato genital masculino y las denominadas "anomalías congénitas múltiples” deben considerarse factores de riesgo de preecIampsia. Aunque sin vínculo directo con la incompatibilidad para el factor Rh. hay una mayor incidencia de preeclampsia en casos de hidropesía fetal.

La trisomía fetal 13 puede acompañarse de preeclampsia. Las biopsias del lecho placentario tomadas en embarazos con productos con trisomía 13 mostraron remodelado trofoblástico inadecuado de la vasculatura uterina materna, con ausencia de los cambios fisiológicos normales en las arterias espirales.

La triploidia, con o sin embarazo molar coexistente, muy rara en embarazos avanzados, puede vincularse con preeclampsia. Los autores concluyeron que en embarazos complicados por triploidia, el riesgo de presentar preeclampsia o hipertensión en el segundo trimestre es de casi 35 %. Las cifras altas de gonadotropina coriónica humana sérica y la placentomegalia son marcadores de un muy alto riesgo de preeclampsia. Este tipo de información pudiera ser importante en el asesoramiento de pacientes que rehusan terminar un embarazo tan sólo por una anomalía fetal, incluso cuando ésta es mortal.

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