Uropatías obstructivas bajas comprende vejiga, próstata y uretra causas: congenitas




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títuloUropatías obstructivas bajas comprende vejiga, próstata y uretra causas: congenitas
fecha de publicación06.03.2016
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UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS BAJAS



COMPRENDE VEJIGA, PRÓSTATA Y URETRA
CAUSAS:


CONGENITAS:


  • VÁLVULA URETRAL POSTERIOR

  • FIMOSIS PUNTIFORME

  • ESTRECHEZ URETRAL

  • HIPOSPADIAS Y EPISPADIAS



NEOPLÁSICAS:


  • CARCINOMA DE VEJIGA

  • CARCINOMA DE PRÓSTATA

  • CARCINOMA DE URETRA

  • CARCINOMA DE PENE


INFLAMATORIAS:

  • PROSTATITIS

  • ABSCESOS PARAURETRALES


OTRAS:

  • HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

  • LITIASIS

  • VEJIGA NEUROGENICA (DISCINERCIA VESICO-ESFINTERIANA)

  • ESCLEROSIS DEL CUELLO DE LA VEJIGA

  • TRAUMATISMOS


SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN :

AGUDAS : De comienzo súbito.

Retención aguda de orina (R.A.O.)

Definición: Episodio agudo caracterizado por intenso deseo miccional e imposibilidad de evacuación vesical. Que puede presentarse en cualquier momento de la evolución natural de un adenoma prostático, como consecuencia de un proceso inflamatorio sobreagregado al adenoma, que rompe el equilibrio funcional del tracto de salida..

Otras causas de retención aguda:

Farmacológica: Efedrina-Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina

Postcirugías pelvianas: ginecológica u obstétrica (edema postquirúrgico)

En la mujer anciana pensar en bolo fecal.

Diagnóstico diferencial con anuria:

Antecedente traumático, insuficiencia renal, cólico

Globo vesical ( – )
Deseo miccional ausente

Cateterismo vesical negativo

Tratamiento:

1) Derivación Urinaria urgente:

Sonda Vesical imposibilidad de colocación  Cistostomía

( estrechez de uretra, falsa vía, etc.) x Punción a a cielo Abierto

2) Cobertura: antisépticos y antibióticos

3) Diagnóstico etiológico Decidir conducta de acuerdo al mismo.



CRÓNICAS: La Hipertrofia Prostática Benigna es la causa más frecuente en el establecimiento de la entidad fisiopatológica conocida como obstrucción infravesical crónica (O.I.C.)

RECORDAR QUE:


La micción normal es conciente, voluntaria, satisfactoria, completa, pudiendo ser propuesta y pospuesta.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EVOLUCION DE LA OBSTRUCCIÓN INFRAVESICAL CRÓNICA.





  1. Hipertrofia compensadora del detrusor

  2. R C Incompleta de orina / Residuo PM

  3. R C Incompleta de orina c/ distensión

  4. Insuficiencia Renal Crónica. Reflujos



. 1a etapa: Hipertrofia compensadora del detrusor: El músculo vesical se hipertrofia (vejiga de esfuerzo, característica de esta etapa) para que no quede residuo de orina con posterioridad al vaciado vesical , a fin de vencer la resistencia aumentada del tracto de salida, es de comienzo insidioso.


. 2da etapa: Retención crónica incompleta de orina con residuo : El detrusor sufre crónicamente cambios estructurales relacionados con la hipertrofia del músculo liso descripta tales como : isquemia relativa y la consecuente fibrosis. Posteriormente se agota

inestabilizándose, perdiendo capacidad de respuesta contráctil apareciendo como consecuencia de su ineficiencia , el residuo post- miccional. Se denomina incompleta, porque el paciente si bien presenta trastornos, mantiene la micción.
. 3ra etapa: Retención crónica incompleta de orina con distensión vesical Cuando el volumen de orina residual supera a la capacidad del órgano, este se comienza a distender (el músculo liso tiene la capacidad de adaptarse a su contenido). Aparecerá entonces la Micción por Rebosamiento o Incontinencia de Orina por Rebosamiento.
Semiológicamente puede palparse en el hipogastrio un tumor que corresponde a un gran globo vesical indoloro (signo este del compromiso propioceptivo del detrusor), que podrá en etapas avanzadas llegar y hasta superar la altura del ombligo, y cuya palpación no despierta deseo miccional como sería de suponer, percibiendo sólo sensación de hipogastrio ocupado .
4ta etapa: Insuficiencia Renal Crónica - Reflujos

Por último, si el compromiso estructural del músculo detrusor, compromete a la unión vésicoureteral originará reflujo. Inicialmente vésicoureteral y activo para luego establecerse vésicorrenal activo y pasivo con uronefrosis secundaria, estableciéndose insuficiencia renal, si el proceso que originariamente fue unilateral se convierte en bilateral.

SINTOMATOLOGÍA:


Se los agrupa en obstructivos e irritativos, si bien en la practica ambos están presentes,

predominando alguno de ellos en cada etapa.

SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS:(etapa de vaciado)

  1. Disminución de fuerza y calibre del chorro miccional.

  2. Disuria inicial/total (Por retardo en la apertura del cuello vesical)

  3. Micción intermitente (El detrusor no es capaz de mantener una contracción sostenida ante una resistencia periférica aumentada y constante)

  4. Goteo postmiccional (Por incompetencia en el cierre cérvico-esfinteriana)

  5. Retención aguda de orina.


SÍNTOMAS IRRITATIVOS:( etapa de llenado)

  1. Polaquiuria

  2. Urgencia miccional

  3. Ardor miccional


SÍNTOMAS CONCOMITANTES:

  1. Piuria

  2. Hematuria


La O.I.C. de cualquier etiología se puede asociar a infecciones urinarias, piuria, hematuria, litiasis vesical , tumores uroteliales, adenocarcinoma de próstata, etc.

TRATAMIENTO:


Conducta ante un paciente con retención crónica de orina (etapas II y III de la obstrucción).

1-Derivación urinaria mediante sonda vesical o en su defecto cistostomía (ante la imposibilidad de colocar una sonda vesical por las causas antes mencionadas.)

2- Vaciado lento y paulatino de la vejiga (a ritmo diurético normal) para evitar la hemorragia ex-vacuo, y los trastornos hidroelectrolíticos.

3- Cobertura antibiótica.

4- Estudio urológico completo del paciente . Buscar Etiología

5 -Si existe distensión de la vía urinaria , y/o signos de insuficiencia renal secundario se debe aguardar con sonda uretral permanente a su recuperación , para recién después proceder al tratamiento Quirúrgico (el aparato urinario se recupera total o parcialmente en un período que oscila entre 30 a 90 días).

ADENOMA PROSTATICO O HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA.



El Adenoma de la Próstata es el tumor benigno del aparato urinario masculino más frecuente después de los 45 años de edad, aumentando progresivamente con la edad.

De naturaleza benigna producto de un aumento del tamaño y del número de los componentes histológicos de la glándula, condiciona cambios anatomo funcionales en la vía urinaria ( O.I.C. ) de establecimiento lento e insidioso.

Etiológicamente, aunque incierta, se vincula con una declinación hormonal relacionada con la edad, dieta, factores genéticos, etc.

Actualmente se atribuye como importante factor etiológico a la acción de una enzima de acción intra glandular (5 alfa Reductasa ) que transforma la Testosterona Libre en dihidrotestosterona ( DHT ), a la que se le adjudica la propiedad de producir aumento de las células epiteliales de los acinos glandulares y proliferación estromal simultáneamente.
Diagnostico:

Anamnesis ( signos y síntomas )

Examen Físico

Exámenes Complementarios
Examen físico:

Examen Semiológico completo, evaluando:

- Hipogastrio: El que podrá presentarse normal u ocupado ( globo vesical ) que es mate a la percusión

Pequeño y doloroso (retención aguda)

Globo vesical

Voluminoso e indoloro (retención crónica)
- Tacto rectal: En la cara anterior del recto protruirá hacia su luz la próstata aumentada de tamaño, con pared rectal que desliza por encima de su superficie.


Caracteres semiológicos - lisa

Hipertrofia Prostática - indolora

Benigna - bordes netos

- elástica (consistencia semejante al cartílago nasal)

- Bilobulado ( separados por un surco medio )
Exámenes Complementarios:

  • Exámenes de laboratorio: Serán inespecíficos hasta etapas tardías respecto de la Función Renal.

  • PSA: Es de esperar cifras por debajo de 4 ng/ml a los 60 años para + de 100

gr de volumen prostático. Con una expectativa de elevación anual del antígeno de 0,5 ng/ml después de los 70 años.

  • Ecografía vésico Prostática por vía abdominal, si bien es mas precisa por vía transrectal. Informará sobre volumen, morfología (lob. medio), estructura de la glándula (Nódulo)

Espesor de la pared vesical, patologías vesicales asociadas (Lito, Pólipo,etc)

Evaluación de Residuo PostMiccional

  • Urograma excretor: En las etapas iniciales de la Uropatía obstructiva, no mostrará imágenes significativas, si bien mas tardíamente se podrá encontrar vejiga de lucha o esfuerzo, presumida por el engrosamiento de la pared, con elevación del piso de la misma, uréteres en anzuelo. Tardíamente podrán observarse distintos grados de uronefrosis uni o bilateral pudiendo hallarse una anulación funcional renal.

La cistografía post miccional permite evaluar el residuo vesical, además de presumir la presencia de litiasis o divertículo vesical.

  • Uretrocistofibroscopía: Útil para evaluar el estado de la uretra, tamaño de la próstata, existencia o no de lóbulo medio, estado de la mucosa vesical ( celdas, columnas, divertículos ) existencia de litos o tumores.

De utilidad para evaluar vía de abordaje (distancia veru-cuello).

  • Estudio Urodinámico completo: Solo se realizará en caso de duda diagnóstica, no así la flujometría urinaria que mostrará un Perfil que hará presumir obstrucción infravesical. (flujo bajo con curva plana ).


Perfil Urodinámico de Obstrucción Infravesical con detrusor competente  Alta presión endovesical con flujo miccional bajo
Diagnósticos diferenciales:

- Prostatitis crónica Certeza por Biopsia transrectal eco dirigida.

- Adenocarcinoma de la próstata.
Tratamiento:

1) Farmacológico

2) Quirúrgico
1) Farmacológico: ( Etapas iniciales – Paciente joven con escasos síntomas)

A) Fitoterapia.: Descongestivos Prostáticos: Serenoa Repens, Pygeum Africanus, etc.

B) Bloqueantes Alfa-1 adrenérgicos. Favorecen la apertura del cuello vesical :Terazosina, Doxazosina, Tamsulosina, etc.

C) Inhibidores de la alfa 5 reductasa (inhibe la conversión periférica de dihidrotestosterona): Finasteride.

D) Gestágenos: Oxendolona
2) Quirúrgicos : ( Adenomectomía Prostática )

Se realiza solo la adenomectomía prostática, es decir, la cápsula prostática (próstata verdadera) es respetada, esto explica las recidivas y la posible aparición de neoplasias con posterioridad al tratamiento quirúrgico de un adenoma.

A) Resección trasureteral del adenoma de próstata. Adenoma pequeños, cervicoprostático.

B) Adenomectomía prostática a cielo abierto : por vía transvesical, retropúbica y perineal.
Indicaciones :

Pacientes que no responden clínicamente al Tratamiento Farmacológico.
En síntesis, el adenoma de la próstata se trata quirúrgicamente si es que afecta la calidad de vida ( polaquiuria, disuria, etc. ) o si se acompaña de cuadro de Uropatía Obstructiva.

- Sonda vesical a permanencia

Pacientes que no pueden ser tratado - Prótesis metálicas de expansión

Quirúrgicamente espiraladas ( Stent endouretrales )

- Cistostomía definitiva

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