Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (dppni)




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títuloDesprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (dppni)
fecha de publicación06.03.2016
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Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI)

La definición correcta de Abruptio Placentae o accidente de Baudelocque es el desprendimiento prematuro y total de placenta normalmente inserta (DPPNI) que conlleva la separación de la placenta de su inserción en la decidua previa al nacimiento fetal.(A partir de aquí hablaré de la DPPNI en diferentes grados, puesto que es un término más amplio e interesante)




Su prevalencia se sitúa en torno al 0.8% de las gestaciones
El DPPNI es una de las causas más frecuentes de hemorragias del tercer trimestre.
Es una de las complicaciones más importantes y serias en obstetricia ya que hay afectación tanto materna como fetal. De hecho la mortalidad fetal se sitúa en torno al 50% , fundamentalmente a la anoxia fetal, la hemorragia fetal y la prematuridad y al materna alrededor del 1%
La posibilidad de repetición es del 5-10%, aumentado hasta el 25% en el caso de dos episodios anteriores
Fisiopatología
El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior formación de un hematoma. La hemorragia se debe a que hay una alteración en las arteriolas de la decidua basal.

El hematoma produce separación, compresión y por último degeneración de la placenta subyacente, esto último debido a una necrosis isquémica. El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado, dando poca clínica . En ocasiones sólo se evidencia esta situación postparto con el alumbramiento ya que se puede apreciar un coágulo organizado situado en una depresión cóncava localizada en la cara materna de la placenta . En algunos casos el proceso puede continuar y el acúmulo de sangre puede progresar en búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por el plano decidual . Si continúa la progresión puede pasar a través de las membranas al líquido amniótico dándole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de disección entre corion y decidua vera hasta el orificio cervical .

Se puede producir una extravasación sanguínea hacia el miometrio y la superficie peritoneal debido a la compresión que ejerce el hematoma produciéndose una apoplejía úteroplacentaria o “Útero de Couvelaire” o “útero atigrado”.imagen





Etiopatogenia
Todavía es desconocida la etiología de esta enfermedad, aunque parece ser debida a defectos en la decidua y los vasos uterinos que favorecerían la disrupción útero-placentaria. Se han descrito una serie de circunstancias que están asociadas con esta patología:
HTA: En el 50% de los abruptios severos se encuentra relación con una HTA previa a la gestación
Factores genéticos
Edad materna y paridad: Hay una relación clara con la multiparidad y por lo tanto con la edad avanzada
Carencias nutritivas: Esta relacionada con deficiencias de vitamina A, de ácido fólico, de hierro, estados anémicos
Traumatismos: Hasta en un 4% de los casos se puede presentar un DPPNI en los traumatismos abdominales. Por esto en todo accidente de circulación de carácter moderado o severo se debe de mantener una observación hospitalaria de 24 horas.
Rotura prematura de membranas:sobre todo cuando se produce de forma brusca provocando cambios de presión intrauterina
Cordón umbilical corto: menos de 20 cm, por realizar una tracción excesiva sobre la placenta
Trombofilias:

Hábitos tóxicos:El consumo de cocaína, incluyendo el de crack, se ha relacionado con un aumento de la incidencia según estudios de casos controles. Se ha atribuido a los efectos vasoactivos de la cocaína.
Mioma uterino: Si se produce la inserción placentaria en una zona donde existía mioma previo
Uso de Misoprostol:Algunos autores han evidenciado un aumento de la incidencia de desprendimiento en pacientes con preeclampsia a las que se les ha administrado Misoprostol para la inducción del trabajo de parto.
Yatrogenia: Maniobras para realizar versiones externas pueden favorecer un desprendimiento. También se han descrito casos de desprendimiento durante la realización de amniocentesis, cordocentesis y amnioinfusión

Clasificación DPPNI de Page (Clínica)
Grado 0: Casos asintomáticos.
Grado I: metrorragia variable sin otros síntomas.
Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos frecuentemente CID. La mayoría suelen evolucionar a grado III.
Grado III: muerte fetal con sintomatología aumentada y un aumento de las complicaciones
Clínica
La triada clínica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia genital y la hipertonía uterina. La intensidad de presentación de los síntomas suele ser proporcional al grado de desprendimiento.




Hemorragia genital: es el síntoma mas frecuente :esta presente en el 80% de los casos . Supone 33% de las hemorragias anteparto.. No hay relación entre la cantidad de sangre que se vierte al exterior y la pérdida total. En un 10% de los casos puede haber una hemorragia oculta. La sangre suele ser de color oscuro y no coagulada aunque también puede presentarse como sangre roja o líquido amniótico color vinoso. Puede haber sincronismo entre la hemorragia y las contracciones.
Dolor abdominal: síntoma menos frecuente que la hemorragia genital. A veces sólo está presente en menos del 60% de los casos. Se debe fundamentalmente a la irritación miometrial y la extravasación sanguínea. Se presenta como un dolor lancinante de aparición brusca y con evolución variable.

Si el caso es leve el dolor suele ser intermitente y de difícil diferenciación con la dinámica uterina. En los casos más severos aparece de forma aguda, intensa y brusca desde el principio y suele evolucionar hacia un dolor sordo localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas ocasiones hay asociación con nauseas, vómitos y sensación de mareo.
Hipertonía uterina: La dinámica uterina esta presente en la mayor parte de los casos y se aprecia que no hay una relajación uterina completa. Presente en el 50% de los casos. En casos graves el útero se hace leñoso y duro, sobretodo en la zona de inserción placentaria, por lo que no se puede auscultar el latido fetal.
Métodos diagnósticos
A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente clínico dos son los métodos fundamentales para la detección del DPPNI.
Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal… Hay que tener en cuenta que un registro sin alteraciones no nos debe tranquilizar ya que el desprendimiento puede producir un deterioro fetal rápido e imprevisible. Métodos como la pulsioximetría son útiles para el control del estado fetal, cuando las membranas están rotas.
Ecografía: Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentación también es como hemorragia genital. Para el diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los casos. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas), y la presencia de hematomas . La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomático en mitad del embarazo.
Diagnóstico diferencial (o no confundir con ...)
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un diagnóstico diferencial con:
Placenta previa: Se descarta básicamente con la ecografía. En caso de duda se puede realizar una ecografía vaginal para comprobar la presencia de la placenta por delante de la presentación fetal y si hay o no hematoma.
Amenaza de parto pretérmino (APP): La dinámica uterina puede provocar un sagrado discreto ocultando casos leves de DPPNI.
Rotura uterina: En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento importante de la sensibilidad hay que sospechar una rotura uterina. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante laparotomía.
Otros: Defectos de coagulación, corioamnionitis, hemorragias del canal del parto, neoplasia cervical o vaginal…
Complicaciones
Shock hipovolémico 5-15 % de los casos
CID Se presenta en aproximadamente el 10%,
Necrosis isquémica de órganos distales : Debido a la anoxia y a los depósitos de fibrina que se producen puede aparecer necrosis tubular aguda renal o necrosis cortical aguda y bilateral
Tratamiento/Cuidados
Los fármacos tocolíticos están contraindicados en el desprendimiento de placenta ya que empeoran el cuadro debido a que retardan la aparición de síntomas por lo que retarda su diagnóstico – De la SEGO , aunque no esta bien redactado :-P


  • Se procederá al ingreso de la paciente y a una monitorización tanto fetal como materna intensa

  • Hay que realizar una exploración obstétrica que incluya la valoración de la hemorragia genital y evidenciar que el sangrado es de cavidad, y la dureza uterina y su capacidad de relajación.

  • Cuando el estado materno lo permita se ha de practicar una ecografía para descartar placenta previa y en la medida de lo posible confirmar el diagnóstico de abruptio

  • Ante la sospecha de hipovolemia se ha instaurar una perfusión intravenosa en cada brazo y control de monitorización central. El control de la diuresis es muy importante para valorar la función renal. La oxigenoterapia se ha instaurar si el estado de la paciente así lo precisa.

  • Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso materno y con una buena monitorización fetal, el comportamiento suele ser igual que una A.P.P: Reposo absoluto/ Constantes/ECO/Corticoides

  • Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestación.La opción más utilizada es la cesárea


Bibliografía
Libro de la SEGO 2007

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Medline Plus

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000901.htm

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