U. D. 3: Evaluación de los factores de riesgos de tme de la extremidad superior




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EPARTAMENTO DE PREVENCIÓN Miguel Ángel Velayos García

U.D. 3: EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGOS DE TME DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR.
CAPITULO 1: LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Existe una gran polémica existente en la actualidad sobre los trastornos musculoesqueléticos (TME) de la extremidad superior. Por una parte, los investigadores discrepan sobre la manera de denominarlos. Así,
Los australianos, que fueron los primeros en definirlos, los llaman
"repetitive or repetition strain injuries" (lesiones por esfuerzos o tensiones repetitivos) término que ha sido empleado también por autores de otros países,

En Estados Unidos se emplea "cumulative trauma disorders" (trastornos por trauma acumulativo),

En Japón, "occupational cervicobrachial disorders" (trastornos cervico-braquiales profesionales),

En el Reino Unido, utilizan "work-related upper limb disorders" (trastornos de la extremidad superior relacionados con el trabajo), término que, según la opinión de muchos expertos, es más exacto que los anteriores, y que está siendo adoptado cada vez por más autores.
Otra controversia importante gira en torno a los factores de riesgo asociados con este tipo de TME que, como ya comentamos, son muy complejos y comprenden factores físicos, psicosociales y organizativos.
A este respecto, parece haber acuerdo sobre los principales factores implicados: la fuerza ejercida, la postura de los segmentos implicados, la repetitividad de las acciones, y el tiempo de recuperación.
Además, según algunos autores, existen otros factores que, asociados a los anteriores, incrementan el riesgo: la temperatura fría, el uso de guantes de reduzcan la destreza, y el uso de herramientas que transmiten vibraciones al brazo y/o a la mano.

En cambio, existe bastante debate sobre otros factores que podrían estar asociados a los TME: la duración de la exposición, el trabajo muscular estático, y el uso de la mano como una herramienta.

1. Los TME en las estadísticas oficiales españolas
Los datos obtenidos a través del Registro de los partes de Enfermedad Profesional (EP), nos muestran un importante aumento en los últimos años del número de patologías musculoesqueléticas registradas, las cuales han pasado de 894 en 1988 (el 30,1% del total de las enfermedades profesionales con baja notificadas en ese año), a 6359 enfermedades con baja en 1998 (el 75,5% del total). En la figura 1 se representa esta evolución, contrastada con la de trabajadores expuestos.



Fig. 1: Evolución de las EP musculoesqueléticas con baja
Hasta el año 1995, el Ministerio de Trabajo publicaba estos datos excesivamente simplificados, ya que resumía en el mismo apartado todas las patologías musculoesqueléticas, incluidas las derivadas de la exposición a vibraciones. A partir de esta fecha, se publican desglosadas de acuerdo a las categorías establecidas por el Cuadro de Enfermedades Profesionales (Decreto 1995, de 12 mayo de 1978).
De acuerdo con estos datos, la mayoría de las EP musculoesqueléticas registradas en los años 1995, 1996, 1997 y 1998 fueron clasificadas bajo el epígrafe "enfermedades por fatiga de las vainas tendinosas, de los tejidos peritendinosos, de las inserciones musculares y tendinosas" (Ver tabla 1).

Ahora bien, las categorías utilizadas para el registro no recogen el tipo de enfermedad diagnosticada, ni tampoco la zona del cuerpo afectada, quizá porque en muy pocos casos estos apartados son cumplimentados en el propio parte.
2. Estudio descriptivo de los trastornos de la extremidad superior a partir de los partes de enfermedad profesional

Con el objeto de conocer el tipo e incidencia de los trastornos musculoesqueléticos de la extremidad superior notificados y registrados como enfermedad profesional, realizamos en 1993 un estudio descriptivo que partió de una revisión detallada de cada uno de los partes de EP, completando los datos grabados inicialmente con aquellos otros campos necesarios para el análisis, como por ejemplo, la localización del trastorno.

De los 4.708 partes por EP con baja registrados en dicho año, 1.954 correspondieron a TME de las extremidades superiores, el 41% del total de los partes con baja notificados.

Los procesos patológicos más frecuentes encontrados fueron: Epicondilitis con 572 casos (29.3%), Tendinitis con 522 casos (26.7%), Tenosinovitis con 193 casos (9.9%), Síndrome del Túnel Carpiano con 125 casos (6.4%) y Tenosinovitis de DeQuervain con 103 casos (5.3%).

Las localizaciones anatómicas más frecuentes se produjeron en codos (26%) y manos/muñecas (23%). El 10% se localizaron en los hombros y el 22% en otras localizaciones. En el 19% de los partes no constaba la localización del trastorno.

La mayor frecuencia de los trastornos registrados (243 casos) se producía durante el primer año de antigüedad en el puesto, y dentro de este año en el primer mes (59 casos). Este número de casos tan elevado no se volvía a encontrar en ningún otro mes. (Este resultado concuerda con el de otros estudios que han visto cómo la falta de experiencia en la tarea se asocia más que otros factores, como la edad o la antigüedad en el puesto).

De los partes, un 73% correspondían a hombres (1427 casos) y un 27% a mujeres (527 casos). La epicondilitis afectaba principalmente a los hombres (cuatro de cada cinco casos registrados), así como las tendinitis (el 69% eran hombres), y las tenosinovitis (el 68.4% eran hombres). En cambio para las tenosinovitis de DeQuervain y el Síndrome del Túnel Carpiano hubo un ligero predominio de las mujeres (51.5% y 52% respectivamente).

En cuanto a los agentes causantes, sólo se completó este campo del parte en el 25% de los casos, predominando como agente los movimientos repetitivos.

3. Métodos para evaluar el riesgo de TME de la extremidad superior

En los últimos 10 años, se han publicado numerosos métodos para la evaluación específica del riesgo de TME de la extremidad superior, la mayoría de ellos basados en la observación del técnico.

De ellos, vamos a dedicar la unidad a explicar aquellos más conocidos, no porque sean los "mejores", sino porque son los más citados en la bibliografía, quizá debido a que han sido desarrollados por autores muy conocidos.

Uno de los métodos es un sencillo checklist, que consideramos útil para una primera identificación de la presencia de factores asociados con el riesgo de TME.

Otros dos métodos, bastante parecidos, el RULA y el ERGO-IBV, evalúan de una manera más precisa el riesgo, por lo que podrían ser empleados en una evaluación más específica.

Por último, hablaremos de un tercer método, el "Strain Index", elaborado para evaluar el riesgo de trastorno de la extremidad superior distal (codo, antebrazo y mano).

CAPITULO 2: CHECKLIST PARA IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO DE TME DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Investigadores del Centro de Ergonomía de la Universidad de Michigan (Keyserling et al, 1993) han elaborado un "checklist" o lista de comprobación que puede ser utilizado como una herramienta para la identificación de tareas o puestos que expongan a los trabajadores a factores de riesgo de TME de la extremidad superior, tales como, la repetitividad, presiones por contacto localizado, aplicación de fuerzas por la mano, posturas forzadas, y el uso de herramientas.
Durante su desarrollo, el "checklist" fue aplicado a numerosos puestos industriales y de almacén, y los resultados contrastados con los obtenidos por un grupo de expertos en ergonomía, tras analizar los mismos puestos.
El checklist fue diseñado para que fuera una herramienta con alta "sensibilidad", es decir, más probablemente clasificará un trabajo aceptable como "peligroso" (falso positivo), que cometerá el error de clasificar como peligroso un trabajo aceptable (falso negativo).
El checklist no es un método de evaluación, es decir, no da suficiente información para poder categorizar los trabajos con riesgo de provocar una carga excesiva (y por tanto, un posible TME), ni proporciona indicaciones de cómo podría rediseñarse el trabajo para reducirla. Estos objetivos deben ser abordados mediante la aplicación de un método de evaluación específico y análisis complementarios.
1. Contenido del checklist

Las distintas preguntas que forman la lista de comprobación están agrupadas en 5 apartados que se corresponden con las siguientes categorías de exposición:

Repetitividad

Presiones (estrés) por contacto mecánico localizado

Aplicación de fuerzas por la mano

Postura forzada de la extremidad superior

Uso de la mano como una herramienta
Cada pregunta valora la presencia de exposición a un factor concreto y/o la duración de la misma mediante las siguientes categorías:

Cero (0): Las exposiciones referidas a la pregunta son insignificantes;
Visto (√): Hay exposiciones moderadas, indicando un riesgo potencial para algunos trabajadores;

Asterisco(*): Hay presencia de exposiciones sustanciales, indicando un riesgo significativo de lesión.
Algunas de las preguntas requieren una simple respuesta binaria: "Sí" o "No". Otras preguntas son formuladas para estimar la duración de la exposición utilizando las siguientes categorías:

Nunca: El trabajo no implica exposición a ese factor en particular;
Algo: El factor de riesgo está presente en el puesto, sin embargo, la duración de la exposición es menor de 1/3 de la duración del ciclo de trabajo o de la jornada laboral;

Mayor de 1/3: El factor está presente en el puesto y los trabajadores están expuestos a él más de 1/3 del ciclo o de la jornada de trabajo.

Una vez que se completa el checklist, se suman todos los "vistos" y los "asteriscos", dando una puntuación total de los factores de riesgo de la extremidad superior.
Los resultados obtenidos deben interpretarse con mucha precaución, ya que, como el sistema de valoración es cualitativo, las diferentes preguntas valoradas con un "asterisco" no indican, necesariamente, niveles iguales de riesgo absoluto.
El checklist ha sido diseñado como una herramienta para identificar trabajos o puestos en los que deben realizase análisis posteriores, por ello, cualquier trabajo que reciba uno o más "asteriscos" deberá ser priorizado en la investigación y análisis posterior.

2. Los factores incluidos en el checklist
A continuación, comentaremos los factores de riesgo contenidos en la lista de comprobación, que es recogida en la Tabla 2.
Repetitividad: Un trabajo altamente repetitivo puede dañar los tendones mediante la elongación y contracción repetida, así como, incrementar la probabilidad de que aparezca la fatiga y disminuir la posibilidad de que los tejidos se recuperen.

Una pregunta simple (pregunta 1 de la Tabla 2) valora este factor. Se consideran repetitivos, los trabajos que tengan ciclos de 30 segundos o menos, y los trabajos en los que se realicen unos movimientos similares de la extremidad superior, durante más de la 1/2 del ciclo.
Presión mecánica localizada: Las presiones mecánicas se producen cuando los tejidos blandos del cuerpo están en contacto durante el trabajo con un objeto duro o afilado, o cuando una parte del cuerpo es usada como una herramienta. Ciertos trastornos de los tendones flexores de los dedos han sido asociados al uso de herramientas con mangos duros, afilados y/o de pequeño diámetro. Las herramientas con mangos en anillo (por ejemplo, las tijeras) que rozan los lados o la parte de atrás de los dedos (dorso de la mano) pueden comprimir los nervios digitales. Las herramientas o partes que producen una elevada presión sobre la base de la palma de la mano pueden comprimir el nervio mediano y causar un síndrome del túnel carpiano.

Dos preguntas del checklist valoran la presión (estrés) mecánico. La pregunta 2 valora las condiciones de trabajo que producen un contacto localizado en los dedos, palma, antebrazo y axila. La pregunta 3 sirve para anotar la observación de actividades en las que la mano se utiliza como una herramienta de fuerza (por ejemplo, el uso de la mano a modo de martillo para colocar o ajustar un elemento).
Aplicación de fuerzas: Acciones de fuerza de la mano (como usar o sostener herramientas pesadas, utilizar cuchillos o tijeras para cortar, llaves inglesas o herramientas neumáticas para apretar tornillos, o los propios dedos o mano para perfilar o terminar materiales o elementos, etc.) han sido asociadas a un incremento del riesgo de TME. Ciertas condiciones de trabajo, tales como el uso de guantes de protección que se adapten mal a la mano, una baja fricción entre los dedos y el objeto que es agarrado o sostenido (es decir, objetos resbaladizos), y el uso de posturas biomecánicamente poco eficientes, como el agarre de pinza, pueden dar lugar a un incremento de la tensión en los tejidos de la extremidad superior.

Cinco preguntas del checklist valoran condiciones de trabajo asociadas con acciones de fuerza de la mano, tales como la manipulación manual de materiales (pregunta 4), las superficies de bajo coeficiente de fricción (pregunta 5), acciones de fuerza de los dedos (pregunta 6), uso de guantes (pregunta 7), y el uso de herramientas pesadas (pregunta 8).
Posturas forzadas: Las posturas forzadas de la extremidad superior, tales como: los agarres en pinza; desviaciones de la muñeca, como la flexión/ extensión y las desviaciones radiales/cubitales (hacia los lados); la pronación/ supinación del antebrazo; y la flexión, extensión y abducción del hombro, han sido asociadas a diversos TME de la extremidad superior.

Cinco preguntas del checklist identifican la presencia de las posturas forzadas mencionadas en el párrafo anterior (preguntas 9-13).
El uso de herramientas, los objetos manipulados, y el equipamiento: Las exposiciones de la extremidad superior a las vibraciones y a las bajas temperaturas han sido citadas como factores que causan una disminución de la destreza manual, un aumento de la fuerza del agarre, y el desarrollo de TME. Las vibraciones localizadas en la extremidad superior pueden darse en actividades que emplean herramientas mecánicas (como sierras, destornilladores, martillos neumáticos, etc.), y también, durante operaciones de acabado de superficies, como cuando se usa una esmeriladora de mano, o se sostiene el elemento a pulir contra una rueda de pulir fija. El uso de herramientas también puede dar lugar a la exposición de la mano y dedos a temperaturas frías: las pérdidas de aire de las herramientas mecánicas pueden incidir directamente sobre ellos causando su enfriamiento; y también la propia herramienta puede enfriarse debido a la absorción de calor causada por la expansión del aire. Las herramientas activadas mediante gatillo pueden requerir movimientos rápidos para accionarlos (por ejemplo, atornilladoras, taladradoras, etc.) durante ciertas operaciones de montaje. El uso de la herramienta puede también requerir esfuerzos de la mano, particularmente si la herramienta está mal equilibrada o transmite torques de reacción (por ejemplo, sacudidas).

Cinco preguntas del checklist (preguntas 14-18) recogen exposiciones asociadas con el uso de herramientas.



3. Notas aclaratorias al checklist
Mano dominante del trabajador: es la que utiliza para manejar la herramienta (cuchillo, tijeras, destornillador, etc.). Pregunte al trabajador.
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