Alta prevalencia de consumo de neurolépticos en las personas ancianas con demencia
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 Alta prevalencia de consumo de neurolépticos en las personas ancianas con demencia. Med Clin (Barc).2010;134(3):101–106 Fundamento y objetivo: Para tratar los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia frecuentemente es necesario el uso de neurolépticos. El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia y las caracterıisticas de los mayores de 65 años con demencia que habıan tomado neurolépticos y comprobar las diferencias con los no tratados. Se analizo el subgrupo con enfermedad de Alzheimer como objetivo secundario. Pacientes y método: Evaluación prospectiva de 515 pacientes mayores de 64 años con demencia. Se recogieron variables sociodemográficas, tipo de demencia, índice de Barthel (IB), índice de Lawton-Brody (IL), Miniexamen del Estado Mental, índice de Charlson, tratamiento con neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas e hipnótico sedantes no benzodiacepínicos, tratamiento específico de demencia, factores de riesgo vascular y co- morbilidad. La gravedad de la demencia se evalúo mediante la Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale [GDS]), y se estratifico en 2 grupos: enfermedad leve-moderada (GDS: 3–5) y enfermedad grave (GDS: 6–7). Resultados: Se incluyo a 364mujeres (70%) y a 151varones (30%), con una edad media de 81años (desviación estándar: 6). El10,1% estaba institucionalizado. Un total de 270 pacientes (52,5%) tenıan enfermedad leve-moderada y los 245 restantes tenían enfermedad grave. Tomaban neurolépticos 233 pacientes (45,2%).En el análisis multivariante la toma de neurolépticos se asocio a ser varón, a estar institucionalizado, a peor puntuación en el IL, a mayor gravedad de la demencia y a no tener insuficiencia cardíaca, mientras que en el subgrupo con enfermedad de Alzheimer se asoció a peor IB y a no tener hipertensión arterial. Conclusiones: El porcentaje de pacientes ancianos con demencia y el tratamiento con neurolépticos es elevado. Existen diferencias significativas en la prescripción de neurolépticos en función de las características sociodemográficas, la gravedad de la demencia y la co morbilidad. COMENTARIO: Los síntomas no cognitivos de los pacientes con demencia, conocidos como síntomas psicológicos y conductuales, son muy frecuentes ocurriendo entre el 60-90% en algún momento de la evolución de estos pacientes. En el tratamiento de estos síntomas (agitación, agresividad y psicosis) se emplean especialmente los neurolépticos. Existen pocos estudios como este en que se analiza la prevalencia en el uso de estos fármacos y las características más importantes de los pacientes en los que utilizan. Casi la mitad de los pacientes analizados toma algún neuroléptico, siendo su uso mas extendido entre los pacientes institucionalizados, varones y con mayor deterioro. Los antipsicóticos clásicos, tipo haloperidol, solo es empleado en el 4,2% de los sujetos frente al uso de los antipsicóticos atípicos –risperidona- en el 26%, debido a su mejor perfil de seguridad. Estos fármacos deberían emplearse para controlar los síntomas durante el menor tiempo posible dado que se ha descrito un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedad de Alzheimer que tomaban medicación antipsicótica durante largos periodos de tiempo. Obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular en la infancia y muerte prematura. Childhood Obesity, Other Cardiovascular Risk Factors, and Premature Death N Engl J Med 2010; 362:485-93. Antecedentes: El efecto de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular durante la infancia sobre la mortalidad en la edad adulta es poco conocida. Métodos: En una cohorte de 4.857 niños indios americanos no diabéticos (edad media, 11,3 años; 12.659 exámenes) que nacieron entre 1945 y 1984, se evaluó si el índice de masa corporal (IMC), la tolerancia a la glucosa, la presión arterial y los niveles de colesterol predijo la muerte prematura. Los factores de riesgo fueron estandarizados de acuerdo a sexo y edad. Modelos de riesgos proporcionales, se utilizaron para evaluar si cada factor de riesgo se asoció con la mortalidad antes de los 55 años de edad. Los modelos se ajustaron por edad, el sexo, la cohorte de nacimiento. Resultados: Un total de 166 muertes por causas endógenas (3,4% de la cohorte) durante una mediana de tiempo de seguimiento de 23,9 años. Las tasas de muerte por causas endógenas de los niños en el cuartil superior de IMC eran más del doble que entre los niños en el cuartil más bajo IMC (proporción de la tasa de incidencia, 2,30, 95% intervalo de confianza [IC]: 1,46 a 3,62). Las tasas de muerte por causas endógenas de los niños en el cuartil más alto de intolerancia a la glucosa fueron 73% superiores a las de los niños en el cuartil más bajo (razón de tasas de incidencia, 1.73, 95% CI, 1,09 a 2,74). No se observaron asociaciones significativas entre las tasas de muerte por causas endógenas o externas y los niveles de colesterol en la infancia o la presión sistólica o diastólica, niveles de presión en una escala continua, aunque la hipertensión infantil se asoció significativamente con la mortalidad prematura por causas endógenas (relación entre tasas de incidencia, 1.57 , 95% CI, 1,10 a 2,24). Conclusiones: La Obesidad, intolerancia a la glucosa y la hipertensión en la infancia están fuertemente asociados con mayores tasas de mortalidad prematura por causas endógenas en esta población. En contraste, la hipercolesterolemia infancia no fue un predictor importante de muerte prematura por causas endógenas. COMENTARIO: Estudio muy interesante dado que aporta información muy clara y útil sobre la relación entre la obesidad y la tolerancia a la glucosa alterada en la juventud, características ambas muy relacionadas y que se pueden modificar en gran medida con recomendaciones sobre dieta y estilos de vida, con la mortalidad prematura. Tanto para la obesidad como para la intolerancia a la glucosa al comparar los cuarteles extremos se doblaba la mortalidad siendo mayor en el cuartil superior. El seguimiento de la cohorte fue de 24 años de media, y de los 4857 sujetos fallecieron antes de los 55 años 559 (11,5%), de estos 166 fue por una causa endógena. Dentro de ésta predominó la mortalidad debida a enfermedad hepática seguida de las de origen cardiovascular e infecciosa. El estudio no estaba diseñado para estudiar causas específicas de mortalidad. Asociación entre un score genético y eventos cardiovasculares en mujeres. Association Between a Literature-Based Genetic Risk Score and Cardiovascular Events in Women JAMA. 2010;303(7):631-637 Contexto: Si bien varios marcadores genéticos han sido identificados y asociados con enfermedades cardiovasculares, su efecto global sobre el riesgo más allá de los factores tradicionales es incierto, especialmente entre las mujeres. Objetivo: Probar la capacidad predictiva de una puntuación de riesgo genético basada en la literatura para la enfermedad cardiovascular Diseño, Configuración, y participantes; cohorte prospectiva “genoma de la Salud de la Mujer” formada por 19.313 mujeres de raza blanca inicialmente sanas con un seguimiento promedio de 12,3 años (rango intercuartil, 11.6-12.8 años). Puntuaciones de riesgo genéticos fueron construidos a partir del Catálogo Nacional de Investigación del Genoma Humano de los estudios de asociación publicados entre 2005 y junio de 2009. Principal medida de resultados: incidencia de infarto de miocardio,accidente cerebrovascular, revascularización arterial, y muerte cardiovascular. Resultados: Un total de 101 polimorfismos de nucleótido único que se asocian con enfermedades cardiovasculares o por lo menos un 1 fenotipo intermedio de la enfermedad se utilizó para crear una puntuación de riesgo genético. Durante el seguimiento, se produjeron 777 casos de enfermedades cardiovasculares (199 infartos de miocardio, 203 accidentes cerebrovasculares, 63 muertes por causas cardiovasculares, 312 revascularizaciones). Tras ajustar por edad, la puntuación de riesgo genéticos tenía un hazard ratio (HR) para la enfermedad cardiovascular de 1,02 por alelo de riesgo (95% intervalo de confianza [IC] del alelo 1.00-1.03/ risk, p =. 006). Esto corresponde a un riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular de 3% en 10 años en el tercil más bajo de riesgo genético (73-99 alelos de riesgo) y el 3,7% en el tercil superior (106-125 alelos de riesgo). Sin embargo, después del ajuste de los factores tradicionales, la puntuación de riesgo genético no mejoró la discriminación o la reclasificación (cambio en el índice C de Grupo de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la sangre de colesterol en adultos [ATP III] puntuación de riesgo, 0; reclasificación neta mejora, 0,5%; [P =. 24]). La calificación de riesgo genético no se asoció con enfermedades cardiovasculares Conclusión: Después de ajustar por factores tradicionales de riesgo cardiovascular, una puntuación de riesgo genéticos, incluida la 101 polimorfismos de nucleótido único, no se asoció significativamente con la incidencia de la enfermedad cardiovascular total COMENTARIO: Estudio que analiza más de una centena de polimorfismos genéticos encontrados en la literatura medica relacionados con las enfermedades cardiovasculares, que cuando se comparan y / o se añaden a los factores de riesgo cardiovascular clásicos no son capaces de mejorar la predicción del riesgo. Lo que implica que al menos durante los próximos años no vamos a disponer de nuevas herramientas que mejoren las que tenemos. Por ello, debemos insistir en la detección y tratamiento de los factores de riesgo clásicos como única medida para controlar la epidemia de la enfermedad cardiovascular. Proyección de los efectos de la reducción de sal en la dieta sobre el futuro de la enfermedad cardiovascular. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease N Engl J Med 2010;362:590-9. Antecedentes: La dieta de EE.UU. contiene un alto contenido en sal, que proviene mayoritariamente de los alimentos procesados. La reducción de sal en la dieta es un objetivo potencial importante para la mejora de la salud pública. Métodos: Se utilizó un modelo de cardiopatía coronaria (CHD) para cuantificar los beneficios de una reducción de sal de hasta 3 g por día (de 1200 mg de sodio por día en la población, objetivo potencialmente alcanzable. Se estimaron las tasas y los costos de las enfermedades cardiovasculares en subgrupos definidos por edad, sexo y raza, se compararon los efectos de la reducción de la sal con los de otras intervenciones destinadas a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y determinar el costo-efectividad de la reducción de la sal como en comparación con el tratamiento de la hipertensión con medicamentos. Resultados: con una reducción de sal en la dieta de 3 g por día está previsto que disminuyan el número anual de nuevos casos de cardiopatía coronaria en 60.000 a 120.000, el accidente cerebrovascular de 32.000 a 66.000, y el infarto de miocardio en 54.000 a 99.000. Se prevé una reducción en el número anual de muertes por cualquier causa de 44.000 a 92.000. Todos los segmentos de la población se beneficiaría, los negros se benefician proporcionalmente más, los adultos mayores de la reducción de eventos de cardiopatía coronaria, y los adultos más jóvenes de las tasas de mortalidad más baja. Los beneficios cardiovasculares de la ingesta de sal están a la par con los beneficios de la población reducciones del consumo de tabaco, la obesidad y los niveles de colesterol. Una intervención reguladora diseñada para lograr una reducción en la ingesta de sal de 3 g por día se ahorraría 194.000 a 392.000 la calidad de vida ajustada por año y US $ 10 millones a US $ 24 mil millones en costos de atención médica cada año. Esta intervención sería de ahorro de costos, incluso si sólo una modesta reducción de 1 g por día se llegará gradualmente entre 2010 y 2019 y que sería más rentable que el uso de medicamentos para bajar la presión arterial en todas las personas con hipertensión. Conclusiones: una reducción modesta de sal en la dieta podría reducir los eventos cardiovasculares y los gastos médicos y debe ser una objetivo la salud pública COMENTARIOS: La reducción en el consumo de sal se conoce que es altamente eficiente como una medida de salud pública, a la vez que no es cara. Tanto en la Unión Europea como en algunos estados de EEUU se están produciendo medias legislativas al objeto de reducir el porcentaje de sal en los alimentos, en España se ha reducido de forma progresiva en 4 años un 16% el porcentaje de sal. Este estudio realiza unas proyecciones sorprendentes en su magnitud sobre los efectos beneficiosos de la reducción de sal en 3 gr al dia. La dosis recomendada al día para adultos se sitúa en 3,8 gr/dia, aunque gran parte de la población supera estos niveles. Dado que el 75% de la sal consumida se debe a la que contiene los alimentos procesados, la aproximación más racional es la disminución de dicha cantidad con medidas legislativas que condicionen una reducción progresiva de la misma en la industria de la alimentación. Riesgo de fractura calculado con el ındice FRAX en pacientes con osteoporosis tratados y no tratados. Med Clin (Barc).2010;134(5):189–193 Fundamento y objetivo: Conocer el riesgo de fractura estimado con el aplicativo FRAX en pacientes tratados y no tratados según la practica clınica habitual. Pacientes y método: De una base de datos sobre factores de riesgo de osteoporosis y fractura, que incluye determinaciones densitometrías, se selecciono a todos los pacientes que cumplıan los siguientes criterios: 1) edad entre 40 y 90 años; 2) disponer del peso y la talla; 3) tener el primer estudio densitométrico por densitometría ósea de rayos X de doble energıa después de septiembre de 2005; 4) conocer la intervención terapéutica realizada después de la densitometría ósea, y 5) no haber realizado tratamiento previo a la primera densitometrıa. El calculo del riesgo de fractura se realizo con la aplicación disponible en la web durante el mes de junio de 2008. Resultados: Se incluyo a 192 personas (45 varones), de las que 81recibieron tratamiento después de la densitometrıa. Los pacientes tratados tenıan mayor numero de factores de riesgo (media [DE] de1,06 [0,97] e intervalo de confianza [IC]del95%:0,88–1,24 frente a 1,49[1,03] e IC del 95%:1,27–1,71;p=0,003). El riesgo de fractura fue superior en los pacientes tratados en todos los grupos (fractura mayor y fractura del fémur, con y sin densitometrıa). En todos los casos, el riesgo de fractura fue mayor cuando no se utilizo el valor densitométrico. En pacientes menores de 65 años, el riesgo de fractura fue significativamente inferior al de los pacientes de más de 64 años en todos los casos. Conclusiones: El riesgo de fractura calculado mediante el aplicativo FRAX es superior en los pacientes que recibieron tratamiento, aunque existe un importante solapamiento entre los 2 grupos. COMENTARIOS: La osteoporosis comenzó a definirse como una enfermedad a comienzos de los 90 en base a la medición de la masa ósea con la introducción de la densitometría ósea. Posteriormente se ha visto que esta técnica tiene una sensibilidad baja (<50%) y un valor predictivo positivo de fractura bajo, sobre todo cuando se realiza en población con baja prevalencia de fractura (la que varía según edad, factores de riesgo, raza etc.), sin incluir las limitaciones de la propia técnica. En el año 2001 se redefinió la osteoporosis, creando un nuevo paradigma, como un trastorno del esqueleto en que estaba alterada la resistencia ósea, y ésta está en función no solo de la masa ósea y de la calidad del hueso. En el año 2008 se publica el índice FRAX que sirve para calcular el riesgo absoluto de fractura en 10 años, de forma similar a como se realiza el calculo del riesgo cardiovascular. Este nuevo índice es el que se utiliza en el presente estudio. Los autores ponen de manifiesto que hay un amplio solapamiento entre las personas que se les prescribe tratamiento para la osteoporosis independientemente de su riesgo, tratándose a un gran número de pacientes con riesgo bajo. Los autores también ponen de manifiesto que es importante establecer umbrales de riesgo absoluto en el índice FRAX a partir de lo cuales iniciar tratamiento farmacológico al objeto de realizar las intervenciones farmacológicas a aquellas personas que se vayan a beneficiar de forma mas clara Supervivencia en function del nivel de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio de cohortes retrospectivo. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study Lancet 2010; 375: 481–89 Antecedentes: Los resultados de los estudios de intervención en pacientes con diabetes tipo 2 han dado lugar a preocupaciones sobre la seguridad de aspirar a las concentraciones normales de glucosa en la sangre. Se evaluó la supervivencia en función de la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2. Métodos: Se obtuvieron los pacientes del registro existe en el Reino Unido “ General Practice Research Database”, de noviembre 1986 a noviembre 2008 se crearon dos cohortes de pacientes mayores de 50 años y con diabetes tipo 2. El primer grupo estaba formado por 27. 965 pacientes cuyo tratamiento había sido intensificado de la monoterapia oral a la terapia de combinación con fármacos reductores de la glucosa, y en la segunda cohorte formada por 20.005 que estaban en tratamiento con regimenes de insulina en los que se intensifico el tratamiento añadiendo fármacos o incrementando dosis de insulina . Las personas con diabetes secundaria fueron excluidos. El objetivo fundamental fue la mortalidad por cualquier causa. Edad, sexo, tabaquismo, colesterol, riesgo cardiovascular, y la morbilidad general fueron identificados como factores de confusión importante, y los modelos de supervivencia Cox se ajustaron a estos factores en consecuencia. Resultados: Para ambas cohortes combinadas el decil cuarto era el de menor riesgo de mortalidad y el que sirvió de grupo de referencia, siendo la media de HbA1c de 7,5%, IQR 7,5 -7 · 6%). El cociente de riesgo (RR) ajustada de mortalidad por cualquier causa entre el l decil más bajo de HbA1c (6,4%, IC al 95% 6,1 -6,6) y el decil cuarto de referencia fue de 1,52 (IC 95%: 1,32 -1,76), y entre el mismo decil de referencia y el decil más alto de HbA1c (mediana de 10,5%, IQR 10 ,1-11,2%) fue de 1,79 (IC 95% 1.56 -2 · 06). Los resultados mostraron un asociación en forma de U con el riesgo más bajo de muerte con HbA1c de alrededor del 7,5%. El numero de muertes en la cohorte con régimen de insulina fue de 2.834 muertes y entre los que recibieron solamente hipoglucemiantes orales fue 2.035 siendo la relación de riesgos de 1,49 (IC 95%: 1,39 -1 · 59). Interpretación: Los valores altos y bajos de HbA1c se asocian con una mayor mortalidad por cualquier causa y por eventos cardiacos. Si se confirman estos datos, las guías para la diabetes deberían ser revisadas para incluir un valor de HbA1c mínimo. COMENTARIOS: El estudio ACCORD publicado a medianos de 2008 mostró que el tratamiento intensivo de la diabetes para alcanzar objetivos de HbA1c cercanos a la normalidad elevaba la mortalidad cuando se comparaba con un objetivo de HbA1c de 7,5. El estudio ADVANCE, VADT no confirmo los hallazgos del estudio ACCORD. Un metanálisis posterior que incluida los estudios mencionados, la prolongación del estudio UKPDS y el estudio Proacive, con poder estadístico suficiente no confirmo el incremento de la mortalidad con tratamiento intensivos y si un descenso de eventos cardiovasculares. Este estudio con 48.000 pacientes tiene la virtud de representar lo que sucede en la “vida real”, es un estudio observacional con dos cohortes, una en que se intensifico el tratamiento de de monoterapia por via oral con la combinación de otros antidiabéticos orales y una segunda cohorte en que se cambio a tratamiento con insulina,. En este estudio los pacientes con HbA1c del decil inferior (HbA1c <6,7%) tuvieron mas mortalidad y mas eventos cardiovascular que ningún otro decil. La relación mortalidad con HbA1c tiene una representación grafica en forma de U (mayor mortalidad con los niveles mas bajos y mas altos de HbA1c). El estudio es de cohortes observacional y por lo tanto no tiene la fortaleza de los ensayos clínicos. No obstante el gran número de pacientes hace que se necesiten más investigaciones al objeto de asegurarnos en que pacientes debemos plantearnos tratamientos intensivos, qué umbral de HbA1c debemos alcanzar y que asociación de antidiabéticos orales o con insulina produce mayor beneficio clínico. |
