Protocolo de Inducción del Parto




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5. PREINDUCCIÓN DEL PARTO




En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el cérvix uterino. Los ensayos clínicos demuestran que las Prostaglandinas acortan el intervalo Inducción-Parto ya que producen una mejoría significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas; producen cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulación uterina, que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina.
Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción, por sus efectos secundarios.
Entre las prostaglandinas por vía local, el preparado más efectivo es la Dinoprostona (PG E2), que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de liberación lenta (Propess).
Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El fármaco está disuelto en un gel y se coloca en el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para evitar producir hiperestimulación. La dosis es de: 0.5 mg/6h y máximo 3 aplicaciones. Hay que esperar al menos 6 horas antes de utilizar la oxitocina.

Dispositivo de liberación vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de Dinoprostona

Sistema de liberación vaginal controlada y constante a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12-24 h en mujeres con bolsa íntegra, mientras que la liberación en mujeres con rotura prematura de membranas es algo más alta (0.4 mg/h) y más variable. No se recomienda el empleo de una segunda dosis.

Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina.

La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Si no hay complicación, se debe retirar cuando se ha completado la maduración cervical (test de Bishop igual o mayor de 7) o si han transcurrido 12 h desde su colocación.

Complicaciones y efectos adversos de las PG

Nauseas, vómitos, fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado.

Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.

Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el gel que se encuentre en vagina con una esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta de recuperación, colocar a la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia, un útero inhibidor (Prepar iv).

No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de rotura uterina: si el parto ha comenzado; si se están administrando oxitócicos; en caso de multiparidad (4 ó más partos a término); presentación anómala; desproporción pelvi-fetal; placenta previa; miomectomía con entrada en cavidad o incisiones clásicas uterinas y en caso de determinada cirugía previa a nivel del cérvix.
Precaución especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida; glaucoma; asma

(a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patología pulmonar, renal o hepática y en el embarazo múltiple.

El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1) registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es barato y se almacena con facilidad a temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotónico, pero no está aprobada su indicación en obstetricia. Sin embargo, se ha utilizado ampliamente (of label / uso compasivo) para la interrupción del embarazo, la inducción del trabajo de parto y el tratamiento del tercer estadío del parto. Se presenta en comprimidos de 100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal.

Actualmente sigue sin tener indicación, recogida en su ficha técnica, para la Inducción de Parto.

En una revisión reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado, que el Misoprostol administrado por vía oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto, sin embargo se desconoce cual es la dosis más adecuada y permanecen dudas acerca de su seguridad, ya que tiene una tasa relativamente más alta de hiperestimulación uterina poniendo en peligro la vida de la madre y el feto. La eficacia por vía oral (la dosis no debería exceder a 50 mcg) es similar a la vía vaginal(25 mcg/4h) y tiene tasas más bajas de hiperestimulación.
Basados solo en tres pequeños estudios clinicos (Cochrane, 2006), parece que la administración de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por via oral. No deberá administrarse hasta que se determine en estudios clínicos grandes su seguridad y la dosis óptima.
En otro estudio (Crane 2006) se demostró también que el Misoprostol era más eficaz que la dinoprostona, sin embargo no se redujo la tasa de cesáreas y se incrementó la tasa de hiperestimulación. Además, en el subgrupo de nuliparas aumentó el número de recién nacidos que ingresó en UCI.

6. TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS

  1. Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica

  2. Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.

  3. Valorar condiciones obstétricas mediante T. de Bishop para predecir el éxito de la inducción. Si es igual o menor de 4 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuación de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de inducción aumenta).

  4. Monitorización basal previa para confirmar ausencia de dinámica uterina y bienestar fetal.

  5. Antes de empezar la administración de Propess se debe interrumpir la toma de antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo AAS.

  6. Se sacará del congelador en el momento de su utilización y se puede colocar sin espéculo.

  7. Si no hay contraindicaciones, colocar la lámina de Propess intravaginal: en la parte alta del fondo de saco posterior de vagina (perpendicular al cérvix), utilizando pequeñas cantidades de lubricante soluble en agua para ayudar a la introducción. Una vez que se ha insertado, puede cortarse la cinta de extracción con unas tijeras o bien introducirla dentro de vagina, asegurándose siempre que se ha dejado fuera de vagina cantidad suficiente de cinta para poder extraerla en caso de necesidad. No se debe meter el final de la cinta en la vagina puesto que sería más difícil la extracción.

  8. Después de la colocación del dispositivo, la paciente debe permanecer acostada durante 30 minutos, como mínimo y después puede deambular.

En ausencia de dinámica uterina, se monitoriza inicialmente la FCF y posteriormente se pueden hacer “ventanas” de monitorización a intervalos frecuentes y regulares para vigilar las contracciones uterinas y las condiciones fetales. Cuando se establezca una buena dinámica uterina la monitorización debe ser continua.


  1. Es necesario extraer el dispositivo vaginal de Propess cuando la maduración cervical se ha completado (T.Bishop igual o mayor de 7) o en caso de que surgieran otros motivos: hiperestimulación uterina o hipertonía; sospecha de pérdida del bienestar fetal y evidencia en la madre de efectos sistémicos adversos producidos por la Dinoprostona, tales como: náuseas, vómitos, hipotensión o taquicardia

  2. Se recomienda después de retirar el dispositivo de Propess, esperar al menos 30 minutos antes de iniciar la infusión con oxitocina. En caso de emplear Prepidil gel, la infusión de oxitocina debe iniciarse 6 horas después de la última aplicación del gel.

  3. En el caso de ser portadora de EGB, iniciar profilaxis antibiótica por vía iv al inicio de la pre-inducción con prostaglandinas.

  4. Nueva exploración de la paciente 6 horas después mediante: registro cardiotocográfico y valoración de condiciones obstétricas.

  5. Retirar el dispositivo 12 horas después de su colocación, realizar registro cardiotocográfico y valoración de las condiciones obstétricas.

  6. No debe administrarse una segunda dosis de Propess.



7. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR

Planear una cesárea electiva repetida o un parto vaginal en una paciente con cesárea anterior, está asociado con beneficios y riesgos.

La evidencia para esas actuaciones procede de estudios no randomizados, asociados con posibles sesgos. Por ello, los resultados y las conclusiones deben ser interpretados con precaución (Cochrane 2004-2006). Se necesitan estudios controlados y randomizados que nos aporten evidencia real sobre los beneficios y riesgos de ambos procedimientos.

La cesárea tiene una tasa de morbimortalidad mayor que el parto vaginal (hemorragia, infección, trombosis venosa en extremidades inferiores). A mayor número de cesáreas, aumenta la necesidad de transfusión sanguínea y el riesgo de lesión a nivel de vejiga o intestino durante la cirugía.

Los recién nacidos por cesárea pueden presentar dificultad respiratoria (taquipnea transitoria) o desarrollar síndrome de distress respiratorio y necesitar oxigenoterapia y larga permanencia hospitalaria.

La inducción del parto, en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%), produciendo malos resultados maternos y fetales. Sin embargo, el parto vaginal después de una cesárea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repetición de cesárea, problemas si la placenta se desarrolla sobre la cicatriz uterina en un embarazo subsiguiente (placenta previa). En otras ocasiones, la placenta puede desarrollarse dentro de la pared muscular del útero (placenta ácreta y pércreta).

Sobre la seguridad de la Inducción del parto con prostaglandinas u oxitocina, hay pocos estudios de buena calidad para tomar decisiones. De todos esos estudios se deduce un pequeño aumento en la tasa de cesáreas y ligeramente elevado el riesgo de rotura uterina entre las mujeres que tienen partos inducidos comparado con las mujeres que tienen inicio de parto espontáneo (Donagh AS, BJOG, 2005).

También tienen más riesgo, las pacientes con morbilidad febril (infecciosa) en el postoperatorio de la primera cesárea y cuando la cesárea anterior se realiza en gestación muy pretérmino (la incisión transversa baja es a menudo realizada en un útero que no tiene bien desarrollado el segmento inferior, lo que conduce en potencia a realizar una incisión insospechada en la porción contráctil del útero); las pacientes con un intervalo corto entre partos(menos de 18 meses) y en aquellas con una sola capa de cierre de pared uterina en la cesárea anterior.
Hay que diferenciar entre la rotura y la dehiscencia de una cicatriz de cesárea anterior.

En la rotura se abre la herida antigua en la mayor parte de su longitud con rotura de membranas, comunicándose la cavidad uterina y la peritoneal y saliendo una parte del feto o todo él, a la cavidad peritoneal. Suele haber sangrado importante de los bordes del desgarro uterino.

En la dehiscencia la apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa, ya que el peritoneo que cubre el defecto está íntegro. Las membranas fetales también están íntegras por lo que el feto no es expulsado hacia la cavidad peritoneal. En este caso no suele haber sangrado o es mínimo, y la morbi-mortalidad materna y perinatal es menor.

Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con:

  1. Dos o más cesáreas previas.

  2. Incisión clásica o T invertida

  3. Miomectomía previa con entrada en cavidad uterina

  4. Rotura uterina previa.

  5. Placenta previa o mala presentación fetal

  6. Las que rechazan la inducción del parto.


Sin embargo No está contraindicado el parto vaginal después de cesárea en caso de gestación múltiple; diabetes mellitus; sospecha de macrosomía fetal y en el embarazo prolongado.

Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en pacientes con cesárea previa, cuando se utiliza un protocolo estandarizado de manejo intraparto que engloba criterios claramente definidos de intervención combinados con Cesárea Urgente cuando haya indicación

(O´Herlihy C, 2006).


8. PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS

EN MUJERES CON CESÁREA ANTERIOR Y CÉRVIX DESFAVORABLE (TEST DE BISHOP IGUAL O MENOR DE 4)
La cesárea anterior no es por si misma contraindicación para la maduración cervical con PGE2 (Dinoprostona), pero si que lo es para el empleo de Misoprostol (PG E1).



    • Tiene que haber una Indicación Médica u Obstétrica.

    • Se debe informar a la paciente de la Indicación de finalizar la gestación y de los riesgos de cada uno de los procedimientos:

      • si se realiza preinducción con prostaglandinas hay mayor riesgo de rotura uterina.

      • En caso de elegir cesárea electiva hay mayor riesgo durante la intervención de hemorragias y complicaciones (lesiones vesicales o intestinales) por adherencias a nivel de la cicatriz anterior.

    • Obtener de la paciente su consentimiento verbal y escrito.


Es obligado un estricto control materno y fetal con Monitorización Continua de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. (El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que cuando se administre Oxitocina o Prostaglandinas a pacientes con cesárea anterior se realice en la Sala de Partos o cerca de ella para poder practicar Cesárea Urgente si aparece una complicación materna o fetal).

    • Monitorización basal previa de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina durante 20 minutos y valoración de condiciones obstétricas (Test de Bishop).

    • Emplear exclusivamente dispositivo de liberación lenta (Propess).

    • Monitorización externa CONTINUA durante todo el tiempo de la preinducción (el primer signo de rotura uterina es una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco).

    • Retirar el dispositivo: si aparece hiperdinamia o alteración de frecuencia cardiaca fetal; si se ha completado la maduración del cérvix (Test de Bishop igual o mayor de 7) y cuando se han cumplido 12 h desde su colocación. Si persiste hiperdinamia, después de retirar el dispositivo, administrar Prepar (iv) a dosis útero-inhibidoras.


9. INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA

EN PACIENTE CON CESÁREA ANTERIOR Y CÉRVIX FAVORABLE
Indicación médica u obstétrica.

La estimulación con oxitocina no está contraindicada, aunque puede estar asociada con aumento de riesgo de rotura uterina, por tanto se debe obtener de la paciente su consentimiento verbal y escrito.

Técnica:

    • Monitorización EXTERNA de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina (salvo en caso de no conseguir registrar dinámica uterina o anormal progreso del parto).

    • Si no hay dinámica uterina iniciar la administración de oxitocina prudentemente, siempre con bomba de infusión y diluida en suero fisiológico (5 U en 500 ml ó 10 U en 1000 ml).

    • Dosis de inicio: 1 mU/min. (6 ml/h).

    • El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2 mU/min. (6-12 ml/h) cada 20 min.

    • Interrumpir la administración de oxitocina si se registran más de 200 UM.


Se requiere Vigilar el Progreso del Parto, ya que si hay evidencia de parto estacionado o prolongado estaría asociado con un aumento del riesgo de rotura uterina.
La analgesia epidural es el método de elección, ya que no enmascara los síntomas de rotura uterina (registro de frecuencia cardiaca fetal patológica de inicio brusco; desaparición de la dinámica uterina; sangrado vaginal; pérdida de altura de la presentación).

La sospecha de rotura uterina requiere CESÁREA URGENTE para disminuir la morbimortalidad materna y fetal.
Durante el periodo expulsivo:

Evitar la maniobra de Kristeller.

No es necesario instrumentación sistemática ni examen digital de la cicatriz postparto.

Si existe metrorragia o clínica sugestiva de rotura uterina se debe realizar LAPAROTOMÍA exploradora.
10. INDUCCION DEL PARTO

EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Cuando se produce muerte fetal intrauterina, se debe informar a la paciente sobre las opciones que hay para su cuidado:


  1. Manejo expectante, esperando el comienzo espontáneo del parto y realizando controles de pruebas de coagulación semanales.




  1. Inducción del parto.


La mayoría de mujeres (más del 90%) comienzan a tener contracciones y el parto se desencadena aproximadamente 3 semanas después de la muerte fetal, pero si el parto no comienza, hay riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID). Esta complicación aparece, cuando se consumen rápidamente varios factores de coagulación antes de que sean reemplazados, incrementando el riesgo de hemorragia severa.
Si la paciente decide Inducción del Parto, el Misoprostol es el fármaco ideal.

Hay que solicitar consentimiento informado.
Existen numerosos estudios con gran variación en la dosis de administración. Sin embargo no hay consenso sobre la dosis óptima ni el intervalo adecuado entre dosis.

Con respecto a la vía de administración, parece que la vía vaginal es más eficaz que la oral y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales.
Actualmente se recomienda para la inducción por muerte fetal de 24 a 34 semanas: una dosis reducida: 200 mcg/6h vía vaginal.

A partir de las 34 semanas podrían ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6-12h.

En gestación a término podría ser suficiente una dosis más baja (50 mcg/6-12h).
Se necesitan más estudios para poder determinar la dosis adecuada en función de la edad gestacional.
El misoprostol está CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR por el riesgo aumentado de rotura uterina. En estas pacientes con cesárea previa, debe utilizarse Dinoprostona (PG E2) para la inducción del parto, solicitando su consentimiento e informándole del pequeño riesgo de rotura uterina.

11. BIBLIOGRAFÍA

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