Manual de psicoterapia cognitiva




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En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del paciente y su nivel evolutivo (p.e niños). Aquí presentamos una adaptación del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). También es frecuente que los clínicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc).

(FIGURA 11) (Adaptación Ruiz.1990)

SITUACIÓN Y
ACONTECIMIENTO


ESTADO
EMOCIONAL

.Intensidad (0-10)

PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO

.Grado de creencia (0-
10)

CONDUCTA Y
RESULTADO


CAMBIO DE
PENSAMIENTO
AUTOMÁTICO

.Grado de creencia (0-10)

CAMBIO DE
CONDUCTA


NUEVO ESTADO
EMOCIONAL

.Intensidad (0-0)

 

 

 

 

 

 

 




Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger información de los círculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluación de la asertividad, habilidades sociales o autonomía personal, según el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para la medición de estados emocionales (como el inventario de depresión de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernández Ballesteros (1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.

(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptación de Davis, Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto puntúa en función del grado de acuerdo con los mismos. El clínico puntúa las agrupaciones en las 10 creencias irracionales prototípicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes.

(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente puntúa el grado de acuerdo de los distintos items. El clínico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cada creencia.

(3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980). Consiste en 30 items donde el paciente puntúa la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clínico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automáticos puntuados.

En cuanto a las escalas o cuestionarios psicométricos el más usado es el M.M.P.I y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatológicas y para determinar áreas problemáticas que pueden ser evaluadas mas precisamente tras su detección (p.e utilizando escalas conductuales).

Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) están siendo reconsiderados como procedimientos útiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).

3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE BECK:

Una vez evaluados los problemas, el clínico cognitivo puede agruparlos en una especie de taxonomía cognitiva, que le vá a permitir diseñar intervenciones precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualización de los problemas: (Fig.12)

-CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS (Fig.12)-

1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestión.

2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales erróneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los demás y los eventos. Creencias causales erróneas.

3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imágenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el sujeto al describirse así mismo.

4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones erróneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los demás, el terapeuta o la terapia.

5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de acción inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitación).

6. NECESIDADES DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuación (p.e problemas legales o económicos y que el terapeuta puede orientar para su resolución (p.e derivación a servicios sociales, policía, etc).

7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tácitas, asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y así mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal.

8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron en épocas tempranas de la vida del sujeto.

4- LA PROGRAMACIÓN DE LAS SESIONES:

Otra de las características diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la programación del contenido de las sesiones. La preparación de las llamadas "Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesión y al proceso terapéutico. Se debe de tener en cuenta que la duración media de la C.T es de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clínicos mas severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y más sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988).

Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confección de la "agenda del día" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesión, estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los registros de "Notas terapéuticas" usados para la recogida de información de cada sesión (Harrison y Beck, 1982): (Fig.13)

- NOTAS TERAPÉUTICAS - (Fig.13)

PACIENTE:             FECHA:                       SESIÓN Nº

Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..):


Plan para esta sesión:


Agenda:


Sumario narrativo (Continuar por detrás si es necesario):


Tareas para casa:


Otros datos (Medicación, contactos telefónicos, contactos colaterales, etc):

También presentamos una adaptación de la estructura general de una sesión en la C.T (Fig.14) y de la programación general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado, 1990):

- ESTRUCTURA TÍPICA DE UNA SESIÓN C.T - (Fig.14)

I. Fase inicial:

1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.
2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3- Valorar la evolución de los problemas (p.e BDI)
4- Programar número de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20).
5- Objetivo: No son las mejorías transitorias, sino el aumento de los intervalos de recaídas.

II. Fase de desarrollo:

1- Explicar tareas para casa. Demostración de las mismas.
2- Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.
3- Discusión de 2 problemas como máximo por sesión (focalización).

III. Fase terminal:

1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automáticos y los significados asociados.
2- Resumen de la sesión: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.

- PROGRAMACIÓN POR SESIONES EN LA C.T - (Fig.15)

Nº1:
1- Explicación al paciente de la relación pensamiento-afecto-conducta. Feedback.
2- Aprendizaje de la hoja de autoobservación por el paciente.
3- Explicación al paciente del proceso y objetivos terapéuticos. Feedback.
4- Trabajo para casa: aplicación de la hoja de autorregistro a un problema.
5- Feedback de comprensión de la sesión.

Nº2:
1- A través de la hoja de autoobservación introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad.

2- Explicación de la focalización gradual de los problemas.

3- Tareas para casa: Añadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automático y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión.

Nº3:
1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la agenda. Focalización en 2 problemas por sesión como máximo.
2- Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados.
3- Revisión de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relación de la tarea conductual con la modificación de los pensamientos automáticos.
4- Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automáticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesión.

Nº4
1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.

2- Introducir la "técnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos automáticos). Se escogen 2 pensamientos automáticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente más fáciles de modificar inicialmente).

3- Revisión de tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos automáticos.

4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesión.

Nº5, 6 Y 7: Similar a la Nº4.

Nº8, 9 Y 10:

1- Análisis de los Supuestos personales.
2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisión y feedback.

Nº11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 año). Se revisa la evolución, recaídas y prevención.

5- SOCIALIZACIÓN TERAPEÚTICA:

Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socialización terapeútica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos:

1- Explicar la relación pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensión.

2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situación anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relación pensamiento-afecto- conducta y como primera hipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensión.

3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situación actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aquí y ahora". Esta información suele ser relevante como "información transferencial".

4- Explicar el proceso terapéutico: Afrontamiento o aprendizaje de resolución de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recaídas y el progreso terapéutico como un aumento de los intervalos de recaída. Pedir feedback de comprensión.

5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentación con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo.

6- Finalizar la sesión: Opiniones, Dudas. Comprensión. Pedir al paciente que resuma la sesión. Feedback.

6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIÓN. MANEJO:

Durante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o mas de los tres problemas reseñados a continuación. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo:

1º El paciente no identifica los pensamientos automáticos ("Yo no pienso nada cuando me siento así") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos típicos para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos.

2º El paciente dice no poder identificar los pensamientos automáticos porque está muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distracción cognitiva (p.e relajación, concentrarse en un estímulo de la habitación durante un rato, etc) y cuando el paciente esté mas calmado pedirle de nuevo esa información.

3º El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automáticos le trastornará aun más ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondré peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:

a- Cuestionar: "¿Por qué se va a poner peor?. Antes no los recogía y ¿no le daba vueltas?"

b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. ¿Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"

c- Indicar: "Podría usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al día y el resto cuando le asalte alguno usar alguna técnica de distracción (p.e relajación, parada y alternativas de pensamientos, etc)".

SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPÉUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES

Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relación pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con éste la búsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver capítulo 2 de este volumen referente a la C.T). Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificación de las estrategias básicas para la generación de alternativas cognitivas- conductuales.

1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

a- Métodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:

a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situación):

1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. ¿Qué pensarías?. ¿Qué otras cosas podrías haber pensado?". También puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar después por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretación.
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