[Odyssey Academy] Solicitud de 2015-2016 de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Niños Varios (Multi-Child)
Llene una solicitud para cada hogar. Por favor, use un bolígrafo (no un lápiz).
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Parte 1
La definición de un Miembro de Hogar:
Una persona que vive en su hogar y que comparte ingresos y gastos, aunque no sea pariente. Lea las instrucciones para obtener más información.
Los niños adoptivos temporales (foster), los niños identificados como de no tener hogar, fugitivos, migrantes, o los que participan en Head Start califican para recibir comida gratis.
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Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales detrás.
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Liste el nombre de cada niño.
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Opcional: Número de identificación del estudiante
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¿Asiste a la escuela en el distrito?
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Marque todo lo que aplique.
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Primer Nombre
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Inicial del Segundo Nombre
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Apellido
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Sí No
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Niño adoptivo temporal (foster)
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Head Start
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Sin hogar
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Migrante
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Fugitivo
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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Si todos los niños indicados en la Parte 1 participan en un programa de la lista arriba, ignore las Partes 2 y 3, y pase directamente a la Parte 4.
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Parte 2
Lea las instrucciones para obtener más información.
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¿Recibe algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios de los programas de asistencia: SNAP, TANF, o FDPIR?
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No> Pase directamente a la Parte 3.
Si > Escriba el número de Determinación de calificación (EDG, por sus siglas en inglés) en este espacio ___________________________________, y pase directamente a la Parte 4.
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Parte 3
Lea las instrucciones para obtener más información.
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Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si escribió un número de EDG en la Parte 2).
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A. Ingresos (Brutos) de los Niños del Hogar
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Semanal = W
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Cada dos semanas = E
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Dos veces por mes = T
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Mensual = M
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Anualmente = A
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Anote los ingresos para todos los niños indicados en Parte 1 por frecuencia.
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B. Ingresos (Brutos) de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo)
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Liste a todos los Miembros del Hogar que no son listados en la Parte 1 (incluya a usted mismo) incluso si no reciben ingresos. Para cada Miembro del Hogar indicado que recibe ingresos, anote el ingreso (sin deducciones) total de cada fuente en dólares redondeados. Ponga la frecuencia en que recibe su ingreso: W=Semanal, E=Cada dos semanas, T=Dos veces por mes, M=Mensual, A=Anualmente. Si la persona no recibe ingreso, escriba ‘0.’ Si escribe ‘0’ o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingreso para reportar.
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Primer Nombre del Adulto/ Apellido
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Sueldo de Trabajo
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Otros Ingresos
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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1.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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2.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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3.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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4.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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5.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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Total de los miembros del hogar (niños y adultos) ___
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Últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro del hogar que llenó la solicitud :
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X X X - XX -
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Marque si no tiene un SSN
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Parte 4
Lea las instrucciones para obtener más información.
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Ponga su Información de Contacto y Firma (del Adulto)
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“Certifico (juro) que toda la información en esta solicitud es cierta y que todo ingreso se ha reportado. Entiendo que esta información se da con el propósito de recibir fondos federales y que los funcionarios de la escuela pueden verificar tal información. Soy consciente de que si falsifico información a propósito, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y me pueden procesar de acuerdo con las leyes estatales y federales que aplican.”
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Dirección/Apt.
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Ciudad
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Estado
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Código Postal
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Número de teléfono y correo electrónico (opcional)
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El nombre del adulto que llenó la solicitud (Escriba en letra imprenta)
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Firma del adulto que llenó la solicitud
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Fecha de hoy
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Hoja para Anotar Miembros del Hogar Adicionales — Solicitud de 2015-2016 de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Niños Varios (Multi-Child)
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Parte 1, Adicional
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Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales.
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Liste el nombre de cada niño.
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Opcional: Número de identificación del estudiante
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¿Asiste a la escuela en el distrito?
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Marque todo lo que aplique.
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Primer Nombre
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Inicial del Segundo Nombre
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Apellido
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Sí No
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Niño adoptivo temporal (foster)
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Head Start
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Sin hogar
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Migrante
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Fugitivo
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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Parte 3, Adicional
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Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si respondió “Sí” en la Parte 2).
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Primer Nombre del Adulto/ Apellido
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Sueldo de Trabajo
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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Otros Ingresos
(Ponga el monto)
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Frecuencia
(Marque una con un círculo)
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1.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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2.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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3.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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4.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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5.
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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W–E–T–M–A
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La Ley Nacional de Comedores Escolares Richard B. Russell pide la información arriba en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus niños. Usted debe incluir los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro adulto que firma la solicitud. Los últimos cuatro números del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un niño adoptivo temporal o usted incluye un número de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) u otra identificación FDPIR de su niño. Tampoco necesita indicar el número del SSN si el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no lo tiene. Utilizamos su información para determinar si su niño es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la información sobre su elegibilidad con los programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar, o determinar los beneficios de sus programas, así como con los auditores de revisión de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento programático.
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo basada en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, o retaliación por haber iniciado una queja de derechos civiles. También se prohíbe la discriminación, cuando es pertinente, basada en creencia política, estado civil, estado familiar o paterno, orientación sexual, información genética, o cuando todo o parte del ingreso de una persona viene de cualquier programa pública asistencial, en el empleo, o en cualquier programa o actividad realizados o financiados por el Departamento. (No todas las bases prohibidas aplican en todos los programas y/o actividades de empleo.)
Si usted desea poner una queja de derechos civiles de discriminación, complete el Formulario del USDA de Queja de Discriminación que se encuentra en el sitio web, http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html El formulario también puede obtenerse en cualquier oficina del USDA, o llamando al (866) 632-9992. Envíe por correo el formulario o carta de queja completada a la siguiente dirección: Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, o al fax (202) 690-7442, o por correo electrónico a: programa.intake@usda.gov.
Personas sordas, con discapacidad auditiva o de habla, pueden contactar al USDA por medio del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español).
El USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades.
No llene esta parte. Es solo para uso de la escuela.
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Multiple income frequencies must be converted to annual amounts and combined to determine household income. Do not convert if only one income frequency is provided by the household. If converting income to annual, round only the final number—Annual Income Conversion: Weekly x 52 | Every 2 Weeks x 26 | Twice a Month x 24 | Monthly x 12
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Date Received:
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Household Size: _____
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□ Categorical Eligibility
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Total Income: ______________
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Per □ Week □ Every 2 Weeks □ Twice a Month □ Monthly □ Annually
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Eligibility: □ Free □ Reduced □ Denied
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Reviewing/Determining Official’s Signature:
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Date:
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Confirming Official’s Signature:
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Date Withdrawn:
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Follow–Up Official’s Signature:
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