Niveles de soporte vaginal (DeLancey)




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fecha de publicación10.03.2016
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Prolapso de Órganos Pélvicos

Dra. Cindy Salas Wong

Apuntes por: Abigail González

Definición de prolapso

Descenso de las estructuras genitales y/o elementos relacionados por debajo del nivel que normalmente ocupan”


  • 1 de cada 10 mujeres presentará disfunción del piso pélvico tan severa que requerirá cirugía.

  • 3 de cada 10 mujeres operada por prolapso, requerirá re-operarse.


El soporte pélvico normal se obtiene de la interacción compleja entre los músculos del piso pélvico, inserciones de tejido conjuntivo y la pelvis ósea, (músculo elevador del ano y fascia endo-pélvica).

    • En una mujer sana con un músculo elevador del ano con tono normal y una vagina con profundidad adecuada se espera que la parte superior de la vagina cuando la mujer está de pie se mantenga de forma horizontal. Al haber aumentos de presión intra-abdominal, la vagina se comprime contra el elevador del ano, y se “sostiene”.

    • Al perder tono el músculo elevador del ano, la vagina se inclina, se ensancha el hiato genital y se predispone al prolapso de las vísceras pélvicas. Al inicio las inserciones aponeuróticas se someten a tensión, se estiran y son vencidas.



Niveles de soporte vaginal (DeLancey)


La vagina es un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado con tres niveles de soporte (DeLancey, 1992).

  • Nivel I: Suspende la parte proximal de la vagina.

  • Nivel II: Une la parte intermedia de la vagina con el arco tendinoso de la fascia pélvica.

  • Nivel III: Fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes.


Interconectados mediante una red de tejido conjuntivo, aporta estabilidad y soporte y permite la movilidad, expansión y contracción de las vísceras. Las estructuras involucradas son las siguientes:

  • Nivel I: Ligamentos cardinales y uterosacros.

  • Nivel II: Fascia pubo-cervical y el tabique recto-vaginal.

  • Nivel III: El cuerpo perineal, ligamentos pubouretrales y el diafragma urogenital.



Fisiopatología


Existen 2 teorías:

  1. Distensión (Nichols and Randall)

  • Asociado a estiramiento o cambios atróficos.

  • Clínicamente ausencia de rugosidades.

  • Adelgazamiento en la parte central de la fascia.




  1. Teoría de los defectos específicos (Richarson)

  • Ruptura de algún punto de la fascia

    • Defecto Central

    • Defectos Paravaginales

    • Defectos Transversos



Factores de riesgo


En términos generales se pueden mencionar los siguientes aspectos:

  • Embarazo

  • Parto vaginal

  • Menopausia

    • Envejecimiento

    • Hipoestrogenismo

  • Aumento crónico de la presión intra-abdominal

    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

    • Estreñimiento

    • Obesidad

  • Traumatismo del piso pélvico, se cree que es en la segunda parte de la labor de parto.

  • Factores genéticos

    • Raza

    • Trastornos del tejido conjuntivo

  • Histerectomía

  • Espina bífida

Riesgos Obstétricos

El parto


El parto (o el mismo embarazo, no se sabe bien) aumenta la propensión de una mujer al desarrollo de POP.

  • POSST (Pelvic Organ Support Study) el aumento en la paridad se vinculó con el avance del prolapso.

  • El riesgo aumenta 1,2 veces con cada parto vaginal.+


Existen otros riesgos como:

  • Macrosomía

  • Segunda etapa de trabajo de parto prolongada

  • Episiotomía

  • Laceración del esfínter anal

  • Analgesia epidural

  • Uso de fórceps

  • Estimulación de trabajo de parto con oxitocina son aún controversiales.


NO se sugiere:

  • Parto programado con fórceps para acortar la segunda etapa de labor de parto

  • Episiotomía programada, por falta de evidencia de beneficio y el daño potencial

    • Laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto

Cesárea programada


  • Riesgo de someterse a una operación por incontinencia o prolapso, a lo largo de toda la vida es de 11%

  • Sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, sin obtener beneficio alguno

  • Se requieren más estudios y deben individualizarse las recomendaciones para la cesárea programada, lo que se debería tener son guías de cuales pacientes deben tener cesárea por el riesgo de tener prolapso.

Edad





  • Estudio POSST demostró aumento del 100% de riesgo por cada década de vida.

  • Envejecimiento es un proceso complejo que involucra:

    • Envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, hipoestrogenismo, enfermedades asociadas.

Enfermedades del tejido conjuntivo





  • Mayor probabilidad de desarrollar POP.

  • 33% de las pacientes con Síndrome de Marfan desarrollan POP.

  • 75% de las pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos desarrollan POP.

  • Predisposición genética:

    • RR 3,2 Madre

    • RR 2,4 Hermana

Raza





  • Mujeres de raza negra y asiática tienen el menor riesgo.

  • Hispanoamericanas y caucásicas tienen el mayor riesgo.

  • Esto involucra diferentes aspectos tales como:

    • Tipo de colágena

    • Variaciones en la pelvis ósea

      • P.e. Arco púbico estrecho en la pelvis androide o antropoide que predomina en las mujeres de raza negra vr. pelvis ginecoide de las mujeres caucásicas.

Aumento de la presión abdominal



El aumento crónico de la presión abdominal participa en la patogenia del POP.

  • Obesidad

    • Factor de riesgo independiente.

  • Estreñimiento crónico aumenta el riesgo

  • Levantamiento repetido de objetos pesados

    • Estudio danés mostró mayor riesgo de someterse a Qx por prolapso con razón de probabilidad de 1,6.

  • Tos crónica y EPOC

    • Probablemente el efecto sea más por el tabaco y los compuestos químicos inhalados que por la tos crónica.


ES IMPORTANTE IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON FACTORES DE RIESGO Y TRABAJAR EN LOS FACTORES MODIFICABLES, como disminuir el peso, dejar el tabaco, evitar el estreñimiento.

Descripción y clasificación

Estandarización de la descripción del prolapso de órganos pélvicos


Sistema de media distancia de Baden-Walker, es sencillo pero ambiguo.

  • Hace referencia a todos los sitios potenciales de pérdida del soporte.

  • Solamente proporciona una estimación, no una medición precisa del descenso de los elementos que hacen prolapso en relaciones proximal o distal con el himen.

  • Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo, esto es de la pared anterior vaginal.

  • Prolapso uterino: Descenso del útero y cuello uterino por el conducto vaginal hacia el introito vaginal.

  • Rectocele: Protrusión del recto hacia la luz vaginal posterior.

  • Enterocele: Hernia de intestino delgado hacia la luz vaginal



Sistema de media distancia de Baden-Walker para la valoración del prolapso de órgano pélvico en la exploración física

Grado 0

Posición normal de cada sitio respectivo

Grado 1

Descenso a mitad de la distancia al himen

Grado 2

Descenso hasta el himen

Grado 3

Descenso a la mitad de la distancia después del himen

Grado 4

Máximo descenso posible a cada sitio ( todo el útero prolapsado)

Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico


  • En 1996 el International Continence Society definió un sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvico (POP-Q)

  • Brinda confiabilidad entre examinadores.

  • Permite reportar datos del examen físico en forma estandarizada y fácil de reproducir

  • Mediciones de sitios específicos con respecto al himen

  • Todos los puntos excepto la longitud vaginal total se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.




Aa

Pared anterior

(3cm proximal al meato uretral externo )

Ba

Pared anterior

(Aa hasta el fonde de saco)

C

Cuello uterino o

cúpula vaginal

(Borde más distal del cuello uterino o margen más prominente de cúpula )

gh

Hiato genital

(Meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo himeneal)

pb

Cuerpo perineal

(Margen posterior de gh hasta abertura anal )

tvl

Longuitud vaginal

total

Ba

Pared posterior

(3 cm proximal al himen)

Bp

Pared posterior

(Ap hasta fondo de saco)

D

Fondo de saco posterior

(Se omite en pacientes que no tienen cuello )


Son 6 puntos, 5 en las pacientes que no tienen útero (no se mide fondo del saco posterior):



  • Aa y Ba: Describen pared anterior.

  • Cuello uterino: Mide el punto de máximo descenso.

  • Himen: Sería el punto 0, es una estructura que siempre vamos a poder ver y que no se modifica. Es himen, no introito. Los números positivos serían del himen hacia el exterior, y los negativos serían los que se pueden ver que se mantengan en la vagina.

  • Ba se ubica ingresando 3 cm dentro de la vagina.

  • Bp es de esos 3 cm anteriormente descritos (Ba) hacia fondo de saco posterior.

  • Hiato genital: Desde la mitad del meato uretral externo hasta la horquilla posterior.

  • Longitud total vaginal: Única medición que se realiza en reposo.




Etapa 0

No se demuestra prolapso.

Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a -3 cm y el punto C o el D están entre -tvl cm y (tvl-2cm)

Etapa I

No se cumplen los criterios de la etapa 0

La porción más distal del prolapso es >1cm por arriba del nivel de himen.

Etapa II

La parte más distal del prolapso es < o igual a 1cm proximal o distal al plano del himen.

Osea, su valor de cuantificación es >-1cm, pero <+1cm

Etapa III

La parte más distal del prolapso es > 1cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2cm menos de la longitud vaginal total en cm.

Osea, su valor de cuantificación es >1cm, pero <+(tvl-2) cm.

Etapa IV

Eversión completa de la longitud del aparato genital inferior.

La parte distal del prolapso sobresale al menos (tvl -2cm)

Osea, valor de cuantificación >+(tvl-2cm)


**Todas las mediciones se deben realizar con el pujo máximo, siempre se le debe solicitar a la paciente que realice su máximo esfuerzo, y el estadiaje se da “con lo que está más afuera”.

La figura B representa una paciente sin prolapso:

  • Pared anterior esta en -3cm y -3cm

  • Cérvix está en -8cm (se podría esperar -6cm y aún es normal)

  • Hiato de 2cm

  • Longitud vaginal de 10cm (es un poco larga en realidad)

  • Pared posterior en -3cm y -3cm

  • Fondo de saco posterior en -10.


La paciente A presenta un prolapso: Todos sus números son positivos (positivos “afuera” / negativos “adentro”) y además vemos que no cuenta con el punto 6 por estar histerectomizada.

Valoración de la Paciente con Prolapso





AHF

IU

POP

Calidad de los tejidos

APnP

IMC

Tabaquismo

Ocupación

Ejercicio

Factores modificables

APP

Urológicos

Neurológico

Endocrinos

Pulmonares

Digestivos

Quirúrgicos

Estado hormonal

infección recurrente, enuresis

ECV, Parkinson, Esclerosis múltiple

DM, tiroides, obesidad mórbida

EPOC

CUCI, colon irritable, cáncer colorectal

Qx abd, vaginal, antiincontinencia

atrofia con o sin tx hormonal

AGO

GPAC

vía, pesoRN, distocias, episiotomía,

desgarros



Sintomatología


  • Síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculo esqueléticos

  • Rara vez causa morbilidad grave o mortalidad

    • Afectación de la calidad de vida

  • El tratamiento se dirige a los síntomas

    • En ausencia de molestias casi nunca requiere tratamiento, cada paciente debe tomar su decisión, no es mortal pero disminuye la calidad de vida por lo molesto que resulta.

  • Síntomas por abultamiento

    • Sensación o visualización de la protrusión vaginal o perineal

    • Sensación de presión pélvica, le “pesa” la pelvis.

  • Síntomas urinarios

    • IUE, IUU, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional

  • Síntomas gastrointestinales

    • Estreñimiento

    • Necesidad de descompresión digital de la pared vaginal posterior par la defecación

    • Incontinencia anal

  • Disfunción sexual

    • Multifactorial: factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina

  • Dolor pélvico y de espalda

    • Poca evidencia sugiere relación directa

    • Deben buscarse otro orígenes

  • Pacientes asintomáticas

    • Equilibrar beneficios y riesgos

  • La presencia y gravedad de la sintomatología no se correlaciona con las etapas progresivas del prolapso

  • Valor predictivo bajo entre los síntomas, intensidad y grado de prolapso en un compartimiento vaginal específico.

    • Siempre es importante dar expectativas realistas con respecto al alivio sintomático

Exploración física


  • Posición de litotomía, de pie.

  • Vulva y periné: atrofia, lesiones.

  • Reflejo bulbocavernoso, reflejo perineal

    • Valoran la integridad de la médula sacra.

  • Prueba de tos, se restituye el prolapso y se pone a la paciente a toser. Se debe hacer CON TODAS las pacientes con prolapso.

  • Se debe estudiar también por incontinencia.

  • Maniobra de Valsalva ( pujo máximo)

    • ¿Protrusión rebasa el himen?

    • ¿Prolapso anterior, apical o posterior?

    • ¿Se amplía el hiato genital con el aumento de presión intraabdominal?





A simple vista no se puede diferenciar si lo que se observa es cistocele o rectocele, se debe realizar un buen examen físico. Siempre se debe poner a pujar a la paciente, ya que puede llegar “normal” y si no puja no se le “sale” y no lo vemos. Otra maniobra que ayuda a examinar a la paciente es revisarla de pie, la gravedad ayuda y al pujar “se sale la pelota”. El prolapso es una alteración dinámica, responde a los efectos de la gravedad y a la presión intra-abdominal. Se agrava conforme transcurre el día o durante la actividad física. La exploración de espejo se utiliza como complemento y consiste en utilizar un espejito para poder ver mejor.
En la imagen a mano derecha se observa cómo se realiza la medición con pinzas. Acá (HOMACE) no se cuenta con tantas pinzas por lo que se utilizan paletas baja lenguas rotuladas en centímetros y con eso se realiza la medición.
¿Qué pasa si la pared posterior desciende: rectocele o enterocele?

El enterocele se diagnostica de forma definitiva si se observa peristalsis intestinal detrás de la pared vaginal (esto es muy difícil por las mucosa tan atróficas que presentan las pacientes, si se ve el prolapso de la pared posterior muy arriba y la parte de abajo no se mueve eso sería un enterocele).

En general, el segmento apical puede implicar un enterocele y los abultamientos de la pared distal son rectoceles.

Se debe colocar el dedo índice en recto y pulgar en vagina, paciente de pie, en caso de enterocele, puede palparse el intestino (Ouch, :S). Siempre se debe realizar tanto tacto vaginal como tacto rectal.


Tacto Vaginal

Tacto rectal







Tratamiento


  • Tratamiento expectante adecuado en pacientes asintomáticas o síntomas leves.

  • Tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico si los síntomas son molestos o el prolapso es significativo.

    • Tipo y gravedad de los síntomas

    • Edad y enfermedades concomitantes

    • Deseo de actividad sexual o embarazo

    • Riesgos de recurrencia



El tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben rebasar los riesgos”.

Tratamiento expectante


  • Perder peso

  • Evitar estreñimiento

  • Rehabilitación del piso pélvico

    • Repetición voluntaria selectiva de contracción y relajación de músculos específicos del piso pélvico bajo un programa establecido.

    • Aumento de la fuerza, el tono y la coordinación muscular.

  • 10 rutinas, 3 veces al día.


Una rutina consiste en 4 ejercicios:

  • 3 contracciones cortas de 1 segundo de duración con relajación de 1 segundo y

  • 1 contracción larga de 5-8 segundos y un descanso de 10-15 segundos ( estos ejercicios están recomendados para todas las mujeres)

Tratamiento no quirúrgico

Pesario


Antes se utilizaban presarios de madera y tela entre otros. Se emplean en mujeres no elegibles para cirugía o que no desean operarse, o las que se quieren operar pero quieren aliviar los síntomas mientras se realizan los estudios.
Método diagnóstico: ¿Molestia principal mejora? Si hay riesgo de incontinencia, se utiliza de igual manera para valorar si en realidad luego de una eventual operación los síntomas disminuirán.



Hay de varios tipos:

  • De prolapso

  • De incontinencia

  • De soporte: Mecanismo de resorte, eleva la parte superior de la vagina, se apoya en la sínfisis púbica. No debe quedar muy tenso.

  • Espacio ocupantes: Pacientes con hiatos más grandes, produce succión entre el pesario y las paredes vaginales o al tener un diámetro mayor al del hiato genital. P.e. Dona o Gellhorn.


Lo ideal es que se cambie una vez a la semana, se quita en la noche se lava y se vuelve a colocar en la mañana siguiente. Si la paciente no produce muchas secreciones se puede prolongar esa semana (incluso hasta un mes).

El éxito depende de la capacidad de cuidar el pesario, sola o con ayuda del cuidador. En algunos casos el “morbo social” no ayuda ya que muchas señoras mayores no dejan que sus cuidadores coloquen y verifiquen el pesario. Siempre se deben dar estrógenos a las pacientes con pesarios, disminuye el riesgo de infecciones.Debe tratarse la atrofia vaginal.

Se utiliza el tamaño más grande que pueda emplear en forma cómoda. La paciente no debe percibir su presencia, cuando se coloca se debe asegurar que la paciente este cómoda: que camine, que se siente y se le debe pedir que tosa para ver si no se sale. Es probable que requiera otro tamaño conforme envejece o con los cambios de peso.
Para introducirlo Doblarlo con la mano dominante, separar los labios y con gel lubricante, insertarlo en dirección inferior y cefálica, contra la pared vaginal posterior.

  • Debe lograrse apenas deslizar un dedo entre el pesario y la pared vaginal.

  • Valorar con maniobra de valsalva.

  • Debe lograr ponerse de pie, caminar, toser y orinar sin molestia.

  • Lo ideal es retirarlo una vez cada semana, lavarlo y recolocarlo.

  • Revaloración en 1 o 2 semanas. La programación de las visitas subsecuentes es individualizada.

  • En cada visita, se retira el pesario (se lava) y se inspecciona la vagina en busca de erosiones, úlceras o tejido de granulación. En las pacientes que presenten úlceras se cuenta con 2 opciones; 1) quitarlo 2) colocar un pesario más pequeño y revalorar.

  • Sangrado es un signo temprano, y se debe revisar lo antes posible.

  • Cambio de pesario o retiro.

  • Tratamiento de la atrofia.

  • No debe causar dolor pélvico.

  • Todos tienden a atrapar secreciones y obstruir el drenaje normal: retiro frecuente, inserción al día siguiente o tx.

Tratamiento quirúrgico

Procedimientos oclusivos:


Colpocleisis de LeFort y colpocleisis completa

Se debe pensar este tratamiento en mujeres ancianas o que ya no tienen actividad sexual, lo que hacen es ocluir completamente la vagina

  • Eliminación amplia del tejido vaginal, unión de las paredes vaginales con material de sutura y cierre de la vagina

  • Son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito

Procedimientos reconstructivos:


  • Se pretende restaurar la anatomía pélvica.

  • Acceso vaginal, abdominal o laparoscópico, se prefiere la vía vaginal.

    • Depende de las características de la paciente y la experiencia del cirujano

    • Abdominal: falla vaginal previa, vagina corta, mayor riesgo de recurrencia como las pacientes jóvenes con prolapso grave.

    • Vaginal: ofrece menor tiempo qx y regreso más rápido a las actividades cotidianas

Tratamiento quirúrgico reconstructivo:


Compartimiento anterior:

  • Colporrafia anteriorSe diseca la mucosa, se repara la fascia endo-pélvica, y de alguna manera levantar la pared.

Vértice vaginal:

  • Sacrocolpopexia abdominal

  • Fijación al ligamento sacro-espinoso, suspensión de la cúpula vaginal a útero-sacro mediante una malla.

Compartimiento posterior:

  • Reparación de enterocele, se diseca la mucosa y se sutura el defecto.

  • Colporrafia posterior o reparación de sitio específica

  • Perineorrafia se agrega para recrear la anatomía normal.

Uso de malla en la cirugía pélvica reconstructiva

No se coloca malla para prolapso en primera intensión.

  • 30% de las mujeres requieren una nueva cirugía por recurrencia

  • Erosión de la malla: Tx estrogénico tópico y resección vaginal limitada

  • La malla ideal tiene Macroporos y monofilamento.

**Primero se debe tratar de reconstruir la vagina mediante tejidos de la misma paciente.


Conclusiones


  • El POP es una complicación uroginecológica que se presenta a cualquier edad.

  • La edad incrementa el riesgo para POP hasta 100% por cada década.

  • Existen factores predisponentes identificados que actúan por añadidura en cada paciente.

  • El PARTO es un factor de riesgo potencial, existe evidencia de su efecto para aparición de POP.

  • La cesárea electiva para prevenir POP no está justificada, sin embargo debe discutirse en mujeres con muy alto riesgo.

  • Existe un sistema de evaluación, registro y estadificación estandarizado.

  • La primera línea de tratamiento debe ser la conservadora.

  • Referir pacientes con prolapso estadio II en adelante, sintomáticos, que no mejoren al tratamiento conservador.


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