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SIE Seguridad Social, SIE-SS-10-20







FUENTE: Suplemento del Registro Oficial 300, 14-X-2010.


FECHA: 14 de octubre de 2010.

ASUNTO: Tarifario del Seguro General de Salud Individual y Familiar para la Atención Médica a los Asegurados.





Resolución No. No. C.D. 331 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social: Siempre atentos a las necesidades de nuestros suscriptores y considerando la importancia que tiene la norma en referencia, remitimos a usted su texto completo:
EL CONSEJO DIRECTIVO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
Considerando:
Que, mediante Resolución No. C.D.276 de 7 de septiembre del 2009, el Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS, aprobó el Tarifario del Seguro General de Salud Individual y Familiar, SGSIF, para las atenciones médicas otorgadas a los asegurados del IESS, por sus unidades médicas y otros prestadores externos públicos y/o privados;
Que, con el objeto de mantener el equilibrio económico de los contratos de servicios médicos y el pago de valores reales acordes a los porcentajes de inflación establecidos

por la entidad estatal especializada, se requiere reformar el mencionado tarifario; y,
En uso de las atribuciones que confiere el artículo 27, letras c) y f) de la Ley de Seguridad Social,
Resuelve:
Expedir las siguientes reformas al TARIFARIO DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR PARA LA ATENCIÓN MÉDICA A LOS ASEGURADOS DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL, IESS.
Art. 1.- Sustitúyase el segundo párrafo del artículo 7 por el siguiente:
El tarifario opera con dos sistemas de conversión:
a) Valor monetario diferenciado para los honorarios médicos profesionales, clasificado por nivel de complejidad y áreas de especialidad, el mismo que incorpora costos de producción y márgenes de recuperación de costos; y,
b) Factor de conversión para servicios institucionales, laboratorio, imagen, odontología y procedimientos”.
Art. 2.- En el artículo 9 efectúense las reformas siguientes: a) En el numeral 9.2 elimínense las palabras “jeringuillas, agujas hipodérmicas”; y, b) Sustitúyase el numeral 9.4 por el siguiente:
9.4 Los medicamentos se facturarán al precio promedio ponderado de compra de la farmacia institucional (institución prestadora) más el 10%, en ningún caso el precio será superior al precio de venta a farmacia establecido por el Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de Uso. Se reconocerán exclusivamente los fármacos constantes en el Cuadro Nacional de Medicamentos y las excepciones que la Ley de Medicamentos establece.”.
Art. 3.- En el artículo 10 incorpórese al final el párrafo siguiente:
Se establece un modificador para garantizar la atención de emergencia de aparición súbita y que ponga en peligro la vida, según priorización del daño (triaje) en los hospitales de niveles de atención II y III, en el horario entre las 22h00 y 06h00 como sigue:”.

Art. 4.- En el artículo 11 sustitúyase la frase “HORARIO DE EMERGENCIA” por “HORARIOS ESPECIALES”.
Art. 5.- Sustitúyase el artículo 12 por el siguiente:
Art. … PROCEDIMIENTOS NO INCLUIDOS EN EL TARIFARIO.- Por circunstancias de orden tecnológico, cuando algún servicio de salud realice un procedimiento que no se encuentre definido en el Tarifario y, por lo tanto, no tenga asignación de unidades, se reconocerá una tarifa equivalente a un procedimiento de homologable complejidad, que requerirá la autorización, sea por vía fax, electrónica o entrega de documento, por parte de las unidades provinciales del Seguro General de Salud Individual y Familiar, dentro de las 24 horas de presentada la solicitud y previa comprobación de que dicho procedimiento no se encuentra incluido en el Tarifario

vigente. El prestador podrá solicitar la incorporación de procedimientos no constantes en el Tarifario. Para el efecto, acompañará la propuesta del costo del procedimiento con el respectivo detalle de sus componentes.”.
Art. 6.- En el artículo 14 hágase las siguientes reformas:
A continuación del numeral 1, agréguese: “En la consulta curativa de primer nivel, para problemas agudos, se reconocerá la primera consulta y máximo dos subsecuentes por motivo de consulta. Este proceso integral se denominará evento.”.
En el numeral 2, en el literal a) agréguese: “Sin embargo, si el cirujano no hubiere realizado las visitas diarias establecidas, se descontará por cada día el valor de la visita médica, primera o subsecuente, según el caso”.
Sustitúyase el inciso 4, del literal c, del numeral 2, por el siguiente:
“Auditoría Médica, de acuerdo a estándares basados en la evidencia y en el contexto del caso, se definirá la pertinencia de la asistencia de dos cirujanos principales al procedimiento. En caso de no ser pertinente y debidamente justificado, se facturará solo el honorario del cirujano principal, del ayudante y del anestesiólogo. Valores adicionales serán objetados y no reconocidos.”.
Sustitúyase el literal d) del numeral 2, por el siguiente:
“d. Ayudantías quirúrgicas: Cuando los procedimientos quirúrgicos u obstétricos, por su complejidad lo ameriten, la Institución facturará ayudantías quirúrgicas, reconociendo el 20% del total del honorario del cirujano principal para el primer médico ayudante quirúrgico; y, el 10%, para el segundo. En caso de requerirse el concurso de otros ayudantes, se exigirá la debida justificación en el protocolo quirúrgico y epicrisis; y, se facturará con el 10% del honorario del cirujano principal.”.
Sustitúyase el numeral 3 por el siguiente:
3. HONORARIOS ANESTESIOLOGÍA: En los valores para los servicios de anestesiología, constan las unidades de los procedimientos divididos por áreas del cuerpo, listados para cada procedimiento. Además, en el descriptivo de procedimientos constan aquellos en los que no se aplica el valor tiempo. Las unidades incluyen las visitas pre y post operatorias.
El procedimiento de facturación de honorarios médicos considerará las siguientes variables:
Valor Básico: Equivalente a las unidades listadas en cada procedimiento.
Valor del Tiempo: Considera la duración del tiempo de anestesia, por cada 15 minutos se cobra una unidad adicional fija como valor /tiempo, de acuerdo al consenso técnico realizado en el Ecuador.
Modificadores: Se pagará un valor adicional de acuerdo a factores de edad y condiciones clínicas críticas debidamente documentadas y verificables en el protocolo operatorio y en la epicrisis.
Condición clínica crítica: Se registra con la letra P, seguida por el código definido así:


El factor monetario a aplicarse para estos casos es el correspondiente a anestesia. Para la circunstancia calificante/edad, se aplicarán los siguientes códigos de conformidad con los criterios de la Asociación Americana de Anestesiología y la Ley Nacional de Anestesiología:


El factor monetario a aplicarse en estos casos es el correspondiente a procedimientos de medicina. Procedimientos múltiples: En el caso de procedimiento múltiples solo se podrá cobrar la anestesia, considerando el código de más alto valor en unidades.”
Sustitúyase el numeral 5, por el siguiente:
5. HONORARIOS A CRITERIO MÉDICO: Cuando frente a los procedimientos se encuentren las letras C.M. se entenderá que los procedimientos no están incluidos en el Tarifario o los procedimientos no tienen un valor de unidades. Dichos honorarios serán

objeto de justificación en la epicrisis, para que sea verificado posteriormente por evaluación técnicomédica. En estos, casos se reconocerá una tarifa equivalente a un procedimiento de homologable complejidad.”
Art. 7.- Refórmese el artículo 15 en lo siguiente:
Al final del numeral 1, agréguese: “Si el procedimiento constante en el Tarifario de servicios profesionales es realizado por personal no médico (enfermera, auxiliar de enfermería etc.), se procederá a descontar el 50% de la tarifa.”
En el numeral 2, en el “Cuadro de Sección del Tarifario y Descripción”, elimínese “Manejo del dolor: Procedimientos y visitas clínicas.”
En el numeral 3 sustitúyase: “Comisión Interinstitucional de Tarifario y Prestaciones” por “Comisión Técnica del Tarifario y Prestaciones, nombrada por el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar.
Art. 8.- En el artículo 16, en el párrafo intitulado “CONTENIDO”, sustitúyase la última frase que dice “-Visita domiciliaria que incluye los costos diferentes a honorario médico” por “- Visita domiciliaria que incluye todos los costos”.
Art. 9.- En el artículo 17 efectúese las reformas siguientes:
Al final del numeral 2 inclúyase: “La primera atención será facturada con el código de consulta, posteriormente se facturarán exclusivamente los procedimientos terminados.
Se emitirán notas de débito cuando los tratamientos no han sido terminados, según el informe de un médico revisor.”
En el numeral 3, Servicios de Habitación, párrafo 2, sustitúyanse el paréntesis y las palabras: “(4 camas y más)”, por “hasta cuatro camas.
Sustitúyase el párrafo intitulado “HABITACIÓN INDIVIDUAL” por el siguiente:
Habitación Individual.- Se reconocerá el precio diario estipulado por estadía en habitación individual a los afiliados que tengan justificación técnica médica para estar hospitalizados. Dicha justificación deberá ser explicita en la Historia Clínica y Epicrisis que se envía para el pago. Si no se encuentra pertinencia médica o justificación, se reconocerá únicamente el valor de la habitación múltiple que corresponda”.
En el numeral 4 intitulado, “ATENCIÓN Y CUIDADOS CLÍNICOS DIARIOS”, inciso primero, luego de las palabras “vía tópica y oral”, inclúyase lo siguiente:
además del material de uso menor (fungibles), material de aseo, servicios y equipamiento que caracteriza a estas salas;”
En el numeral 8, en Hemodiálisis y en Diálisis Peritoneal, al final de cada párrafo agregar: “Se aplicará solo en casos agudos”.
Al final del numeral 8 agregar: “Para el reconocimiento de estos derechos, las salas deben ser acreditadas como tales.
En el numeral 9, primer inciso luego de “entre otros equipos especiales”, sustitúyase lo siguiente: “no considerados en cada sala se pagará estos equipos adicionales cuyo uso es brindado a los pacientes hospitalizados en las salas de cuidados intensivos de adultos y neonatal en un período comprendido entre las 0 horas y las 24 horas de un día censal.”; por: “no considerados en la dotación básica de cada sala, se pagarán estos equipos adicionales cuyo uso es brindado en pacientes hospitalizados, en un periodo comprendido entre las cero y veinticuatro horas de un día censal”.
En el numeral 9 agréguese un párrafo con el siguiente

texto:
Los equipos adicionales se clasifican en cuatro categorías:
a) Equipos de muy alta complejidad: se facturará el 30% menos del valor declarado de venta al público y aceptado por la DSGSIF;
b) Equipos de alta complejidad: en caso de utilización se facturará por cada equipo;
c) Equipos de mediana complejidad: en el caso de la utilización de varios equipos únicamente podrá aplicarse hasta un máximo de 2 equipos; y,
d) Equipos de baja complejidad: en el caso de la utilización de varios equipos únicamente podrá aplicarse hasta un máximo de 4 equipos.”
Art. 10.- En el Capítulo III “TARIFARIO DE SERVICIOS INSTITUCIONALES Y AMBULATORIOS DISPOSICIONES NORMATIVAS ESPECÍFICAS”, en el numeral 3 “CONTENIDO”, sustitúyase la tabla de los numerales: 3.1 “SERVICIOS ODONTOLOGICOS; 3.2 “SERVICIOS DE HABITACION”; 3.3 “VISITAS DOMICILIARIAS”; por las tablas constantes en el Anexo 1.
Art. 11.- En el artículo 19 hágase los siguientes cambios:
a) Sustitúyase el párrafo número 1 por el siguiente:
“LABORATORIO
Para efectos operativos se diferencian las tarifas por nivel de atención:
o Primero y segundo nivel: Es aquel servicio que analiza cuantitativa y cualitativamente muestras biológicas provenientes de individuos sanos o enfermos, en aspectos: físicos, químicos, bioquímicos, enzimáticos y básicos de microbiología, hematología, citología, otros análisis, inmunohistoquímica.
o Tercer nivel: Es aquel servicio de salud que realiza análisis clínicos especializados en una o más de las siguientes áreas: anatomía patológica, citología, inmunología, otros análisis, inmunohistoquímica, genética molecular, endocrinología, drogas, componentes de banco de sangre, genética.
Si por seguridad de los resultados de los exámenes de laboratorio es necesario repetir las pruebas, éstas se facturarán bajo las mismas unidades de valor correspondientes; las que deberán ser registradas y justificadas. No se reconocerá el pago por repeticiones por fallo de equipo u otras causas”.
b) Sustitúyase el párrafo número 2 por el siguiente: “BANCO DE SANGRE El reconocimiento por el procesamiento de la sangre y sus hemoderivados se facturará considerando el valor oficial establecido por la autoridad sanitaria nacional, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 74 de la Ley Orgánica de Salud”.
Art. 12.- En el Capítulo IV “TARIFARIO DE SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO, EXÁMENES Y OTROS PROCEDIMIENTOS”, DISPOSICIONES NORMATIVAS ESPECÌFICAS, en el numeral 3 “CONTENIDO”, sustitúyase la tabla de los numerales: 3.1 “LABORATORIO”; 3.2 NECROPSIAS”; 3.3 “IMAGEN”; 3.4 “OTROS PROCEDIMIENTOS”; por las tablas constantes en el Anexo 2.
Art. 13.- En el artículo 20 hágase los siguientes cambios:
a) Después del segundo inciso, agréguese:
Se incluyen paquetes en tres tipos de atención: 1.1 Atención ambulatoria, que comprende:
Acciones de promoción de la salud.
Atención preventiva.
Diálisis peritoneal y Hemodiálisis para enfermos crónicos.
1.2 Atención ambulatorio y/o hospitalaria que comprende Manejo del Dolor
1.3 Atención hospitalaria clínica o quirúrgica en la cual se han priorizado 16 paquetes”.
b) Sustitúyase el último inciso por el siguiente:
Para tratamientos de hemodiálisis se reconoce el paquete integral de 12 a 14 sesiones mensuales. No se podrá volver a utilizar el filtro, a menos que se demuestren condiciones técnicas y de almacenaje individualizado para el re-uso; tratamientos inferiores a esta base se facturará en forma proporcional a las 13 sesiones promedio establecidas. Se incluye el manejo clínico integral, diálisis, medicamentos, suministros, insumos, acceso vascular, exámenes de laboratorio pre y post hemodiálisis, manejo de las complicaciones que no requieran hospitalización, según guía de práctica clínica”.
c) Inclúyase al final del artículo, el inciso siguiente:
El monto establecido para los paquetes hospitalarios se aplicará el techo máximo para los cantones de Guayaquil en la provincia del Guayas, Quito en la provincia de Pichincha y Cuenca en la provincia del Azuay; para el resto de cantones en el país el techo máximo será quince por ciento (15%) menor.”
Art. 14.- En el CAPITULO V “TARIFARIO INTEGRAL DE PAQUETES DE SERVICIOS DE SALUD DISPOSICIONES NORMATIVAS ESPECÍFICAS”, en el numeral 3 “CONTENIDO”, sustitúyase la tabla de los numerales: 2.1 “AMBULATORIO”; 2.2 “HOSPITALARIO”; por las tablas constantes en el Anexo 3.
Art. 15.- Sustitúyase el artículo 21, por el siguiente:
Art.…. DESGLOSE DE FACTURA: Las Unidades Médicas del IESS, los prestadores públicos y privados acreditados por el Seguro General de Salud Individual y Familiar, con convenios o contratos para atenciones médicas a los asegurados del IESS, remitirán planillas detalladas de gastos diarios por paciente en las que se especifiquen los honorarios médicos, servicios institucionales, laboratorio, imagen, insumos, medicamentos y procedimientos. Dichas planillas se entregarán en las unidades provinciales del Seguro General de Salud Individual y Familiar, conforme a la normativa de control de prestaciones vigente.
Se emitirá una sola factura global mensual que deberá cumplir con los requisitos del Servicio de Rentas Internas, en la que conste la denominación, el valor unitario, la cantidad y el valor total. Por cada paciente hospitalizado se remitirá la epicrisis en la que conste el diagnóstico codificado según la Clasificación Internacional de Enfermedades (Versión 10), el plan de tratamiento realizado y el plan de tratamiento previsto post-egreso. En procedimientos quirúrgicos deberá incorporarse el protocolo operatorio; si el paciente fue atendido por emergencia, deberá incluirse el formulario correspondiente u otros formularios clínicos normados según el caso”.
Art. 16.- Sustitúyase el artículo 23 por el siguiente:
Art.…... El Tarifario será revisado por la Comisión Técnica de Tarifario y Prestaciones nombrada por el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, el último trimestre de cada año, con los siguientes propósitos:
1. Adicionar o eliminar códigos de acuerdo con el CPT (siglas en inglés-Terminología de Procedimientos Técnico Médicos vigentes) y/o incluir o excluir prestaciones, procedimientos, servicios o paquetes de prestaciones, de acuerdo con los estudios de morbimortalidad de la población afiliada, evaluación económica, innovaciones tecnológicas y la disponibilidad presupuestaria de la Aseguradora; y,
2. Fijar los factores de conversión monetarios de servicios institucionales, de diagnóstico, otros procedimientos y honorarios médicos, con el fin de actualizar su valor. La Comisión Técnica de Tarifario y Prestaciones estará conformada por: dos médicos designados por la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar de las áreas clínicas y/o quirúrgicas, un representante calificado de los servicios auxiliares y complementarios, un especialista en costos y un médico auditor de la aseguradora. El Director General de Salud Individual y Familiar o su delegado presidirá la Comisión. La fecha de revisión se programará en el mes de octubre del año anterior al nuevo ejercicio económico. Su vigencia dará inicio el primero de enero del siguiente año. En caso de que la actualización de los factores de conversión monetaria no se haya realizado, estos valores se incrementarán en el porcentaje de la inflación acumulada del año inmediato anterior. La Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar podrá autorizar inclusiones, exclusiones de procedimientos, paquetes, códigos, y cambios de forma en el Tarifario institucional, así como la elaboración de instructivos o guías de uso, previo informe de la Comisión Técnica de Tarifario, siempre y cuando estos no modifiquen UVRs ni factores de conversión monetaria”.
Art. 17.- Derógase el artículo 24.
Art. 18.- Para los prestadores internos y externos se considerará la siguiente tipología, Nivel I.- Unidades y Centros de Atención Ambulatoria; en el Nivel II.- Hospitales I y II; y, Nivel III.- Hospitales Nivel III. Para los prestadores externos el nivel será determinado por el puntaje de acreditación alcanzado.
Art. 19.- Reemplazar la Disposición General PRIMERA por la siguiente:
“… El pago a prestadores externos en caso de emergencias se regula por el “Reglamento para el pago por servicios de Salud en casos de Emergencia concedidos por Prestadores Externos a los Asegurados del IESS”, expedido mediante Resolución CD 317. Para el caso de atenciones médicas debidamente sustentadas, por emergencias en otros países, se reconocerá hasta un monto de ochenta (80) salarios básicos unificados.”
DISPOSICIONES TRANSITORIAS.
PRIMERA.- Hasta realizar un ajuste apropiado en base a un estudio que la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar deberá entregar hasta fines del segundo semestre del 2010, se incrementarán a los proveedores de las provincias ubicadas en la Región Costa los valores por servicios institucionales de habitaciones, salas especiales, laboratorio e imagen en un dos por ciento (2%) por el mayor gasto en servicios de electricidad.
SEGUNDA.- Los prestadores de servicios de la red de salud, internos y externos acreditados, podrán reliquidar la facturación presentada durante el presente año, de acuerdo al artículo 4 de la Resolución No. C.D.277, por concepto de inflación, con un incremento equivalente a la inflación acumulada al 31 de diciembre del año precedente publicada por el Banco Central, exceptuando fármacos e insumos médicos.
De conformidad con la facultad establecida en el artículo 4 de la Resolución No. C.D.277 de 7 de septiembre del 2009, se incrementa el factor de conversión monetario de la especialidad MEDICINA, establecido en el cuadro constante en el artículo 3 de la mencionada resolución, de la siguiente manera:


Este incremento entrará en vigencia a partir de la fecha de expedición de la presente resolución.
TERCERA.- La Comisión Jurídica proceda a la Codificación del TARIFARIO DEL SEGURO GENERAL INDIVIDUAL Y FAMILIAR expedido mediante Resolución No. C.D. 276 de 7 de septiembre del 2009 y la presente resolución.
DISPOSICIONES FINALES.
PRIMERA.- La presente resolución entrará en vigencia a partir de su expedición, sin perjuicio de su publicación en el Registro Oficial
SEGUNDA.- De la ejecución de la presente resolución encárgase al Director General y al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar.
COMUNÍQUESE.- Quito, Distrito Metropolitano, a 8 de septiembre del 2010.
f.) Ramiro González Jaramillo, Presidente Consejo Directivo.
f.) Ing. Felipe Pezo Zúñiga, miembro Consejo Directivo.
f.) Ab. Luis Idrovo Espinoza, miembro Consejo Directivo.
f.) Ec. Fernando Guijarro Cabezas, Director General IESS.
CERTIFICO.- Que la presente resolución fue aprobada por el Consejo Directivo en dos discusiones, en sesiones celebradas el 26 de mayo y el 8 de septiembre del 2010.
f.) Dr. Patricio Arias Lara, Prosecretario Consejo Directivo. INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL.- Es fiel copia del original.- Lo certifico.- f.) Dr. MSc. Patricio Arias Lara, Prosecretario Consejo Directivo. 27 de septiembre del 2010.
Certifico que esta es fiel copia auténtica del original.- f.) Dr. Ángel V. Rocha Romero, Secretario General del IESS”.

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