Los más frecuentes corresponden a aquellos derivados de dos óvulos fecundados por dos espermios, es decir, gemelos de doble óvulo, dicigóticos o fraternos




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Medicina

Embarazo Múltiple, Gemelar o Multifetal


Se considera como Embarazo Múltiple aquel en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina. Esta condición aumenta apreciablemente la mortalidad de un embarazo, por lo que se le considera un Embarazo Complicado.

PATOGENIA.



Su clasificación depende del TIPO de FECUNDACIÖN que los originó.

  • Los más frecuentes corresponden a aquellos derivados de dos óvulos fecundados por dos espermios, es decir, gemelos de doble óvulo, dicigóticos o fraternos.

  • Un tercio de todos ellos se origina a partir de un único óvulo fecundado que se divide en dos estructuras similares, cada una de ellas con potencial para dar lugar a un individuo separado, o sea, gemelos de óvulo único, monocigóticos o idénticos.(derivan de un espermio y un óvulo).

  • Cualquiera o ambos de estos procesos pueden estar implicados en la formación de un número mayor de fetos.(por ejemplo, los cuatrillizos pueden provenir de uno o de cuatro óvulos).



CLASIFICACION.


Se deriva de lo anteriormente expuesto en la patogenia de Embarazo Múltiple:

  • Gemelos Dicigóticos: No son gemelos verdaderos, provienen de dos óvulos fecundados. Poseen la similitud genética que tienen los hermanos. Gemelación, en términos estrictos, es división, fenómeno que aquí no ocurre.




  • Gemelos Monocigóticos: surgen de la división del óvulo fecundado en diversas etapas del desarrollo y tienen un genotipo idéntico:

  • Si la división ocurre antes de que se forme la masa celular interna y de que la capa externa del blastocisto se diferencie para convertirse en corion (antes de las primeras 72 horas después de la fecundación), se desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos coriones: Embarazo gemelar Monocigótico, Diamniótico, Dicoriónico (McDaDc). Puede haber dos placentas distintas o una placenta única fusionada.




  • Si la división ocurre después de que la masa celular interna se ha formado y se han diferenciado las células que darán origen al corion, pero las del amnios no (entre los días 4 y 8 después de la fecundación), se desarrollará un Embarazo gemelar con dos embriones, dos amnios y un corion, que rodeará ambos sacos amnióticos (McDaMc).

  • Si el amnios ya se ha establecido (día 8 post fecundación), se dará lugar a un Embarazo gemelar (McMaMc).

  • C
    uando la división es más tardía, una vez que se ha formado el disco embrionario, la división es incompleta, dando origen a Siameses.




FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA DE LOS EMBARAZOS GEMELARES




1. La incidencia de embarazos gemelares es superior a la de nacimientos de dos fetos.




2. RAZA: La frecuencia de embarazos múltiples varía entre las diferentes razas, siguiendo un orden de mayor a menor frecuencia como sigue: Negra Blanca Oriental. Las diferencias interraciales observadas se deben a variaciones en la frecuencia de gemelos dicigóticos.




3. HERENCIA: el genotipo de la madre es mucho más importante que el del padre como determinante de Gemelaridad.( 1 de cada 58 nacimientos de mujeres que eran gemelas, respecto de uno de cada 128 nacimientos gemelares en padres que eran gemelos)




4. EDAD MATERNA Y PARIDAD: Efecto positivo del aumento de la edad (hasta los 40 años) y paridad (hasta 7 partos) maternas.




5. TALLA MATERNA: La incidencia de Gemelos dicigóticos son más frecuentes en mujeres grandes y altas. Este fenómeno podría estar asociado más bien con factores nutricionales más que con la talla propiamente tal.




6. GONADOTROFINA ENDOGENA: Mayor tasa de gemelos dicigóticos en mujeres que se embarazan en el mes posterior a la suspensión de ACO, donde los niveles de gonadotropina hipofisiaria se encuentran en cantidades superiores a las habituales durante el primer ciclo espontaneo después de suspenderse la anticoncepción. Otra posible explicación es el aumento de la fecundidad entre las usuarias muy recientes de ACO.




7. FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD: La inducción de la ovulación mediante gonadotropinas (FSH y hCG) o clomifeno aumenta notoriamente la probabilidad de ovulaciones múltiples y la incidencia de la división cigótica. (lo que repercute tanto en la incidencia de Gemelos dicigóticos como Monocigóticos). Con el uso de Clomifeno la probabilidad de embarazo Múltiple es algo menor que con la Gonadotrofina Menopáusica Humana.




8. FECUNDACION IN VITRO: Explicable pues se intenta fecundar todos los óvulos obtenidos después de inducir una superovulación, para depositar más de un blastocistocuando es posible.

INCIDENCIA POR CIGOSIDAD




  • La frecuencia de los Gemelos monocigóticos, es relativamente constante en todo el mundo, de unos 3,5 - 4 por 1000 nacidos vivos. No existen diferencias por grupo racial o edad materna. Ultimamente se ha asociado a una mayor frecuencia de embarazos de este tipo el tratamiento por infertilidad.

  • En cambio, la incidencia de Gemelos dicigóticos está notablemente influída por variaciones interraciales, de herencia, edad materna, paridad, y en especial por los fármacos que son empleados en el tratamiento de la infertilidad. Ejemplo de esto es la diferencia en la prevalencia de embarazos múltiples entre

  • - China: 3,0 x 1000 nacidos vivos,

  • - Escocia: 12,3 x 1000 nacidos vivos.

  • - Nigeria: 57,2 x 1000 n.v.

DIAGNOSTICO.

- Es uno de los factores más importantes para la consecusión de un resultado exitoso en el embarazo múltiple.

- La mortalidad perinatal es mayor cuando el diagnóstico se efectúa después de las 28 semanas.

- Permite tomar las medidas para prevenir la prematurez, planificar el parto y adelantarse a las complicaciones.


- El diagnóstico prenatal aumenta de un 75 – 80 % cuando se practica según sospecha clínica, a cerca del 100% cuando se realizó ecografía aleatoriamente. Por ello, uno de los argumentos para el screening sistemático por ecografía es la detección más temprana de fetos múltiples.

HALLAZGOS CLINICOS SUGERENTES DE EMBARAZO MULTIPLE O GEMELAR(sospecha clínica)

- antecedentes familiares de embarazos múltiples (per se es un indicio débil) o de fertilización asistida (uso de clomifeno, Gonadotrofinas Hipofisiarias, etc), esto último constituye un fuerte indicio de riesgo de Embarazo Múltiple.

- Volumen uterino mayor al esperado (sobre el percentil 90). En especial desde el segundo trimestre.(VER ANEXO 1, CORTESÍA DE SU SERVIDOR)

- auscultación de varios focos de latidos cardio-fetales

- palpación de tres o más polos fetales



- Subunidad de HGC cuantitativa sobre los valores de discriminación en el embarazo inicial.

- Hiperemesis gravídica precoz y/o severa.



DIAGNOSTICO



- La ultrasonografía permite el diagnóstico de certeza.

- Puede hacerse desde la 5ª semana por vía transvaginal.

- Permite discriminar en cuanto a:




1.Confirmar la corionicidad entre las 16 y 20 semanas, mediante: - grosor de mb (se sospecha dicorialidad con grosor > 2 mm en segundo trimestre de embarazo, o inserción de la membrana en la placenta triangular en vez de en “T”.

- diferentes capas de mb

- doppler color para cordón umbilical


2. Amnionicidad: el mejor momento para detectar si hay una o dos cavidades es el primer trimestre.

3. Anomalías congénitas.

4. Alteraciones en la curva de crecimiento.

5. Síndromes de anastomosis vasculares de la placentación Monocoriónica.


PREGUNTAS A RESPONDER AL REALIZAR EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO




1. ¿Hay una o dos placentas?

2. ¿Hay una mb separando los 2 fetos?

3. ¿Esta mb es delgada o gruesa?


Diagnóstico diferencial de tamaño uterino aparentemente mayor que el esperado para Edad Gestacional.

  1. Fetos múltiples

  2. Elevación uterina por distensión de vejiga urinaria.

  3. Historia Menstrual imprecisa.

  4. Polihidramnios.

  5. Mola hidatiforme.

  6. Miomas o adenomiosis uterina.

  7. Masa anexial estrechamente adherida.

  8. Macrosomía fetal en el embarazo avanzado.

MANEJO DEL EMBARAZO




1.Control prenatal:

- cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas

- luego c/ 2-3 semanas

- semanal desde las 32-34 semanas.

2.Educación a la madre: informar del riesgo del embarazo, la necesidad de autocuidado, y la consulta precoz ante aparición de morbilidad (dinámica uterina, RPM, etcétera).

3.reposo relativo desde el 5º mes: no trabajar desde semana 26 – 28.

4.dieta: 3000 cal día, ajustándose de acuerdo a la paciente.

5.hierro: precoz, 100 mg/día, puede asociarse Acido Fólico 1 mg/día.




6.manejo patologías asociadas, considerando un estricto control del estado de la Unidad Feto Placentaria, ya que estas patologías conllevan mayor riesgo la Embarazo Múltiple:


  1. Evaluar RCIU.

  2. Tener clara la placentación, puesto que la mortalidad de los gemelos Monocoriónicos es 2,5 veces la de los Dicoriónicos.

  3. Parto prematuro: la efectividad profiláctica del reposo, tocolisis, es controversial.



7.ultrasonografía. Realizarse en:


- Primer Trimestre

- Segundo Trimestre

- Cada 14 – 21 días desde 28 semanas.

Complicaciones del Embarazo Gemelar o Múltiple

  • El 75% de los EG presentan alguna complicación. Pueden ser:

- Maternas

- Ovulares

- Fetales

Complicaciones Maternas

  • Metrorragia

  • Anemia

  • Hiperemesis Gravídica

  • Diabetes

  • Infección Urinaria

  • Varices

  • Inercia Uterina Puerperio Inmediato

  • Aumento Tamaño Uterino

  • HTA

Complicaciones Ovulares

- Aborto

- Distosia de presentación

- Polihidroamnios

- Inserción velamentosa del cordón - vasa previa

- Desprendimiento prematuro de placenta

- Accidentes del cordón

- Placenta previa

Conexiones vasculares anómalas de la placentación monocigótica


Este tipo de complicaciones vasculares se da en placentas monocigóticas, y se clasifican en:

-Síndrome de transfusión arteriovenosa feto fetal: que tiene una frecuencia de un 18% durante el primer trimestre, con una mortalidad muy alta, entre un 70 – 100%. En ella se generan comunicaciiones vasculares intraplacentarias, que van a producir derivación sanguínea hacia uno de los dos fetos, determinando que un feto sea receptor, es decir, reciba más sangre, y otro feto que sea donante. Entonces, en el donante, que es el que recibe menos flujo sanguíneo, existirá hipovolemia, anemia, oligoanuria, retardo del crecimiento intrauterino, hipoxia y finalmente muerte del feto.

Por otro lado, en el feto receptor, es decir, el que recibe más flujo, se presentará una hipervolemia con policitemia, polihidramnios, HTA, insuficiancia Cardíaca, Hidrops, y finalmente, muerte.

El diagnóstico puede ser intrauterino al ver una placenta monocoriónica, o que haya una discordancia en el crecimiento fetal mayor a un 20%. También se puede hacer el diagnóstico neonatal, cuando, en el alumbramiento, vemos una placenta monocoriónica o que tenga una membrana con dos hojas, correspondiendo ambas al amnios.


Otros criterios diagnósticos:

-Discordancia de peso.

-Diferencia de Hematocrito mayor a 20%.

-Diferencia de concentración de Hb > 5 g /dL

-Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP), conocida también como Acardio – acéfalo: se produce por shunts arteriales previo al bombeo cardíaco, y la circulación de un feto se dice que es colonizada por el trabajo cardíaco de otro feto, es decir, le llega sangre mixta, con poca irrigación a la parte superior del feto afectado, o mejor dicho, del cuerpo afectado, el que no tiene cabeza, corazón ni extremidades superiores; y además actúa como fístula para el otro feto, o feto perfusor o donante.


Este feto “receptor – donante?????” tiene una mortalidad de un 50%, debido a la sobrecarga cardíaca, desencadenando Insuficiencia Cardíaca, Hidrops, Polihidroamnios, prematurez y muerte.

El diagnóstico se hace por Ultrasonido y velocimetría Doppler.

-Secuencia feto muerto - feto vivo: en este caso ocurre la muerte temprana de un feto continuándose el embarazo del otro feto. El feto muerto se puede reabsorber de forma completa, o se puede reconocer con su placenta y membrana en el parto.


Se pueden formar shunts placentarios, que van a provocar daño en el feto sobreviviente, y para esto hay algunas teorías:
-Que el feto vivo sufra embolización desde el feto muerto.

-Que se rompa el equilibrio circulatorio, Con una brusca reducción de la resistencia en el feto muerto, y una exanguinización secundaria del feto sobreviviente, lo que llevará a isquemia severa de este.
Esto produce muerte prenatal en un 30%, y a secuelas en un 80% de los fetos que sobreviven.

Aparte el feto muerto puede provocar coagulación intravascular diseminada en la madre, y otras coagulopatías.



Efectos de las comunicaciones vasculares anómalas.

  1. Uno de los fetos mucho más pequeño que el otro (desnutrición crónica), similares a fetos únicos con RCIU con múltiples infartos placentarios.

  2. Concentraciones de Hb muy bajas en feto hipoperfundido, y muy elevadas en el otro.

  3. Gemelo donante con microcefalia, microcardia, y desarrollo generalizado deficiente. Gemelo receptor con hipertensión e hipertrofia cardíaca, asociado a veces a polihidramnios por aumento de la filtración renal y producción de orina. Oligoamnios en feto donante.

  4. La muerte de uno de los fetos puede provocar coagulopatía de consumo grave en el otro.

  5. Hipervolemia e hiper viscosidad pueden provocar I. Cardíaca.(uso de flebotomías) en el feto con mayor flujo.

Complicaciones Fetales




  • Prematurez

  • RCIU

  • Mortinato, feto papiraceo

  • Sufrimiento fetal agudo

  • Retardo crecimiento

  • Menor peso promedio

  • Malformaciones: Tasa es similar en gemelos Dc respecto de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto de los Dc. Existen malformaciones de tipo:




  • Específicas: gemelos fusionados.




  • Mecánicas : Deformación de cabeza, displasia de caderas, talipes.




  • Mas frecuentes: Hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales

MANEJO DEL PARTO EN EL EMBARAZO GEMELAR O MÚLTIPLE

- Idealmente, y en ausencia de patologías asociadas, se recomienda enfrentar el parto entre las semanas 37 – 38.


-
Si los gemelos son Da , se recomienda el algoritmo de la figura.

1.TRABAJO DE PARTO.

2.PARTO VAGINAL.

3.PARTO POR CESÁREA.

TRABAJO DE PARTO

1.Se debe:

  • Mantener un asistente obstétrico durante todo el trabajo de parto, con monitorización de FC por monitorización externa continua o, si las membranas están rotas y cervix dilatado, por monitorización simultanea interna y externa.

  • Tener un 1 lt de sangre entera disponible.

  • Vía venosa permeable.

  • 2 obstetras.

  • Anestesiólogo.

  • 2 personas por feto expertas en reanimación y asistencia neonatal.

  • Area de parto amplia.

2.Presentación y posición:



- Pueden darse todas las combinaciones posibles.
- Presentaciones podálicas y cefálicas deflectadas, en especial con fetos pequeños, con excesiva cantidad de líquido amniótico, o con paridad materna muy elevada.

- El prolapso de cordón es relativamente frecuente en estos casos.


- La eco en tiempo real puede determinar la presentación. De no ser así, podría realizarse Rx AP de abdomen.

Complicaciones:

  • Trabajo de parto prematuro ( en general el trabajo de parto es más corto en los gemelos)

  • Disfunción uterina. (la incidencia de RPM sin trabajo de parto eficaz es mayor)

  • Presentaciones anómalas

  • Prolapso de cordón umbilical

  • Desprendimiento prematuro de placenta

  • Hemorragia post-parto inmediata


Teniendo en cuenta lo anterior debe elegirse la anestesia usar, evaluando la relación riesgo–beneficio de cada uno de ellos.


Parto vaginal:


Primer Feto

  • Es el que sufre el mayor esfuerzo de dilatación de cuello uterino y partes blandas.

  • Presentación cefálica del primer feto: presenta complicaciones en forma excepcional

  • Presentación podálica. La incidencia de complicaciones se asocia a:

  • Presencia de un feto grande, que exceda el tamaño del canal del parto.

  • Feto muy pequeño, que permita la salida de las extremidades y el tronco, sin dilatación y borramiento óptimos para la posterior salida de la cabeza.

  • Prolapso del cordón umbilical

- De ser detectadas estas circunstancias a tiempo, y teniendo los fetos la madurez suficiente para sobrevivir, el procedimiento de elección es la cesárea.

Gemelos engatillados:

  • Poca frecuencia (1 en 817 casos)

  • Ocurre cuando el primer feto nace en posición podálica y el segundo de vértice.

  • Se traba la cabeza del 1° en el cuello y mentón del 2° feto cefálico.

  • Se debe realizar cesárea si no se puede destrabar.




Segundo Feto.

  • Determinación de la presentación del 2° feto, su tamaño y relación con canal del parto:


  • Exploración abdominal, vaginal, a veces intrauterina combinada.

  • Ecografía intraparto muy valiosa en algunos casos.
  • Puede ser necesario realizar manipulación intrauterina para llevar a cabo versión podálica interna si es necesario.

  • Debe realizarse parto por cesárea si no se dispone de un obstetra diestro o anestesia que proporcione relajación uterina eficaz.

  • Distress respiratorio es más usual, independiente de la vía de parto, para el segundo gemelo.

  • La expulsión no necesariamente debe ser inmediata si es que uno de los fetos ha sido expulsado muy pretérmino. En todo caso, en raras ocasiones se permite que el embarazo continúe y el parto del otro feto se realice días o semanas después.

Parto por Cesárea.
- Tendencia creciente a realizar partos de fetos múltiples por cesárea.

Indicaciones.



Absolutas:

1.Primer gemelo no en vértice.

2.Cicatriz de Cesárea anterior.

3.Gemelos Monoamnióticos.

4.Siameses y tres o más fetos.
Otras indicaciones importantes.
  • Presentación distinta a la cefálica de uno o ambos fetos.

  • Disfunción uterina hipotónica.

  • Hipertensión inducida o agravada por el embarazo.

  • Sufrimiento fetal.

  • Gran discordancia en el tamaño de los fetos cuando el más pequeño es el primer candidato.

  • Prolapso de cordón.

Indicaciones de Cesárea para el 2° feto cuando el 1° nació por vía vaginal.

  • Si el segundo feto es mucho más grande que el primero, en posición de nalgas o en situación transversa.

  • Cuando el cuello uterino se contrae y engruesa rápidamente después del parto del primer feto, sin dilatarse posteriormente, debe realizarse el parto por cesárea rápidamente.



Parto de 3 o más Fetos

  • Se recomienda el parto por cesárea

  • Parto vaginal reservado para fetos muy inmaduros, o complicaciones maternas que hacen que el parto por cesárea sea peligroso para la madre.



Se despide su Humirrrde servidor

Cristián Serrano A.

Saludos y paz para todos...
Tsin Chen

Espíritu Puro

Quería llegar al estado puro y no alcanzaba su fin. Penetró con luces las ondas del agua que no deja ver el fondo y la florescencia maravillosa comenzó su seducción.

Fue atravesando delirios, deseos de hacer, de obtener, de parecer alrededor de un ser ausente. Luego tuvo que resistir a los encantos de su propia alma y perforar el corazón del éxtasis para caer en las tinieblas donde por fin el vino puro llenó su copa.

Un hálito de vida eterna surge a lo lejos, allí donde jamás gimen las cenizas de la muerte y la maravilla de la inmortalidad se crea de nada. ¿En efecto, de qué podría estar hecha?
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