2014 Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario




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Muniagurria, Lande, Pizzuto. Cátedra de Semiología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.



Entender la dimensión de la historia clínica como instrumento de la práctica médica y reflejo del modelo de atención médica.
a) La comunicación en la consulta médica o entrevista

En el desarrollo de la entrevista médica se establece una “relación social” a través de la cual se obtienen enunciados y verbalizaciones. Es una de las técnicas más apropiadas para acceder al universo de significaciones de los entrevistados y además una instancia de observación de sus características físicas y conductales.

Es de creencia general que para saber “algo de alguien” basta con preguntar, pero esto es sólo parcialmente cierto, ya que supone que las preguntas formuladas por el médico, pertenecen al mismo universo de sentido que las respuestas del paciente. El médico que se pone en contacto con pacientes cuya cultura desconoce, incorpora respuestas de su propio marco.

En el proceso de conocimiento, las preguntas y respuestas no son dos bloques separados, sino partes de una misma reflexión y una misma lógica, que es la de quien interroga: el médico. Esto no se debe a que el paciente responda lo que el médico quiere oír (o no diga “la verdad”), sino a que cuanto diga será incorporado por el médico a su propio contexto interpretativo, según su propia lógica.

Al plantear sus preguntas, el médico establece el marco interpretativo de las respuestas, es decir, el contexto donde lo verbalizado por los pacientes tendrá sentido para la consulta y el universo cognitivo del médico.

Este contexto se expresa a través de la selección temática y los términos. Comprender los términos de una cultura o de un grupo social, consiste en reconocer que el de los pacientes es un universo distinto al del médico. Y esto no vale sólo para los grupos étnicos (extranjeros, gitanos, tobas, matacos, mapuches etc.) sino para todos los agrupamientos humanos, a quienes se les reconoce una lógica propia para organizar su universo, en función de una especifica situación socioeconómica.

Este reconocimiento es vital para acceder a un universo diferente y peculiar de significaciones porque, de lo contrario, el médico puede suponer que está obteniendo respuestas a sus preguntas y a su universo; en realidad, esas respuestas están siendo planteadas desde otro universo, pero el médico las interpreta como respuestas dentro de su propio marco.

Dicho de otro modo: aunque aparentemente manejen el mismo idioma, hablan de cosas diferentes pero no lo saben. Por ello se debe evitar proyectar conceptos y sentidos del médico en las palabras del informante, corroborando lo que se proponía encontrar.

Esta es la diferencia entre una relación que busca descubrir y otra que pretende ratificar; entre un enfoque que aspira integrar las significaciones del paciente y otra que proyecta en ellos los supuestos y la lógica del médico. En síntesis, esta es la diferencia entre una entrevista centrada en lo social y otra que no lo es.

A pesar de que la bibliografía médica se refiere a la relación médico-paciente como entrevista individual, se observa que de cada tres consultas, una de ellas tiene a otras personas aparte del paciente, lo que originó en llamar “relación médico-paciente-familia-comunidad” al término anterior.

Así, la entrevista puede ser individual o colectiva.

Se entiende por entrevista individual aquella que se realiza exclusivamente entre el médico y el paciente.

Las entrevistas colectivas son aquellas donde participan el paciente, el médico y otras personas. Estas personas suelen ser familiares o amigos del paciente, pero también se debe considerar la presencia de otros agentes del sistema de salud (médicos consultores, asistentes, estudiantes, enfermeros, técnicos, etc.).

Además es importante conocer las condiciones que hacen a las entrevistas (ver Capítulo: “Variables a tener en cuenta en el interrogatorio”), como los casos en que se entrevistan niños, adolescentes, intérpretes por otras lenguas o culturas y personas incapacitadas para hablar, escuchar o entender el diálogo establecido.

Durante la entrevista existen habilidades a desarrollar, que incluyen:

a) entender inquietudes o preguntas sobre el estado del paciente proveniente de los miembros de la familia.

b) problemas éticos que determinan privacidad o confidencialidad.

c) cuestiones legales o financieras que atañen al paciente.

d) reconocer al miembro capaz de ayudar en las decisiones a tomar a partir de la entrevista.

La efectividad de estas consultas se basa en la observación del desarrollo de las mismas en un clima de tranquilidad, donde se respeten las intervenciones y no se monopolizan los diálogos, donde no se realizan comentarios sarcásticos, ni existen demandas por parte de los acompañantes.

Durante la entrevista, el médico puede advertir conflictos entre los miembros de la familia que obran en forma negativa sobre el resultado esperado. El propósito es identificar los problemas que se perciben y los beneficios de la situación para incentivar probables soluciones al respecto o bien derivar a un terapeuta de familia.

Es necesario reconocer las configuraciones familiares y los roles desempeñados dentro de las distintas estructuras de familia, pues de esto dependen los conceptos de adaptación o reacción al desequilibrio del proceso salud-enfermedad.

La entrevista tiene diferentes lugares de desarrollo, los cuales pueden ser: consultorio, internación, casa de cuidados crónicos, hogar, escuela, aulas, centro de trabajo, comunicaciones telefónicas, e-mail, etc.

El logro de una buena comunicación durante la entrevista permite recoger información sobre el problema presentado, desde la esfera física, emocional, conductal y cognitiva. También conocer estilos de vida, intereses, valores y preferencias, todo dentro del contexto que atraviesa al sujeto tal como su vida, situación financiera, familia y planes futuros.

El desafío es aprender a “escuchar” las respuestas del paciente, no interrumpir, no pensar sobre lo próximo que se piensa interrogar antes que el paciente finalice su exposición, y fundamentalmente estar atentos a los sentimientos expresados por él como miedos, frustraciones o pérdidas.

La comunicación es necesaria para instrumentar la historia clínica.
b) La Historia Clínica

La historia clínica se estructura en tres partes principales:

a) Anámnesis o interrogatorio.

b) Examen físico.

c) Exámenes complementarios1.

En el desarrollo de la anámnesis se deberán tener en cuenta los siguientes ejes:

1) Explorar las experiencias de salud y malestar del paciente.

2) Entender la integridad de la persona y su contexto.

3) Encontrar una meta común con el paciente.

4) Realzar la relación con el paciente.

5) Incorporar la prevención y promoción de la salud.

6) Tender hacia decisiones mutuas para lograr adherencia a las metas.
1) El malestar es una experiencia práctica de síntomas, sentimientos, disconfort, debilidad, actitudes y deterioro, representado por reacciones personales, interpersonales y culturales.

El médico debe investigar el malestar, tanto como la salud- enfermedad y brindar el cuidado clínico a ambas.

Es necesario que el médico implemente una serie de preguntas direccionadas a los conceptos y significados (representaciones), que tiene el paciente acerca de los malestares o síntomas2 experimentados.

2) Entender la integridad de la persona y su contexto.

Debe considerar la familia, el trabajo, las crisis de vida, las influencias multiculturales y el efecto de la comunidad en la vida de la persona.

Debemos recordar que el entendimiento que el paciente tiene de su propio contexto (universo de significados), se encuentra en la consulta con el entendimiento que el médico tiene de su propio contexto (universo de significados), que incluyen en ambos, creencias, educación familiar y prejuicios.

Las familias tienen una profunda influencia en las creencias, conductas y actitudes de sus miembros y en la respuesta al mejoramiento o agravamiento de los malestares experimentados.

Todo paciente está en una fase específica o en un estadio de vida, tal como infancia, escuela primaria, adolescencia, adultez joven, formación de familia, paternidad/maternidad, adultez mayor, jubilación y situación de ser abuelos. Estas etapas influyen y determinan cambios que pueden dar origen a una buena adaptación o a dificultades.

Conocer el trabajo o la pérdida del mismo, hace que conozcamos cómo puede afectar la salud de la persona, no sólo en términos de factores materiales tales como recursos financieros, sino la salud mental de ese individuo.

El tipo de trabajo también es importante para establecer posibles perjuicios a la salud, tales como enfermedades ocupacionales. La comunidad influye con sus peculiaridades e influencias:

  • En los grupos sociales subalternos existe un alto índice de pobreza, que determina: enfermedades infecciosas, deficiencia sanitaria y poblaciones rurales con limitado acceso a aguas limpias.

  • La urbanización y los movimientos migratorios tanto internos como externos.

  • La influencia de los sistemas de salud o la carencia de ellos.

  • La prevalencia del crimen y la violencia, afectan las situaciones de salud de las poblaciones y la comunidad.

La problemática de salud-enfermedad, es una expresión de las condiciones de vida de diferentes grupos de población y que se articulan entre éstas y los procesos sociales más generales.
3) Encontrar una meta común no sólo involucra al médico y al paciente, sino a otros miembros de la familia u otros profesionales. Ambas partes deben participar en el proceso de acuerdo de metas, compartiendo información y de acuerdo a los valores, preferencias y posibilidades del paciente.

Cuando se realiza una decisión de tratamiento, ambas partes deben acordar la decisión y llevar adelante el plan, dejando en claro los roles a cumplir y las responsabilidades a asumir.
4) La relación médico-paciente debe estar basada en los siguientes atributos:

  • Respeto

  • Empatía

  • Honestidad

  • Tolerancia



5) Incorporar la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, es alcanzar no sólo el cuidado individual sino el comunitario, articulando los distintos niveles de atención.
6) Las decisiones mutuas se realizan dentro de un esquema de objetivos comunes con el paciente. Compartir el significado de estas decisiones, las recomendaciones del tratamiento, de acuerdo a las preferencias y valores del paciente, no sólo incrementa la satisfacción de la práctica, sino la efectividad del tratamiento y reducción de costos en el uso de recursos.

  1. Muniagurria, A. J. “La historia clínica” en Semiología, Arte y Ciencia. UNR Editora.

  2. Muniagurria, A. J. y Libman J. Semiología Clínica. Rosario, El Ateneo, 1998.

  3. Muniagurria, A. J. op. cit.


c) La Historia Clínica como técnica del “Proceso Comunicacional”

Las habilidades de comunicación son efectivas dentro del método clínico y el mejor aprendizaje es la observación durante una consulta real, video o desarrollo de un juego-rol. Puede seguirse una secuencia de pasos para entender cómo establecer el proceso comunicacional, recordando una palabra guía (práctica).
P- Preparando la visita

El paciente tiene una forma de establecer la comunicación que es personal y única, llamada singularidad.

El médico necesita adoptar una actitud que transmita la interpretación: “Estoy listo para escuchar tu historia” (la “mirada médica”, envolvente, interesada y observadora).

No deben existir interrupciones a partir del momento de iniciada la entrevista, para lograr el clima de contención y confort.

R- Relación médico-paciente

El médico debe hacer saber al paciente que está naturalmente interesado en establecer una buena relación.

Saludar de una manera respetuosa, presentarse y estar atento al confort del paciente.

Brindarle total atención, no escribir notas o hablar por teléfono durante la entrevista.

Las preguntas deberán ser abiertas animando al paciente para establecer las razones del encuentro, por ejemplo:

- ¿Qué lo trajo aquí hoy?

- ¿Qué puedo hacer yo por usted?

- ¿Cuál es su problema?

No interrumpir la apertura al diálogo, es quizás la habilidad más importante.

Una de las habilidades a desarrollar para la comunicación es:

- “hacer contacto con la mirada”

- menear la cabeza.

- facilitar con gestos como: ah, sí-sí, adelante.

- permitir un tiempo de espera o silencio: poniendo atención a esos silencios y al lenguaje corporal y gestual.

- Interrogar: ¿algo más?

- No apurarse por escribir y no interrogar rápidamente otra cuestión.

- No elaborar juicio de valor para lograr la confidencialidad y la confianza de nuestro paciente.

Los médicos tocan al paciente durante el examen, sin embargo tocarlo sensiblemente y naturalmente durante la entrevista puede ayudarlo a expresar sus sentimientos.
Ansiedades

¿Cuáles son los deseos del paciente?

Las preguntas abiertas permiten que el paciente responda en sus propias palabras. Nosotros podemos explorar de la siguiente manera:

- Ideas: ¿Qué piensa que le ocasiona este problema?

- Sentimientos: ¿Qué fue lo peor que pensó o sintió que podía ocurrir? ¿Cómo piensa que podría dejar de sentir esto?

- Expectativas: ¿Qué imagina qué podríamos hacer por usted?
C- Claro lenguaje

Se debe conseguir un claro lenguaje de comunicación, para lograr la colaboración y participación del paciente en la consulta.

El médico, una vez que ha valorado los problemas del paciente, procederá a explicar lo que está sucediendo, informando la causa probable del problema (etiología), el diagnóstico probable y el futuro (pronóstico) que se espera. También hará saber al paciente lo que piensa al respecto y formular el plan de manejo.

Una vez finalizada la explicación deberá cerciorarse que el paciente ha entendido y de ser posible que repita lo que se comprendió al respecto.
TI- Trato interacción mutuo

Se establecerá un trato de interacción mutuo entre médico-paciente, donde las necesidades de ambos se encuentren reconciliadas para el desarrollo de un plan de manejo.

La negociación está definida como una concesión con un alcance de acuerdo y compromiso.

El compromiso está definido como un acuerdo conjunto de concesiones en ambos lugares.

CA- Convertir en acción

Se debe establecer cómo convertir en acción el manejo del plan, de acuerdo a las necesidades, valores, preferencias y posibilidades del paciente y aceptadas mutuamente entre ambas partes.

Esto involucra medicación, investigaciones o interconsultas, pero podría englobar también modificaciones de estilo de vida, plan para mejorar dificultades en las relaciones familiares o acuerdos de organización de recursos basado en la comunidad.

Introducción al método clínico

El método clínico es el proceso que los médicos han desarrollado para producir su conocimiento desde el comienzo de la era científica, la cual se inicia en los últimos siglos.

El conocimiento médico tiene una connotación histórico-social, o sea el “proceso de conocer” depende del tiempo y el espacio de una sociedad. Este conocimiento médico es parte de la cultura occidental y en ella se ha desarrollado con las características que posee actualmente.

La especie humana crea cultura, esto es, crea formas de transformar e interpretar el mundo. Los grupos se organizan para sobrevivir y despliegan una serie de prácticas y representaciones (símbolos/sentido/conceptos) acerca de la crianza, la alimentación, la convivencia, el cuidado de la salud, la enfermedad, el dolor, etc.

Así, en el interior de cada cultura se van construyendo diversos saberes o conocimientos acerca de todos los aspectos que preocupan al hombre.

Dentro de ellos, la enfermedad y la muerte, son circunstancias que representan para el hombre una incógnita, por lo que se convierten en un objeto de estudio, separándolas de la salud. El sufrimiento del dolor impone una búsqueda de explicación para ofertar soluciones.

Las culturas producen a su vez conocimientos, vinculados con la salud, constituidos por distintas prácticas y representaciones, que pueden conformar distintos saberes o creencias; tal como la medicina mágica, popular, religiosa, etc. De estos conocimientos nos interesa destacar los dos tipos subsiguientes:

      • Conocimiento popular: es el conocimiento cotidiano que se transmite de persona a persona por la palabra.

      • Conocimiento pseudocientífico: es un conocimiento sistematizado, social, metódico, que no es el conocimiento científico propio de la ciencia médica. Es un saber rudimentario.

El conocimiento científico propio de la ciencia médica utiliza un razonamiento para lo cual aplica el método clínico. Este se ha ido sistematizando a través del tiempo como método para abordar la problemática de salud-enfermedad de los individuos. Este método es aplicado durante la consulta médica, entendiendo por consulta médica la instancia de encuentro entre el médico y el paciente. Para el médico representa una tarea cognoscitiva.

El método clínico se aplica en la consulta médica la cual puede ser abordada desde múltiples --------------

perspectivas: lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto paciente; lo intercultural, por las pertenencias socioculturales del médico y el paciente; lo comunicacional, que implica la interacción entre emisor y receptor a través de mensajes; lo emocional es un aspecto que se conjuga con lo psicológico y lo social.

La consulta es la instancia donde se produce el conocimiento médico que implica tres momentos o dimensiones:

1) El objeto de conocimiento es el diagnóstico presuntivo que deberá validarse,

2) a través de una serie de acciones que conforman el método clínico,

3) en determinadas condiciones de realización.

El Proceso de Conocimiento en la consulta médica


Diagnóstico Presuntivo Método Clínico Condiciones de Realización

Historia Clínica: Contextos.

- Anamnesis

Entrevista: Comunicación en

Descripción diferentes escenarios.

Lenguaje.

Sociedad y Cultura.

- Examen físico Inspección:

- Palpación

Explicación - Percusión

- Auscultación

-Estudios complementarios

* Laboratorio

* Radiología

* Diagnóstico por imágenes

* Técnicas Especiales
Diagnóstico Pronóstico Recomendación

(Predicción) (Hipótesis Validada) (Intervención)
1) El objetivo o producto del proceso es el diagnóstico

Se produce un proceso espiralado del conocimiento, un ir y venir desde la teoría (hipótesis) a los hechos y de los hechos a la teoría, que resultará en la confirmación o descarte del diagnóstico presuntivo (contrastación).

Debe haber descripción de aspectos del objeto de estudio y explicación de su funcionamiento.

  • Teoría: es la hipótesis “probada” del conocimiento.

  • Hecho: es el problema que sucede.

Durante la consulta, la información obtenida genera un número de hipótesis las cuales son trabajadas, testeadas y validadas a través de un método y en condiciones determinadas.

La observación desarrollada por el médico es permanente, “todo el tiempo”, en búsqueda de signos y síntomas claves, a lo cual se debe agregar la respuesta del paciente, y en conjunto forman parte de la hipótesis que se establece (hipótesis del proceso salud-enfermedad-atención contextuado).

La producción de conocimiento necesario es para el abordaje diagnóstico, la definición fisiopatológica y de manejo de la situación problemática.
2) Las acciones a desarrollar para validar el diagnóstico presuntivo o método clínico

Es la operatoria de este proceso de obtención de conocimientos a través de metodología y -----------------

técnicas seleccionadas (interrogatorio, examen físico etc.) para producir conocimiento nuevo o validar conocimientos establecidos.
3) Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la práctica clínica.

Esta dimensión afecta todos los procesos que desarrolla la práctica médica clínica: escenarios de la consulta, lenguaje, cultura, sistema de atención, recursos sanitarios, condiciones de vida del paciente, etc.

Esta dimensión opera sobre las posibilidades de selección, utilización y aplicación de las técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por recursos de los servicios de salud o de los sujetos.

Elementos del método clínico y algunas características de la relación médico-paciente

El método clínico es el orden recorrido para comprender el proceso salud-enfermedad de un sujeto en toda su integridad como persona. Cuando describimos los elementos del mismo, debemos imaginar una acción en movimiento donde “todo” se liga y cada parte se concatena con la otra, no pudiendo existir individualmente.

Así objetivo, métodos y acciones se ligan uno a otro para arribar al diagnóstico, pronóstico y recomendaciones del proceso salud-enfermedad de un paciente en un contexto determinado.

Los elementos que integran el método clínico son:

1) Objetivo de estudio: diagnóstico, pronóstico y recomendaciones.

2) Acciones o procedimientos: para llevar a cabo la metodología a aplicar.

3) Condiciones: contexto donde realizamos la consulta.

1) Objetivo de estudio:

Cuando empleamos este método, el objeto de estudio y entendimiento es el proceso salud-enfermedad de un sujeto, y la “mirada” médica no debe perder la noción de paciente contextuado.

Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación entre el médico y el paciente, llamada relación médico-paciente. En esta instancia, el médico es un observador-escucha del lenguaje paraverbal y verbal del paciente, que asiste en busca de la necesidad por la que establece el encuentro.

Ambos buscan una meta y se produce una negociación a través de esta relación en pos de lograr decisiones que llevarán a la prevención de enfermedades y promoción de salud o al tratamiento.

La actitud médica debe ser de conocimiento, sentimiento y operación, para lograr un diagnóstico integral.

El médico “debe mirar” en forma envolvente e interesada (mirada de búsqueda, no exigente). El distanciamiento mental respecto de la “cosa” mirada (neutralidad, sin prejuicios) y la atención perceptiva y distintiva, darán al observador la perfección deseada en el acto médico.

El objeto de estudiar y entender el proceso salud-enfermedad de un paciente inmerso en un contexto, implica arribar al diagnóstico, pronóstico y recomendaciones para ese paciente en particular. Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad médico-paciente.

El paciente contextuado (medio-persona) es el individuo inserto en el espacio socio-político-cultural, donde juegan las características económicas, sociales, culturales y biológicas del medio, más las características socio-económicas y genético-biológicas de la persona.

Diagnosticar es conocer y puesto que para el hombre no hay situación, ni experiencia sin actividad cognoscitiva, la tarea diagnóstica del médico comienza tan pronto como se encuentra con el paciente.

En consecuencia, la relación médica no es una sucesión de encuentros, ni una comunicación técnica y transferencial para obtener un diagnóstico y un tratamiento sólo desde lo biológico. Porque de esta forma estaríamos comprendiendo una parte de la integralidad que representa la persona.

Sostener el modelo clínico holístico es tener en cuenta las dimensiones del sujeto: biológico, psicológico y social. Es decir, el sujeto desde su percepción (cómo se piensa y se siente) a sí mismo, dentro de su familia y la sociedad.

Por lo tanto, cada exploración clínica tiene figura y contenidos propios, que le otorgan una singularidad. Esto está claramente esbozado en la metáfora “no hay enfermedades sino enfermos”.

A partir del encuentro mismo, el objetivo de diagnosticar es una secuencia que se inicia al detenerse en la experiencia que hasta ese momento haya brindado la relación con el paciente. Conjeturar una hipótesis que parezca explicarla teóricamente, tratar de confirmar esa hipótesis mediante recursos exploratorios, sustituirla por otras y si la confirmación no se produce, proseguir hasta que el conocimiento del paciente permita corresponder a ese diagnóstico presuntivo de manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la consulta.

La tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la etimología del término “diagnóstico” lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como “entre”) y conocer penetrando (diá como “a través de”).

Esta atención integral proporcionada está enlazada con la satisfacción del paciente, una mejor adherencia al tratamiento y la posibilidad de poder resolver la mayor cantidad de problemas.
2) Acciones o procedimientos:

La aplicación de una metodología es para abordar el diagnóstico, pronóstico y recomendaciones de cada situación problemática en cuestión.

Una metodología cualitativa de abordaje es la consulta médica o entrevista, desarrollada en el apartado número 1, a través de la cual se recogen datos que ayudarán a abordar el diagnóstico, pronóstico y recomendaciones. El instrumento utilizado para el relevamiento de datos es la historia clínica.

La historia clínica es una metodología cuantitativa (cuanto más datos, más información) que se suma completando el método clínico.

La historia clínica incluye un conjunto de procedimientos tales como el interrogatorio, el examen físico y/o los estudios complementarios.

El interrogatorio comprende el tener en cuenta el lenguaje y la cultura de una sociedad; productos de la cultura general y de logros científicos anteriores, hipótesis previas, teorías previas, etc. así como técnicas de comunicación, entrevistas estructuradas, semiestructuradas y libres.

El examen físico comprende la inspección, palpación, auscultación y percusión.

Los estudios complementarios comprenden exámenes de laboratorio, radiología, diagnóstico por imágenes y técnicas especiales.
3) Condiciones

Se refiere al contexto donde se realiza la consulta médica: consultorio, hospital, hogar, aula, comunidad, consultorio escenario, escuela, geriátrico, etc. Es el lugar dónde se lleva a cabo el objeto de estudio y acciones a aplicar.


Referencias Bibliográficas


PIZZUTO G., GARROTE N.: “Cambio Curricular” Unidad Nº 10, Facultad de Ciencias Médicas, UNR, año 2002.

BOB MASH: “Handbook of Family Medicine”. Oxford University Press, Cape Town, Southern Africa, 2001.

MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Colección de Semiología Clínica”.

GARROTE N. y PIZZUTO G.: “La Consulta Médica”, Unidad Nº 10, Guía del Alumno, Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2002.

DÍAZ M. del C.: “Área Social Conocimiento y Medicina”, Unidad Nº 10, Guía del Alumno, Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2002.
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