2014 Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario




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Uréter pelviano


Las relaciones son aquí muy diferentes en el hombre y en la mujer.

a) Uréter pelviano en el hombre: describe una curva que lo acerca primero a la pared pelviana, segmento parietal; luego lo conduce adelante y adentro, en contacto con la vejiga, segmento yuxtavesical.

El segmento parietal es siempre subperitoneal. El uréter está situado entre la pared lateral del recto adentro y la pared pelviana afuera. Cruza así el paquete vasculonervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la hipogástrica con los ganglios correspondientes.

El segmento yuxtavesical se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retrovesical de la pelvis menor, cada vez más profundo. El recto y luego las vesículas seminales están por dentro. El uréter está acompañado por las aponeurosis sacrogenitopubianas.

b) Uréter pelviano en la mujer: en relación con el ligamento ancho, extendido del útero a la pared pelviana, se distinguen tres segmentos: retroligamentoso, infraligamentoso y preligamentoso.

El segmento retroligamentoso corresponde al segmento parietal en el curso del cual, aplicado contra los vasos hipogástricos, es cruzado afuera por la arteria uterina.

En el segmento infraligamentoso el uréter penetra en el ligamento ancho, en un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y adentro. Penetra entonces en el parametrio a 2 o 3 cm. del piso de la pelvis, contenido en un tejido celular dependiente de la vaina hipogástrica.

El segmento preligamentoso es yuxtavesical, marcado por un cambio de dirección del uréter hacia delante y adentro. Después de haber seguido el fondo de saco lateral de la vagina, se desplaza en el tabique vesico-vaginal.

Uréter intramural


El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo abajo y adentro. Atraviesa un hiato que existe en la cara postero-lateral de la pared vesical. Se abre en ella por un orificio de forma de hendidura, el meato ureteral. Los dos orificios ureterales distan 2 cm. aproximadamente uno del otro, forman con el orificio uretral y el cuello vesical, el triángulo o trígono vesical de Lieutaud.

El uréter es un conducto muscular que se contrae de forma refleja por el estímulo de su distensión Las fibras musculares espiraladas del uréter, que transmiten las ondas peristálticas, terminan en ese punto y a partir de allí sólo existen fibras longitudinales en el uréter intravesical, el cual está cubierto por la mucosa vesical y reforzado por el músculo detrusor.

A medida que el uréter intravesical cursa desde el hiato vesical hasta su meato, esas fibras longitudinales se entrecruzan para pasar hacia la zona medial y formar la Barra de MERCIER (interureteral) y por debajo el músculo de Bell originando los límites del trígono superficial.

De esta forma la musculatura del uréter y del trígono se encuentran en continuidad porque la capa muscular del uréter pasa a través del hiato y se abre en abanico sobre el piso de la vejiga para formar el trígono superficial.

La adventicia del uréter yuxtavesical está compuesta por una vaina periureteral superficial y otra profunda. Entre estas 2 existe un plano de clivaje, llamado espacio de WALDEYER, ocupado por tejido conectivo laxo.

La presión (Pr) normal de la vejiga en reposo, o sea, durante el llenado vesical (8-15 mmHg.) es suficiente para comprimir de forma pasiva el techo del uréter intravesical contra la pared del detrusor, evitando así el reflujo vesico-ureteral (RVU). Por otro lado, los haces longitudinales del músculo uretero-trigonal cierran el meato y el túnel submucoso durante la contracción del detrusor, proporcionando el componente activo.

La Pr peristáltica del uréter extravesical (20-35 mmHg.) es suficiente para propulsar el bolo de orina en la forma de un chorro brusco. Así la distensibilidad y elasticidad normal del uréter intravesical son de importancia crucial y la inflamación de la mucosa vesical que lo cubre puede alterar la función de la unión uretero-vesical (UUV) de forma significativa o producir un aumento de la Pr intravesical y causar RVU transitorio.

Además, el orificio ureteral debe permanecer inmóvil y por lo tanto debe tener un adecuado soporte del detrusor. Los divertículos paraureterales tienden a alargar y obliterar el túnel submucoso por desplazamiento del uréter intramural hacia fuera de la vejiga, resultando en incompetencia de la UUV.

La longitud del uréter intravesical en relación con su diámetro constituye otro factor crítico para la ausencia de RVU. Esta relación normalmente es de 4:1 o 5:1. Estos factores se reflejan en el aspecto del meato ureteral, que ha sido descripto por Lyón y col. (1969) con la forma de un cono, aunque algunas veces parece un estadio, una herradura o un hoyo de golf, con una tendencia creciente a desplazarse hacia fuera y a presentar RVU. El llenado excesivo desplaza el orificio lateralmente y cambia su apariencia hacia un tipo más anormal.

En la vascularización se distinguen arterias ureterales largas y cortas reunidas por numerosas anastomosis adventiciales. Las arterias largas son las arterias ureteral superior, que viene de la arteria renal y ureteral inferior, originada de la ilíaca interna. Las arterias cortas llegan directamente al uréter a partir de la arteria gonádica y de la arteria uterina o genitovesical. Los ramos anastomóticos subadventiciales son ricos y escalonados en toda la longitud del conducto. Se puede confiar en esa red en la cirugía del uréter.

Las venas siguen a las arterias.

En los linfáticos se distingue un grupo superior y un grupo inferior.

Existe un pedículo nervioso superior, originado de los plexos renales, un nervio principal inferior y un pedículo inferior, que procede del ganglio hipogástrico.
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