2014 Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario




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Uretra Esponjosa


Es el segmento más largo (16 cm. aprox.). Su parte proximal presenta el segmento más dilatado que se denomina “bulbo uretral”. En su parte terminal también existe otra expansión denominada “fosa navicular”, distalmente se angosta hasta desembocar en el meato uretral.

En su segmento proximal describe una curva cóncava hacia adelante, hasta que alcanza el nivel más bajo de la sínfisis pubiana, donde se continúa con la parte libre del pene como la uretra péndula.

Su superficie interna está surcada por pliegues longitudinales y excavada por depresiones, las lagunas de Morgagni (grandes o pequeñas) en la cara dorsal del conducto. Finalmente, a 1-2 cm. del meato, en la pared dorsal, existe un pequeño pliegue mucoso transversal, la válvula de Guerín, que limita una depresión en nido de paloma.

Constitución


La uretra está formada por tres túnicas concéntricas; mucosa, vascular y muscular.

La túnica mucosa es gruesa pero elástica. Se continúa arriba con la mucosa vesical, abajo y adelante con la del glande.

La túnica vascular es muy delgada a nivel de la uretra prostática y membranosa, y más gruesa enseguida para constituir el cuerpo esponjoso.

La túnica muscular está formada por un músculo liso que dispone de fibras longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del músculo vesical y un plano externo constituido por fibras circulares.

Existen 2 esfínteres en la uretra: el esfínter liso y el estriado.

  • Esfínter liso: es un anillo de fibras lisas, situado en el origen de la uretra, inmediatamente por debajo del cuello vesical.

  • Esfínter estriado: rodea completamente a la uretra membranosa y asciende sobre la próstata.

La irrigación es diferente para las diversas porciones de la uretra. La uretra prostática recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata. La uretra membranosa, con el esfínter estriado, está irrigada por la arteria rectal inferior y bulbouretral, procedente de la pudenda interna. La uretra esponjosa dispone de numerosas arterias originadas de la pudenda interna.

Las venas más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo de Santorini, retropubiano, por la vena dorsal del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las venas vesicales.

Los linfáticos de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios inguinales e ilíacos externos; los de la uretra posterior van a los ganglios ilíacos externos e hipogástricos.

La inervación de la uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico. Los de la uretra anterior vienen del nervio pudendo interno por el nervio perineal superficial y el nervio dorsal del pene.

Uretra Femenina

La uretra femenina es un conducto cilíndrico, exclusivamente urinario, que se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva. Su trayecto es entonces, mucho más corto que en el hombre. Atraviesa primero la parte a antero inferior de la celda vesical, el segmento pelviano y luego los planos del periné donde termina a nivel del meato uretral.

En conjunto, la uretra femenina es un conducto flexible y elástico, de 7 a 8 mm. de diámetro por una longitud de 3 a 4 cm., de los cuales 2 a 3 cm. corresponden al segmento pelviano y 1 cm. aproximadamente el segmento perineal.

Su dirección es sensiblemente vertical. Describe una ligera curva de concavidad anterior; este trayecto puede ser puesto en evidencia radiológicamente por medio de la uretrografía.

Relaciones

La uretra pelviana de la mujer, que parece en realidad continuar directamente del cuello de la vejiga, se relaciona por delante con el espacio retrosinfisiano, el cual está limitado por delante: por la cara posterior de la sínfisis pubiana y lateralmente por los ligamentoso pubovesicales; este espacio contiene tejido adiposo laxo y fácilmente despegable de los voluminosos elementos venosos que constituyen los plexos venosos de Santorini; los cuales reciben sobre la línea media a la vena dorsal del clítoris. Corren asimismo en este espacio la arteria adiposa y las arterias retrosinfisiarias, rama de la pudenda interna.

Lateralmente la uretra corresponde a los músculos elevadores del ano que se unen entre sí sobre la línea media y cuyos fascículos más anteriores cruzan sus bordes laterales.

Por detrás se encuentra la pared anterior de la vagina, de la cual puede ser separada de su parte superior, pero a la cual se adhiere cada vez con mayor firmeza hacia abajo.

La uretra perineal es el segmento más corto de la uretra femenina, y atraviesa la parte más anterior del periné anterior. Rodeado por el esfínter externo atraviesa enseguida la aponeurosis perineal media y va a abrirse por un orificio o meato uretral de 3 a 4 mm. de diámetro, situado a unos 2 cm. por detrás del clítoris, inmediatamente por delante del tubérculo vaginal. Este orificio, de forma variable, a menudo está levantado originando la papila uretral. En este trayecto perineal está cruzado lateralmente por los dos cuerpos cavernosos del clítoris y por la parte anterior de los bulbos vestibulares.

El vestíbulo uretral tiene por delante una forma triangular y está limitado por:

  • Delante: el clítoris.

  • Detrás: el tubérculo vaginal que bordea la parte anterior del orificio vaginal.

  • Lateralmente: por la parte anterior del borde de los labios menores.


Constitución

La superficie interna de la uretra es de color rojizo. La mucosa presenta toda una serie de pliegues longitudinales que se borran cuando se produce la distensión. Presenta, además, múltiples xxxxxxxx

orificios que forman depresiones comparables con las lagunas de Morgagni de la uretra masculina.

La pared de la uretra tiene un espesor de 5 a 6 mm. y comprende 3 capas:

  • Muscular.

  • Submucosa.

  • Mucosa.

La muscular es la más gruesa. Está constituida por 2 capas de fibras musculares: una interna formada por fibras longitudinales y otra externa formada por fibras circulares. Estas últimas se desarrollan particularmente en la parte proximal de la uretra, a nivel de la unión con el cuello vesical, donde forman un anillo bien individualizado que constituye el esfínter liso de la uretra.

La submucosa, muy desarrollada, está formada por un tejido celular laxo que contiene numerosos elementos vasculares y en especial elementos venosos.

La mucosa es delgada, resistente y elástica. Encierra en su espesor numerosas glándulas periuretrales. La más desarrollada está situada en la parte inferior del conducto constituyendo las glándulas de Skene que va a abrirse a un lado y a otro del meato uretral a nivel de la vulva.

Vascularización arterial y venosa

La vascularización de la uretra femenina está asegurada:

  • Desde el punto de vista arterial por ramas de la arteria vaginal larga, arterias cervico y vesico-vaginales, por ramas de la arteria vesical inferior, rama de la arteria hipogástrica y por algunas ramas menores de la arteria pudenda interna.

  • Las venas del segmento pelviano de la uretra femenina se vuelcan en las voluminosas venas retrosinfisiarias que constituyen el plexo venoso de Santorini.

Linfáticos

Los linfáticos se vuelcan en los ganglios de la cadena ilíaca externa y de la bifurcación ilíaca; los de la porción perineal, en los ganglios inguinales superficiales y profundos.

Inervación

Los nervios provienen del plexo hipogástrico y del nervio pudendo interno.

DESARROLLO DEL CONTROL URINARIO

E
La continencia es, por lo dicho, la capacidad del sujeto para retener la micción hasta el momento en que pueda vaciar la vejiga, en el lugar adecuado.
n el lactante la micción es espontánea como consecuencia de un reflejo medular. Ante una cantidad creciente de orina que distiende la vejiga y estimula de forma apropiada el brazo aferente del arco reflejo, el detrusor se contrae. Incluso a esta edad temprana los músculos estriados periuretrales que constituyen el esfínter urinario externo ya se encuentran completamente integrados en el reflejo de la micción, de modo que a medida que la vejiga se llena, el esfínter urinario se contrae progresivamente para evitar la incontinencia. Durante la micción, el esfínter externo se relaja de forma refleja para permitir el vaciamiento vesical a baja presión.

Los niños de corta edad duermen casi el 60 % del tiempo y aproximadamente un 40% de la evacuación total de orina se produce durante el sueño. Durante el primer año de vida la cantidad de micciones por día permanece relativamente constante en alrededor de 20. Ulteriormente, durante los primeros tres años de vida, la frecuencia de las evacuaciones urinarias disminuye hasta aproximadamente 11, con un incremento del volumen medio eliminado de casi 4 veces. Aparentemente estas alteraciones del volumen eliminado y la frecuencia de las micciones reflejarían en realidad cambios del volumen del líquido ingerido y del tamaño de la vejiga del niño.

A medida que el niño crece, el éxito del entrenamiento vesical y el desarrollo de un control urinario adulto dependen de la evolución de cómo mínimo 3 factores distintos que participan del desarrollo de la configuración vesical y de la función del esfínter y el detrusor. En 1º lugar, la capacidad vesical debe aumentar para permitir que la vejiga actúe como un reservorio adecuado. La capacidad vesical del neonato es de aproximadamente 30 a 60 ml. Hasta aproximadamente los 12 años de edad la vejiga aumenta de tamaño en el orden de alrededor de 30 ml por año. En consecuencia, la capacidad vesical de un niño puede ser estimada y expresada mediante la fórmula: Capacidad Vesical = edad (en años) + 2 x 30 (Koff, 1983).

E

Conceptos a destacar:

  • La continencia es el resultado de la perfecta coordinación entre vejiga y uretra.

  • La continencia es la resultante del juego de dos fuerzas: vejiga-uretra. Lógicamente la presión de la uretra es superior a la de la vejiga durante la continencia.

  • En la fase de llenado vesical se activan los mecanismos de continencia y el detrusor no presenta actividad contráctil (se encuentra relajado).

  • El vaciado vesical resulta de la contracción del músculo detrusor y la relajación coordinada de la uretra.

  • Vejiga y uretra se encuentran coordinadas por el sistema nervioso.
sta fórmula se la utiliza para niños mayores de 2 años). En 2º lugar, es necesario el control voluntario del esfínter muscular estriado periuretral para permitir la iniciación y la interrupción voluntarias de la micción. Al igual que con otras funciones adquiridas de los músculos estriados, el control del esfínter sigue una secuencia ordenada y progresiva y por lo general es completo a los tres años de edad. En 3º lugar, debe desarrollarse el control volitivo directo del reflejo de la micción medular paran que el niño pueda desencadenar o inhibir voluntariamente la contracción del detrusor. Esta última fase del desarrollo del control urinario es la de mayor complejidad.

La maduración del control vesical no sólo depende del tamaño del reservorio vesical y de la regulación del reflejo espinal, sino que también requiere una disminución nocturna del volumen de orina excretado por el riñón como consecuencia de la adquisición de un ritmo circadiano (aumento durante la noche) en la secreción de las hormonas hipofisarias (antidiurética, ADH).

El desarrollo del control urinario se ubica entonces dentro de un esquema ordenado de control intestinal y vesical global que sigue una secuencia evolutiva típica:

  1. control de la función intestinal durante la noche,

  2. control de la función intestinal durante el día,

  3. control de la función vesical durante el día y finalmente, después de un período de varios meses,

  4. control de la función vesical durante la noche.

La edad en la que se logra el control urinario nocturno es altamente variable en los distintos individuos. A los 5 años de edad entre un 10 - 15 % de los niños mojan la cama de noche y generalmente existe, también entre un 10 - 15 % de resolución espontánea por año.

FUNCIÓN NORMAL del Tracto Urinario Inferior


Llenado / Almacenamiento y Vaciado: el concepto de las dos fases

El término “Tracto Urinario Inferior” incluye la vejiga, la uretra y el músculo estriado periuretral. Desde una perspectiva anatómica y embriológica la vejiga ha sido dividida tradicionalmente en las zonas del detrusor y del trígono. Los términos “cuerpo vesical” y “base vesical” se refieren a una división más funcional que anatómica del músculo liso vesical, basada en diferencias neuromorfológicas y neurofarmacológicas distintivas entre el músculo liso circular situado:

Por arriba (el cuerpo) y por debajo (la base) del nivel de la unión uretero-vesical. El término “esfínter liso” se refiere al músculo liso del cuello vesical y la uretra proximal. Este esfínter no es anatómico sino fisiológico. En otros sitios esta área se designa con diverso términos, como por ejemplo “esfínter interno”, “esfínter proximal” o simplemente, el “esfínter del cuello vesical”. Casi todos los autores coinciden en que la “uretra proximal” es la porción del tracto urinario inferior situada entre el cuello vesical y el diafragma urogenital en ambos sexos y que contiene el músculo liso capaz de afectar la resistencia uretral. Sin embargo, prácticamente no existe ningún cambio fisiológico o patológico que afecte el músculo liso de la uretra proximal sin afectar también el músculo liso del cuello vesical. En condiciones normales, la resistencia aumenta en la región del esfínter liso durante el llenado vesical y el almacenamiento de orina y decrece durante la contracción del vaciamiento vesical.

La concepción clásica del “esfínter externo” o “esfínter uretral externo” es que consiste en un músculo estriado entre las hojas del diafragma urogenital, responsable de detener el flujo de orina cuando se obedece a la orden “interrumpa la micción”. Este concepto se ha extendido hasta incluir las porciones intramural y extramural.


Distribución de los receptores en la parte inferior

del aparato urinario y efectos de la estimulación sobre el "lugar de acción"

Lugar

Receptores

Su estimulación produce

Cuerpo vesical

Colinérgicos beta-adrenérgicos

Contracción del detrusor

Relajación del detrusor

Trígono y cuello vesical

Alfa-receptores

Contracción de esfínter interno

Esfínter estriado

Colinérgicos

Contracción del esfínter externo



La porción extramural corresponde aproximadamente al esfínter uretral “clásico”, el “diafragma urogenital”. La porción intramural está compuesta en ambos sexos por músculo esquelético estrechamente asociado con la porción de la uretra localizada por arriba del diafragma urogenital, y desde ese nivel continúa durante una distancia variable hasta el cuello vesical en la mujer y por lo menos hasta el vértice de la próstata en el hombre, formando parte integral de la capa muscular externa de la uretra. Existe un consenso acerca del concepto general de un incremento gradual de la actividad del esfínter estriado durante el llenado vesical, el mantenimiento con la posibilidad de aumentos de esta actividad durante el almacenamiento vesical y la virtual desaparición de esta actividad inmediatamente antes del vaciamiento vesical normal.

El llenado vesical y el almacenamiento de orina requieren:

  1. La acomodación de volúmenes crecientes de orina a una presión intravesical baja y con un estado sensorial apropiado.

  2. Un tracto vesical de salida cerrado en reposo y que permanezca cerrado durante los aumentos de presión intraabdominal.

  3. La ausencia de contracciones involuntarias de la vejiga.


El vaciamiento vesical requiere:

  1. Una contracción coordinada del músculo liso vesical con una magnitud adecuada.


  2. Neurotransmisores




    Simpático

    Parasimpático

    Nivel ganglionar

    Acetilcolina

    (efecto nicotínico)

    Acetilcolina

    (efecto nicotínico)

    Nivel muscular

    Noradrenalina

    Acetilcolina

    (efecto muscarínico)
    Una disminución concomitante de la resistencia a nivel de los esfínteres liso y estriado.

  3. La ausencia de obstrucción anatómica (en oposición a una obstrucción funcional).

  4. Cualquier anormalidad de la micción debería ser consecuencia de la disfunción de uno de los factores que se acaban de mencionar.



Vías Nerviosas implicadas en la Función Vesical y Uretral




La distribución precisa de las vías nerviosas no ha sido completamente determinada.

La indemnidad del Sistema Nervioso Central es necesaria para todas las acciones voluntarias que afecten a la función vesical o uretral.

La percepción de tener la vejiga llena, el almacenar la orina e iniciar la micción en el momento adecuado, son todas acciones voluntarias que requieren control cerebral. Sin el control cerebral la micción podría llevarse a cabo, pero no habría control voluntario sobre la misma. Esto es lo que ocurre en los niños.

El Sistema Nervioso Central tiene un

centro miccional localizado en la Protuberancia, el cual es el

responsable de que la

micción se produzca de

una forma coordinada

de manera que la

resistencia uretral se

reduzca al mismo tiempo

que la vejiga se contrae.

Si ocurre una lesión neurológica completa por debajo de este centro

pontino de la micción, las contracciones vesicales pueden ocurrir, siempre y cuando

el centro miccional sacro, situado en los segmentos espinales S2-4, y los nervios periféricos a la vejiga y uretra, estén intactos. Sin embargo, es posible que la micción no sea normal porque el núcleo pontino no pueda coordinarla de forma adecuada, lo cual quiere decir que el cuello vesical o el esfínter uretral no se relaje o se abra simultáneamente a la contracción vesical, lo cual puede resultar en altas presiones intravesicales durante la micción, chorro intermitente y mal vaciamiento

vesical. El área sacra S2-4 actúa como un centro reflejo resultando contracciones vesicales espontáneas, que pueden ser desencadenadas por estímulos reflejos por vías propioceptivas desde la vejiga, tales como la distensión con el llenado o la irritación por la infección. Si el centro reflejo sacro es destruido, entonces los mensajes no pueden ser transmitidos o recibidos desde y hacia la vejiga, pudiendo resultar en retención urinaria. Asimismo, los nervios periféricos que abordan la vejiga y la uretra deben estar intactos para que el control neurológico central pueda ser efectivo. El parasimpático sacro se origina en S2-4, desciende por el plexo nervioso pélvico y parece ser responsable de las contracciones vesicales

mediadas por neurotransmisores

colinérgicos. Los nervios

simpáticos lumbares descienden

con el plexo nervioso presacro y

se cree que son responsables de la

contracción del cuello vesical y de

la uretra mediada por neurotransmisores alfa-adrenérgicos. La región de salida de la vejiga permanece cerrada durante la fase de llenado y la inhibición de esta influencia alfa-adrenérgica es importante para que la micción se produzca en forma coordinada. Asimismo, el nervio pudendo somático, que inerva

el músculo esquelético del suelo de la pelvis y el esfínter uretral estriado, representan un papel muy importante en la coordinación del micción. Este nervio se origina en las astas anteriores de los segmentos sacros S2-4 e inerva el esfínter voluntario utilizado para interrumpir o terminar voluntariamente la micción y en circunstancias normales está bajo control voluntario.
Coordinación de la micción (control voluntario)
Corteza cerebral

Control

voluntario
Núcleo del puente

Coordina


Cuerpos vertebrales
Metámeras

Nervios

Órganos
Núcleo simpático
Dorsal 7
Dorsal 10 a
Lumbar 1
Hipogástrico
Cuello vesical
Uretra proximal
Núcleo parasimpático
Dorsal 12
Lumbar 1

S2-S3-S4
Erector

(pélvico)
Detrusor
Nutrió somático
Dorsal 12
S3-S4
Pudendo
Esfínter externo


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