Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre




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VOCABULARIO
SITUACION: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. La misma puede ser:

  1. Longitudinal: los ejes son paralelos.

  2. Oblicua: eje del feto a 45° del eje longitudinal de la madre.

  3. Transversa: ejes perpendiculares.


ACTITUD: es la relación que guardan las distintas partes fetales entre si. Puede ser:

  1. Flexión moderada (vértice).

  2. Deflexión mínima o actitud indiferente (bregma).

  3. Deflexión acentuada (frente).

  4. Deflexión máxima (cara).


POSICION: relación del dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre y relación del punto de referencia con la hemipelvis derecha o izquierda.
VARIEDAD DE POSICION: relación del punto de referencia de la presentación con el extremo del diámetro que esta utilizando dicha presentación para su trabajo de parto. Puede ser:

  1. Anterior: el punto de referencia se relaciona con la eminencia ileopectinea.

  2. Posterior: el punto de referencia se relaciona con la articulación sacroiliaca.

  3. Transversa: el punto de referencia se relaciona con el extremo derecho o izquierdo del diámetro transverso.

  4. Sacra: el punto de referencia se relaciona con el sacro.

  5. Púbica: el punto de referencia se relaciona con el pubis.


PUNTO DE REFERENCIA: es el punto arbitrario del feto que se relaciona con la pelvis materna. Hace diagnostico de posición y variedad de posición.
PUNTO DE REPARO: es el elemento fetal más declive de la presentación que ocupa el centro de la excavación pelviana y se palpa.
SINCLISMO: es cuando los dos parietales de la presentación descienden al mismo tiempo (con la sutura sagital equidistante del sacro y el pubis).
PRESENTACION: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis, ocupando en su mayor parte y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto y terminarlo. Puede ser:

  1. Pelviana.

  2. Cefálica:

o De vértice.

o Deflexionadas:

 De bregma.

 De frente.

 De cara.
ACTIVIDAD UTERINA: es igual a frecuencia por intensidad. Indica trabajo de parto.

HISTORIA CLÍNICA Y SEMIOLOGIA
RUTINA NORMAL: se pide una por trimestre.

  1. Hemograma.

  2. Glucemia.

  3. Uremia y creatinemia.

  4. VDRL-Toxo-Chagas-VIH.

  5. Serologia para HBV y C.

  6. Orina completa y urocultivo.

  7. PAP y colpo.

  8. Grupo y factor sanguineo.

  9. Control odontológico.


HABITOS PERSONALES

Drogadicción.

Tabaquismo.

Alcoholismo.
CONSULTAS

1 vez por mes hasta las 28 semanas.

28 y 36 semanas, 1 vez cada 15 días.

36 al parto, 1 vez por semana.

Por arriba de las 40, consultas seguidas.
MEDICACIÓN

Ácido Fólico 1 mg por día (3-4 meses).
PESO Y TALLA

Incremento normal: es del 20% del peso (11 kg). Al principio (13-14 semanas) no hay gran aumento. A partir del cuarto mes aumenta 500 gr por semana.
CONTROLES

Peso.

Altura uterina: medida indirecta del crecimiento fetal. Del borde superior del pubis a la línea perpendicular al fondo uterino (paciente acostada). Es de 33-34 cm en embarazo a término.
FUM

Se le suman 10 días y se le restan 3 meses = esa es la fecha probable del parto.
DIETA

Libre, con proteínas, lácteos, frutas, verduras. 2000 calorías por día.
TENSIÓN ARTERIAL

Ligera hipotensión en el primer trimestre, el valor que mas se ve es 100/60 mmHg.
LATIDOS FETALES

Movimientos fetales: a partir de 19-20 semanas.
Al último mes: VDRL, ECG y examen cardiológico.

VACUNAS

Antitetánica al 5° y 7° mes.
ANEMIA: 10,5 Hb; 3.400.000 de GR, 34 Hto.

Requiere hierro.
MANIOBRAS DE LEOPOLD:

  1. Por delante de la embarazada, con las dos manos en el fondo del útero. Trata de reconocer el polo que se encuentra en el fondo.

  2. Por delante de la embarazada, se deslizan ambas manos hacia los flancos intentando reconocer partes fetales y el dorso.

  3. Por delante de la embarazada, sirve para ver cual es el polo que se ubica en el segmento.

  4. Ídem anterior, pero el medico se encuentra dando la espalda a la embarazada, a su lado.


AUSCULTACIÓN FETAL:

  1. Presentación cefálica (infraumbilical):

o Dorso derecho: media altura del ombligo y espina iliaca anterosuperior derecha.

o Dorso izquierdo: al lado izquierdo igual.

  1. Presentación pelviana: por encima del ombligo, derecha o izquierda.


POLO CEFÁLICO: es regular, duro, pelotea y duele.

POLO PELVIANO: irregular, zonas duras y blandas, no pelotea y no duele.

PLACENTACIÓN
La sangre materna baña directamente al trofoblasto vellocitario, sin interposición de otros órganos.
La placentación se divide en 2 periodos:


  1. Periodo prevellositario: va desde la implantación al 13° día, este a su ves se divide en dos subetapas:

  1. Etapa prelacunar: va desde el 6° al 9° día, el disco embrionario esta orientado hacia la profundidad del endometrio. El trofoblasto blastocistico lo separa de las células desiduales, se diferencia en: sinciciotrofoblasto primitivo, que es un maza citoplasmática que emite brotes que destruyen las células desiduales; y citotrofoblasto primitivo, que esta vecino a la cavidad criónica y constituido por células poliédricas.

  2. Etapa Lacunar: se extiende del 9° al 13° día. En el sincicio se forman lagunas, los brotes sinciciales perforan los capilares del endometrio. Prolifera el citotrofoblasto y con el sincicio forman una envoltura al huevo.




  1. Periodo vellositario: se extiende desde 13° hasta la formación de la placenta. Las traveculas sinsiciales, se disponen en forma radiada alrededor del corion y son penetradas por las células citotrofoblasticas formando las vellosidades primarias, luego estas son penetradas por el mesodermo extraembrionario constituyendo las vellosidades secundarias y cuando en el eje vellocitario se esbozan capilares se forman las vellosidades terciarias, estableciéndose la circulación fetal. Esto fija al huevo.


Evolución:

Vellosidades Inmaduras (entre la semana 14 a 16). Se forman los cotiledones fetales que es el centro con cultivo vascular. Se forman las microvellosidades externas. Vellosidades Maduras: (entre la semana 36 a 40) son mas numerosas, ramificadas y de menor diámetro.


  1. Corion:

Esta formado por el trofoblasto y la capa mesodermica, se divide en Corion Calvo: que presenta vellosidades atrofiadas que están en relación con la desidua capsular; y Corion Frondoso: que esta en relación con la desidia basal y origina a la placenta.


  1. Desidua:

Después de la implantación, el endometrio se hipertrofia y aumenta su vascularización. La decidua se elimina con el alumbramiento, existiendo 3 capas en la misma:

  1. Decidua verdadera o parietal

  2. Decidua basal o serotina

  3. Decidua refleja o capsular


Membrana Corio-amniótica: es la fusión del amnios y del corion.
Placenta Madura
Es circular u oval, de 18 a 20 cm de diámetro y 2.5 cm de espesor. Pesa 500 a 600grs en embarazo a término.

Presenta el espacio intervelloso que limita la placa corial y la basal.
Fisiología

Flujo sanguíneo: la sangre viaja por el cotiledón materno y pasan los nutrientes a la circulación fetal, por medio del cotiledón fetal, por la membrana de intercambio.

LIQUIDO AMNIOTICO
Normalmente el líquido amniótico es claro, ligeramente opaco, blanco grisáceo de olor semejante al esperma con una densidad de 1007 y reacción ligeramente alcalina (pH de 7.4).
Constitución

  1. H2O 98%

  2. Albúmina

  3. Sales

  4. Glucosa 20 mg

  5. Lípidos 15mg (lo mas importante son los fosfolipidos)

  6. Urea

  7. Ac. Úrico

  8. Creatinina

  9. Vitaminas

  10. Bilirrubina

  11. Hormonas

  12. Cloro 103 meq

  13. Sodio 27 meq

  14. Potasio 4 meq

  15. Calcio 4 meq

  16. Magnesio 2 meq

  17. Osmolaridad 269

  18. Proteínas totales 250 mg


El volumen aumenta progresivamente hasta la semana 34 a 35 (1000 a 1500 ml), luego este disminuye en forma leve y gradual hasta alcanzar el termino del embarazo (500 a 800ml).
Función:

  1. Asegura hidratación fetal.

  2. Facilita los movimientos fetales.

  3. Protege al feto de traumatismos externos.

  4. Impide la compresión del cordón.

  5. Baja la repercusión de movimientos fetales sobre el útero.

  6. Concurre a la formación de la bolsa de las aguas.

  7. Lubrica el canal de parto.

  8. Distribuye la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción.


Origen:

Posee 2 orígenes

1. origen amniótico: la membrana amniótica, al comienzo de la gravidez, esta revestida de una sola hilera celular muy apta para la trasudación de líquido. Antes de la semana 20 la similitud entre el líquido amniótico y el plasma hace pensar más en un dializado que en un producto de secreción. En embarazos avanzados el pasaje de líquido puede hacerse en los 2 sentidos, el corioamnios actúa como barrera semipermeable con poros.

2. origen fetal: después de la semana 20, el feto orina en la cavidad amniótica; la composición del líquido amniótico varía de acuerdo al plasma materno. La orina fetal produce variación con respecto a la osmolaridad y aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc.
Reabsorción:

  1. A través de las membranas: se reabsorbe a través de las paredes y lo hace por difusión simple, movilizando grandes cantidades de agua.

  2. A través del cordón umbilical: el espacio esponjoso se continúa con la gelatina de Warthon, pudiendo almacenar grandes cantidades.

  3. A través del feto: el feto maduro deglute unos 500ml en 24hs y el 50% de agua transferido del líquido amniótico se haría por medio del feto.



Circulación:

Se renueva en forma continua y mantiene el volumen constante. El agua y los electrolitos se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos maternos y fetales. Habrían 3 compartimentos: amniótico, materno y fetales. En embarazos tempranos la transferencia de agua es principalmente entre el materno y el amniótico. Cuando avanza toma mayor importancia el compartimiento fetal.

El 40% del agua es transferido de la madre al feto y el 60% es transferido a la membrana.
Polihidramnios
Síndrome clínico caracterizado por el aumento de líquido amniótico. Se considera polihidramnios cuando en embarazo de término excede los 2000ml o los 1000ml a las 20 semanas. Se da en el 1%.
Etiología

  1. Factores fetales: gemelos, anencefalia, espina bífida, lesiones de hipófisis e hipotálamo, atresia de esófago y duodeno

  2. Factores maternos: toxemia gravídica y DBT.

  3. Factores ovulares: lesión de la placenta o del cordón que interfiere en el intercambio acuoso transplacentario.


Clínica y diagnóstico

Crece mucho el vientre y con excesiva rapidez, se perciben menos los movimientos fetales. Puede haber dolor abdominal y de muslos.

A la inspección el vientre esta aumentado de tamaño y la piel presenta grietas y edemas. A la palpación se percibe el útero voluminoso, sobredistendido y fluctuante; puede haber signo del témpano. Al tacto, a través del fondo de saco se provoca el peloteo fetal. A la auscultación se perciben los latidos fetales levemente aun con feto vivo.

Hidramnios Crónico: se produce en el último trimestre, aumenta el flujo de forma discontinua y por lo general es bien tolerado.

Hidramnios Agudo: es muy raro, se da entre la semana 20 a 26 es de mal pronóstico. La grávida se encuentra agitada, disneica y se queja de dolor abdominal. La altura uterina es mayor.
Diagnóstico diferencial

Crónico: embarazo múltiple, ascitis y quistes de ovario

Agudo: mola hidatiforme, retención de orina y desprendimiento normoplacentario.
Evolución

Crónico: el aumento de líquido se produce por brotes, el organismo se adapta. Hay parto antes de término, por ruptura espontánea de membranas. Puede ocurrir distocias por sobre distensión uterina y ausencia de acomodación fetal, con contractilidad uterina baja y lenta dilatación cervical

Agudo: se distiende rápidamente el útero. Hay trastornos respiratorios y cardiacos por compresión, dolor intenso a nivel uterino. El parto se produce antes de que el feto sea viable.
Tratamiento

En el embarazo: restricción hídrica, régimen hiposodico y administración de diuréticos. Cuando es crónico debe hacerse profilaxis del parto prematuro, cuando es agudo se aconseja disminuir la tensión abdominal por punción transabdominal, extracción en forma parcial y paulatina de liquido. Administrar útero inhibidores para evitar el trabajo de parto.

En el parto: cuando esta en periodo de dilatación realizar rotura artificial de la bolsa cuando hay dilatación de 3 a 4cm, en el alumbramiento vigilar hemorragia y gotear OXITOCINA en dextrosa al 5%.
Oligoamnios
El líquido amniótico no excede los 300ml. Se ve en 4% de los partos.
Etiología

De causa idiopatica, se lo vincula frecuentemente con anomalías renales del feto: agenesia, riñón poliquistico, obliteración ureteral, retardo de crecimiento intrautero y anomalías congénitas.
Clínica

Altura uterina disminuida para edad gestacional, fetos nacidos con escaso desarrollo, piel dura y seca. Deformación de columna vertebral y pie bot.
Diagnostico

ECO y altura uterina

Evolución

En embarazo: hay presentaciones anómalas y descenso temprano de la presentación. Hay compresión del cordón y sufrimiento fetal agudo.

En el parto: hay contracciones más dolorosas. Hay bolsa de las aguas plana y sufrimiento fetal agudo.
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