Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre




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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Perturbación metabólica por disminución de los intercambios feto-maternos. De evolución rápida que altera la hemostasia fetal y puede provocar modificaciones fusilares o la muerte.

La mayoría se da en trabajo de parto.
Fisiopatología

Cuando disminuye el aporte de O2 al feto y eliminación de CO2 este aumenta su concentración provocando acidosis respiratoria con lo que cae aun mas la concentración de O2 produciéndose hipoxia fetal por glucólisis anaerobia y a la vez aumenta la concentración de hidrogeniones y lactato en sangre, lo que lleva a una acidosis metabólica.
Etiología

  1. Desprendimiento prematuro de placenta

  2. Compresiones graves del cordón

  3. Hipertonía uterina


Las alteraciones placentarias de afecciones maternas o fetales de evolución cronica, cuando no son muy intensas determinan una disminución de los mecanismos de reserva del feto. Durante el trabajo de parto normal cada contracción reduce el intercambio feto materno, cuando todo lo demás es normal el feto se recupera entre las contracciones. En un parto distócico, la polisistolia o hipertonía, si son moderadas pero de larga duración pueden causar hipoxia y acidosis.
Clínica

Los signos de sufrimiento fetal más importantes se obtiene mediante:

  1. Auscultación cardiaca

  2. Observación de la presencia de meconio en el liquido amniótico

  3. Acidosis fetal


Modificaciones de la frecuencia cardiaca: pueden haber 3 tipos de signos fetales: Bradicardia, taquicardia o irregularidad de latidos.
Variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por las contracciones: pueden haber 3 tipos de caídas transitorias: DIPS tipo 1 o desaceleraciones tempranas; DIPS tipo2 o desaceleraciones tardías (se produce por hipoxias por contracciones uterinas); DIPS umbilicales o desaceleración variable (por oclusión transitoria de vasos umbilicales).
Perdida de meconio: la presencia de meconio en el líquido amniótico puede indicar un episodio de sufrimiento fetal actual o ya superado.
Acidosis fetal: la determinación del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el análisis complementario que completa el diagnostico de sufrimiento fetal. Valores por debajo de 7.20 son patológicos, excepto al final del periodo expulsivo en el que puede estar hasta por debajo de 7.17.
Diagnostico

  1. Bradicardia fetal persistente (durante más de 3 contracciones).

  2. DIPS tipo 2 que se repite en la mayoría de las contracciones o DIPS umbilicales mayo0res a 40 seg.

  3. pH menor o igual a 7.20 en más de una muestra.

  4. Cuando hay presencia de meconio asociado con modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal se puede asegurar la existencia de sufrimiento fetal agudo.


Tratamiento

  1. Corregir alteraciones del intercambio feto materno.

  2. Oxitocina IV, se debe vigilar la respuesta uterina

  3. Reposición de sangre para corregir la anemia materna en casos agudos.

  4. Cuando el sufrimiento fetal agudo es persistente se debe extraer el feto, en lo posible previa reanimación intrauterina mediante: Beta-miméticos y O2 durante 1 hora por lo menos.


COMPLICACIONES TRAUMATICAS DEL PARTO
Hay factores predisponentes (fibrosis, multiparidad y edades extremas) y mal manejo del parto.

Desgarros

Cuello

Se producen cuando hay pujos sin dilatación completa, dilatación manual o artificial del cuello, fórceps, presentación muy descendida, parto en avalancha, desproporción pélvico-fetal, fallas en el operador.

Se debe revisar el canal (valvas) después del alumbramiento observando los desgarros. La persistencia de sangrado no debida a inercia uterina hace diagnostico de CTP.
Tratamiento

Suturar por encima del ángulo donde esta el vaso retraído y venirse a la parte mas superficial. Dar ATB.
Vagina

Se dan por vagina estrecha, infecciones, maniobras traumáticas, exceso de tacto (mas de 3 a 4), fórceps, feto macrosomicos, desgarros.
Los desgarros pueden ser:

  1. Lineales

  2. Transversales

  3. Únicos

  4. Múltiples


Si diagnostica por: visualización, sangrado, tacto rectal y sonda vesical para ver lesiones asociadas.
Tratamiento

Suturar por planos.

Cuando hay desgarro de recto dejar puntos hacia la luz del recto.
Periné

Los desgarros pueden ser:

  1. Incompletos: pueden ser de 1° grado (solo piel), de 2° grado (músculos perineales).

  2. Completos: de 3° grado (compromete esfínter del ano), de 4° grado (mucosa recto–vaginal)


Tratamiento

Sutura de la mucosa. Sutura del esfínter. Sutura de músculos del periné.

Siempre se debe suturar por planos.

En el desgarro central del periné la lesión esta entre la orquilla y el ano. Es un desgarro superficial.

Rotura Uterina
Hay factores que predisponen y otros que la desencadenan. Entre los factores predisponentes encontramos: cicatrices (cesáreas, miomectomias), tumores, infecciones, multiparidad.


Clínica

Hay una obstrucción al parto por desproporción pélvico fetal y el útero lucha contra el obstáculo. Se producen contracciones cada ves mas intensas y frecuentes, el segmento se elonga, haciende el anillo de BRANDELL y se produce la rotura. Hay dolor, adelgazamiento y ascenso del anillo de BRANDELL, tensión de ligamentos redondos (Signo de FROMEL), y perdida hemática (Signo de PINARD). Cuando hay inminencia de rotura uterina la paciente esta inquieta y luego termina por la rotura con cese brusco de las contracciones, el dolor en el momento de la rotura es mas intenso. Hay compromiso fetal, sufrimiento fetal agudo. Hay shock, hipotensión, hemorragia interna o externa.

A veces la rotura es silenciosa y se puede ver sin sintomatología. Son roturas asintomáticas generalmente cubiertas por peritoneo visceral.
Puede haber hematomas en cualquier parte del aparato genital.

Signo de BANDL o BRANDL: se eleva gradualmente el anillo del susodicho y se acerca al ombligo.

Signo de FROMEL: con contracciones aumentadas los ligamentos redondos quedan tensos y se palpan. Esto se da por ascenso del útero.

Signo de PINARD: hemorragia de sangré oscura con útero contraído. Cesa el dolor y bruscamente las contracciones.
Síntomas Vaginales y Generales de Amenaza

  1. Edema de cuello

  2. Cianosis

  3. Friable

  4. Hemorragia oscura

  5. No hay signos de anemia o shock

  6. Inquietud, agitación y angustia


Rotura Consumada

  1. Presentación en útero alta y movil

  2. Feto en abdomen, imposible de reconocer por vía vaginal

  3. Tacto de la brecha

  4. Anemia agudo

  5. Shock


Tratamiento

  1. Laparotomía (es diagnostico y tratamiento)

  2. Extraer el feto

  3. Suturar el útero, si es posible o realizar histerectomía.

  4. La ECO puede llegar a mostrar una brecha.


DISTOCIAS FETALES FUNICULARES Y DEL CANAL BLANDO
Distocias: anomalías que impiden o dificultan un parto por vía vaginal. Pueden ser de pelvis, de canal blando, fetal o funicular.

Distocias fetales


  1. Generales

Fetos macrosomicos (cuando al termino pesa mas de 4 kg)

Diagnostico: altura uterina mayor 38cm.

Antecedentes: DBT, volumen uterino (mayor al percentilo 90), ECO.

Causas: DBT, PreDBT.

Conducta: cesárea o parto de prueba (nunca en pelviano). Ver desproporción pélvico fetal. Si hay riesgo en la extracción de los hombros se debe efectuar bien la extracción, maniobra de JAQUERMIER (descenso del brazo posterior para disminuir el diámetro), si no sale maniobra de COULDERT (descenso del hombro anterior), fractura de 1 o 2 clavículas.
Complicaciones:

  1. Maternas: desgarros

  2. Fetales: fracturas




  1. Parciales

  1. Hidrocefalia

Diagnostico: palpación abdominal (polo grande), es común que sea pelviana (ley de PAJOT), ECO (confirma el diagnostico).

Conducta: cesárea (salvo feto encefálico y muerto).


  1. Anencefalia (adoptan posiciones viciosas)

Diagnostico: ECO


  1. Mielomeningocele

  2. Siameses (vinculados)

  3. Quiste sacro-coccígeo

  4. Bocio



Distocias funiculares
El cordón normal mide aproximadamente 40 a 50 cm de largo.

  1. Longitud exagerada del cordón (hasta 2 m). mayor posibilidad de circular de cordón.

  2. Brevedad de cordón: esta puede ser real cuando es menor de 30cm (el feto no desciende) o aparente cuando hay circular de cordón y resta menos de 30cm, se diagnostica solo en trabajo de parto.

  3. Nudos de cordón: (por longitud exagerada) puede ser real o aparente (sinuosidades).

  4. Tortuosidad mayor de vasos: normalmente los vasos son más largos que el cordón.

  5. Implantación anormal en la placenta.

  6. Prosidencia de cordón: este desciende por delante de la presentación, con membranas rotas.

  7. Procúbito de cordón: ídem anterior, con membranas integras.



Distocias del canal blando

Cuello:

  1. Tumor

  2. Pólipo

  3. Miomas

  4. Ca de cuello

  5. Prolapso tratado

  6. Aglutinación (las adherencias son laxas y se pueden romper)

  7. Obliteración de cuello (las adherencias son firmes, se da por procesos físicos).


Tanto la aglutinación como la obliteración son iguales al tacto si hay borramiento. Por las adherencias el cuello no se dilata. Este se hace posterior.
Vagina:

  1. Estrecheces

  2. Tumores

  3. Tabiques (totales, horizontales o verticales).


Periné y Vulva:

  1. Resistente

  2. Lesiones vulgares

  3. Estrechez


Tanto en resistencia como en estrechez se supera con episiotomía, unilateral o bilateral.


MONITOREO FETAL
Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal con los movimientos fetales.
Indicaciones

  1. Se monitoriza a todo paciente con hipoxia.

  2. A partir de la semana 28, si tiene patología previa.

  3. Si aparece patología de la semana 36 a 38.

  4. Paciente sin patología a partir de la semana 40(semana 41 a 43 se induce el parto).


Frecuencia cardiaca fetal: es igual a 120 a 160 latidos /minuto.
Existen dos tipos de estudio:

  1. Sin estrés (sin contracciones): Prueba de Reactividad Fetal (PRF) ó CASA; estos pueden ser: reactivos, dos o mas ascensos en 15 latidos en 10 minutos (el feto tiene buena sangre); o no reactivos, no cumple con las caracteristicas del anterior por lo menos en 40 minutos.

  2. Con estrés (con contracciones): PTC y POSSE; se hace cuando hay registro “no reactivo” Se provocan contracciones similares a las del trabajo de parto. Es negativa cuando no aparecen DIPS II, si aparecen es positiva.


El monitoreo fetal valora:

  1. Frecuencia cardiaca fetal basal

  2. Ascensos: es un trastorno de la FCF basal por movimientos fetales. En reposo es de 120 a 130 latidos/min. En movimiento el mínimo es de 2 ascensos en 10 minutos. Cuanto mas tardan y mas duran es mejor.

  3. Variabilidad: es la variación que hay entre latido y latido (VN: 5 a 8 latidos). Puede ser normal, disminuida o ausente.

o A corto plazo: amplitud de la onda R del QRS (el aparato c/3 latidos larga 1). Hace promedio de la distancia que hay entre la mayor cantidad de puntos de arriba y la mayor cantidad de puntos de abajo, lo normal es igual o mayor a 5 latidos.

o A largo plazo: presenta un patrón sinusal.

  1. DIPS (desaceleraciones):

o Tipo 1 cefálico o temprano: se da por compresión de la cabeza, es reflejo. En el parto, durante la contracción disminuye la FCF. Desfasaje menor a 18 seg. La parte mas declive del descenso se relaciona con las contracciones en su acmé.

o Tipo 2 hipóxia o tardío: se da entre 18-40 segundos después de la contracción, en todas las contracciones. Es patológico. Desfasaje mayor a 18 seg. Se modifica si se cambia el decúbito.

o Tipo 3 funicular o variable: se da por compresión del cordón. No hay sufrimiento si no es reiterado ni en contracciones, puede no tener relación con las contracciones. Se modifica si se cambia el decúbito.

 Patrón Fijo: si aparece en las contracciones y durante el trabajo de parto.

  1. Variabilidad Ausente: se da en presatures, reposo e hipoxia.


Variabilidad de FCF

Factores que la modifican:

  1. Hipoxia

  2. Drogas (deprimen el SNC)

  3. Periodo de sueño fetal

  4. Anomalía congénita

  5. Presatures extrema

  6. Taquicardia fetal


Patrón sinusoidal: variabilidad a largo plazo en ausencia de variabilidad a corto plazo. Es hipoxia (Overshot).
Causas de desaceleración temprana (DIPS tipo 1)

  1. Compresión cefálica

  2. Presión sobre la cabeza fetal


Causas de desaceleración tardía (DIPS tipo 2)

  1. Baja transferencia útero-placentaria de O2 al feto.

  2. Sufrimiento fetal

  3. Hipoxia


Prueba de tolerancia a las contracciones (POSSE)

  1. Goteo de oxitocina en cantidades crecientes hasta lograr 3 contracciones en 10 minutos, seguir hasta 10 contracciones (registrar 25 a 30 minutos).

  2. Es positivo si responde:

o Con 3 DIPS en 10 contracciones, o si hay contracciones y desaceleraciones.

o Evalúan niveles de presión parcial de O2 (18 mmHg o menos es hipoxia).

  1. CASA (monitoreo anteparto)

o Reactivo cuando tiene ascenso.

o No reactivo cuando no tiene ascenso.

  1. Estimulación acústica (70 mmHg en dB)

o Si responde positivo (un ascenso)

o Si no responde negativo

  1. Decúbito dorsal (efecto POSSEYRO) comprime la aorta

  2. Interpretación:

o POSEE positiva: igual a 3 DIPS tipo 2 en 10 contracciones sucesivas o no (cesárea).

o POSEE negativo: ningún DIPS

o POSSE dudosa: 1 DIPS, que puede ser tardío o variable; o 2 DIPS cualquiera sean.

o POSSE insatisfactoria: trazado no interpretable.
Manejo medico de desaceleración variable severa

  1. Cambio de posición a decúbito lateral

  2. Interrumpir la administración de oxitocina

  3. Descartar prolapso de cordón con parto inminente por examen vaginal

  4. Administración de O2 a la madre

  5. Útero inhibidores

  6. Cesárea


Puede haber registro reactivo ante parto con DIPS tipo 2 (20 mmHg: es el límite, con una contracción que desciende por debajo de 18 mmHg).
Condiciones

  1. la paciente debe haber comido algo dulce 30 minutos antes.

  2. Tomar la TA. La hipotensión puede ser permanente o postural, debiendo tenerla en cuenta.

  3. Tomar la temperatura.

  4. Consultar sobre medicaciones.

  5. Posición: puede ser sentada a 45° o en decúbito lateral.

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