Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre




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MODIFICACIONES GRAVIDICAS DE LA MUJER
Modificaciones generales


  1. Actitud y marcha: lordosis lumbosacra que se da a las 15 semanas (“orgullo de la embarazada”) y marcha oscilante en el tercer trimestre.

  2. Peso corporal: aumenta en total un 20% (11 kg al termino). Si aumenta más de 15 kg, es porque hay retención de líquido.

  3. Temperatura: 3-6 décimas por encima de lo normal durante la primer mitad de la gestación, que se da por aumento de progesterona.

  4. Piel: hiperpigmentación, por aumento de MSH (cloasma gravídico, pezones, vulva, axilas, línea blanca abdominal). Estrías, hiperhidrosis (vulva), hipersecreción sebácea, edemas, varices.

  5. Músculos: hipertrofia e hiperplasia.

  6. Huesos: osteofitos gravídicos.

  7. Articulaciones: mayor movilidad por aumento de espesor e imbibición serosa (sínfisis, sacroiliaca y columna).

  8. Sangre:

 Aumenta la volemia al 50% de la inicial, hay hemodilución progresiva.

Disminuye el hematocrito: limite mínimo 33%.

 Hay anemia fisiológica: 3.500.000-4.000.000 de GR.

Hemoglobina: 11 gr%.

Leucocitos: mas de 11.000 (normalmente entre 9.000-16.000).

Plaquetas: normales.

Fibrinógeno: aumenta hasta 360 mg/100 ml (por disminución de actividad fibrinolítica).

Proteínas totales: disminuido (6.8 ± 0.4).

Electrolitos: disminuyen las concentraciones, pero mantienen las proporciones.

Aminoácidos: disminuidos (por aumento en su excreción, especialmente de histidina).

Urea: desciende 7-8 mg (VN: 20 a 40 mg/% en pac. No embarazadas)

Creatinina: llega a 0.50 mg en el tercer trimestre (VN= 0.6-1.2 en paciente no embarazada).

Ácido úrico: disminuido (VN= 3-5 en paciente no embarazada).

Glucemia: disminuye a 60 – 80 mg%.

Fosfatasa alcalina: hasta 600 es normal (VN= 200 en paciente no embarazada).

Lípidos: aumento gradual de lípidos totales (900 mg/100 ml). Colesterol aumenta hasta 300 mg/100 ml.

VSG: aumenta hasta 80 mm en 1er hr (VN= 20mm en 1er hr en paciente no embarazada) por aumento del fibrinógeno.

  1. Cardiovascular: aumenta el VMC hasta la semana 36 y el VS, con aumento de la FC de 15 latidos/minuto. La TA es normal porque hay aumento del VM pero desciende la Resistencia Periférica, sobre todo a nivel placentario, por acción de la progesterona (110/70 mmHg). Hay aumento de la PVC, especialmente en miembros inferiores. En el ECG hay eje hacia la izquierda y puede haber alteración del ST e inversión de la onda T en D III en algunos casos.

  2. Respiratorio: aumenta la VA y la FR, puede haber disnea por elevación del diafragma, aumenta el volumen corriente (VN= 500 ml en paciente no embarazada).

  3. Urinario: aumento e inversión del ritmo de diuresis, nicturia, glucosuria, aumento de aminoácidos y creatinina en orina, disminución de cloruros; urea, nitrógenos y urobilina levemente aumentados. Los uréteres se encuentran dilatados por disminución del tono muscular por los altos niveles de progesterona.

Puede haber bacteriuria asintomática (> 100.000 UFC/ml de orina).

Puede haber reflujo vesicoureteral.

“La velocidad de filtración glomerular, el flujo plasmático y el flujo sanguíneo renal son menores en decúbito dorsal y en posición de pie que en decúbito lateral. Debido a: 1. en posición dorsal o de pie los uréteres se encuentran obstruidos por la compresión del útero que esta aumentado de tamaño y 2. el útero comprime también y obstruye la VCI, efecto que no se observa en decúbito lateral, condicionando una rémora circulatoria en el territorio venoso de los miembros inferiores, con disminución del VMC con la consiguiente disminución del flujo plasmático renal y velocidad de filtración glomerular (efecto de POSEIRO). La disminución del volumen circulante determina también un aumento en la secreción de Aldosterona y un incremento en la reabsorción tubular de sodio y agua, lo que favorece la aparición de edemas”.

  1. Digestivo: aumento del apetito, nauseas, sialorrea, constipación, reflujo por disminución de la contracción muscular lisa por acción de la progesterona, en el estómago hay dilatación del cardias y el piloro con atonia, la mucosa rectal es rojo oscura con pliegues acentuados, no son frecuentes las hemorroides. El hígado se encuentra con aumento de actividad enzimática.

“Función biligenetica, la madre conjuga la bilirrubina fetal que viene de la normal destrucción de los eritrocitos. Desde la semana 17 esta bilirrubina libre pasa por vía transplacentaria a la circulación materna. En la madre el metabolismo bilirrubínico esta alterado tanto en conjugación como en excreción, ya que el aumento de los estrógenos inhibe la glucuroniltransferasa y dificulta la conjugación. Pero no se produce perturbación, ya que el hígado puede soportar un incremento de bilirrubina cuatro veces mayor que el normal sin ictericia”

La función colesterínica esta aumentada. La vesícula presenta distensión y atonia con espasmos del esfínter de Oddi, hay tendencia a la litiasis.

El páncreas se presenta con ligero aumento de la insulina por aumento de los islotes.

  1. SNC: desequilibrio, somnolencia, alteración de los sentidos.

  2. Endócrino: aumenta la somatotrofina, creciendo el cuerpo de la mujer. Hay hipertrofia de tiroides.


Modificaciones locales


  1. Mamas: aumento de tamaño que se percibe semiologicamente después de la 5-6 semana. Aumento de la pigmentación de las areolas, grietas, secreción de calostro, aparece red venosa de Haller y tubérculos de Morgagni.

  2. Pared abdominal: aumento de espesor, flaccidez, diastasis, hundimiento y aplanamiento del ombligo.

  3. Ovarios: hipertrofia, aparición del cuerpo amarillo gravídico sustituido al final por el cuerpo albicans.

  4. Útero: hipertrofia y crecimiento pasivo por crecimiento del huevo e hipertrofia y crecimiento activo por acción hormonal. Pasa de la forma piriforme a la forma globosa.

Se tacta el útero desde el fondo de saco anterior o posterior, dependiendo de la situación del útero (AVF o RVF) y se tacta el segmento reblandecido (signo de Hegar 1)

Signo de Noble Budin: al avanzar la gestación el cuerpo uterino tiende a hacerse globoso, alrededor de la semana 12°; el signo consiste en tactar el cuerpo uterino a través de ambos fondos de saco laterales de la vagina”.

Signo de Pizkacek: deformidad del fondo uterino, dado por el crecimiento de la zona de implantación ovular en las inmediaciones de uno de los orificios tubarios”.

El cuello del útero cambia su histología (aumentan las fibras colágenas) se lo observa cianótico y violáceo, los orificios se encuentran cerrados (el OCE puede estar entreabierto en multíparas).

  1. Vagina: aumento de los pliegues, que se da por el edema; ampliación de la cavidad, reblandecimiento de las paredes, hipertrofia de las capas musculares, aumenta el ácido láctico.

signo de Cladwick: coloración violácea del introito vaginal”.

  1. Vulva: hipertrofia de labios, reblandecimiento, coloración cianótica, varices.



LABORATORIO
Orina

  1. Proteinuria: 165 mg/dl.

  2. Microhematuria: >3-0.2/campo.

  3. Leucocitos: 0-4/campo.

  4. pH: 5-9.

  5. Densidad urinaria: 1001-1035.

  6. Diuresis: 1600 ml/día (oliguria: <500; anuria: <300).


Hemograma

  1. GR: 4-4.8 millones/mm³.

  2. Hb: 11.5 mg% (VN: 12-15 mg%).

  3. Hto: 33-34% (VN: 39-45%).

  4. Leucocitos: 9000-16000 (VN: 5000-10000).

  5. Plaquetas: normales.


Otros

  1. Ac úrico: disminuido (VN: hasta 5 mg%).

  2. Creatinina: 1° trimestre = 0.8 mg/ml; 2° trimestre = 0.6 mg/ml; 3° trimestre = 0.5 mg/ml.

  3. Glucemia: hasta 105 mg%.

  4. Fibrinógeno: 600 mg% (VN: 250-400 mg%). Produce hipercoagulabilidad con plaquetas normales.

  5. Volumen plasmático: aumenta, da anemia fisiológica del embarazo.

  6. Na, K, Ca, HCO3, PCO2: disminuido.

  7. Exceso de base, pH, PO2: aumentado.

  8. Fosfatasa alcalina: 250-800 UI/L (VN: 130-350 UI/L. Si es mayor a 1000, se considera colestasis del embarazo TTo: inducción o cesárea).

  9. Colesterol total: 300 mg%.


TRABAJO DE PARTO
Periodos del parto

Se divide en 3 tiempos:

  1. Borramiento, dilatación y acortamiento del cuello

  2. Expulsión del feto

  3. Periodo placentario o Alumbramiento


Se dice que la paciente entra en trabajo de parto cuando se suceden 2 contracciones en 10 minutos, se espera 30 a 60 minutos y esta no debe cambiar ni de frecuencia ni de intensidad.

Fenómenos Activos del Trabajo de Parto


  1. Contracciones uterinas (son las mas importantes)

  2. Pujos

  3. Contracciones del músculo elevador del ano


Contracciones uterinas

  1. Contracciones uterinas de ALVAREZ: tiene alta frecuencia y baja intensidad, son imperceptible por la madre y no respetan el triple gradiente descendente. Son indoloras.

  2. Contracciones uterinas de BRAXTON-HICKS: tiene baja frecuencia y alta intensidad. Son las que producen el trabajo de parto. La madre los percibe como dureza. Respetan el triple gradiente.

  3. Contracciones uterinas alternadas


Las contracciones comienzan en los cuernos uterinos.

Triple gradiente descendente: las contracciones uterinas del parto se inician en el fondo uterino, pero terminan en el cuello siendo más intensas y duraderas en el fondo. Tanto la intensidad como la duración y las ondas contráctiles van disminuyendo desde el fondo hacia el segmento inferior.
Características de las contracciones

  1. Frecuencia: se toma la cantidad de contracciones en 10 minutos (600 segundos), se debe medir con la paciente acostada. El efecto POSEIRO es la compresión de los grandes vasos que da hipotensión y esta dada por tener el útero por delante y la columna por detrás.

  2. Intensidad: (depende de la concentración de oxitocina) se mide en mmHg, con catéter uterino y/o palpación abdominal. Aumenta con el trabajo de parto. En el trabajo de parto la intensidad es de 40 a 50 mmHg y aumenta a 60 mmHg en el momento expulsivo. Las contracciones se palpan cuando llegan a 20 mmHg, a los 25 mmHg la mujer siente dolor.

  3. Duración: es un fenómeno activo y pasivo del parto. Es entre 35 a 40 segundos al comienzo, 50 segundos de promedio y de 60 segundos en la expulsión. Las contracciones constan de una fase de relajación rápida y una fase de relajación lenta. La fase rápida dura 50 segundos y la fase lenta de recuperación, lo que resta de los 110 segundos. Duración Clínica: es la contracción tomada con la mano que dura alrededor de 40 segundos. Duración Útil: es cuando esta por encima de 25 mmHg ya que en ese momento esta dilatando.

  4. Ritmo: periodo entre una y otra contracción, en el trabajo de parto son regulares y en el preparto no.

  5. Dolor: son dolorosas y van en aumento, varía según la paciente.


Actividad uterina: es igual a frecuencia x intensidad.
Pujos

Características de los pujos

Es la maniobra de VALSALVA y presenta 2 funcionalidades a saber:

o Expulsión del bebe

o Alumbramiento
Contracción del músculo elevador del ano

Características de la contracción del músculo elevador del ano

Ayuda a la rotación interna del feto en el 3° periodo del parto, también colabora en la expulsión del feto y de la placenta.

Fenómenos Pasivos del Trabajo de Parto


  1. Formación del segmento inferior: es lo que era el istmo en útero no grávido, llega a tener 10 a 12 cm en embarazo a término. Por arriba esta limitado por el anillo de VAN y por abajo por el orificio cervical interno (OCI). Esta compuesto por 2 capas musculares pero le falta la plexiforme, es más adelgazado y hay menor irrigación, por lo que es una zona ideal para cesárea.

  2. Modificaciones cervicales: hay acortamiento, reblandecimiento y dilatación del cuello, porque con cada contracción las fibras pasan hacia el segmento inferior a medida que desciende la cabeza fetal. En las primerizas primero ocurre el borramiento y luego se dilata y en las multíparas el borramiento y la dilatación se dan al mismo tiempo.

  3. Expulsión de los limos: se produce la expulsivo del tapón mucoso, que es de consistencia gelatinosa y color amarronado.

  4. Formación de la bolsa de las aguas: el polo inferior de la bolsa que contiene al feto se abomba por contracciones uterinas para favorecer la dilatación.

  5. Ampliación del canal blando: este esta compuesto por la vagina, la vulva y el periné.

  6. Progresión del móvil a través del canal del parto.

  7. Fenómenos plásticos que sufre la cabeza fetal.






CEFALOHEMATOMA

TUMOR SEROSANGUÍNEO

Localización

Entre periostio y hueso

Supra-aponeurótico

Afección

Respeta suturas

Afecta las suturas

Periodo

Posterior al parto

Durante el parto

Evolución

Benigno

Es benigno




Desaparece en 15 días

Desaparece en 48 hs.




Puede dar ictericia



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