Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre




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1° tiempo: acomodación al estrecho superior.


  1. Se ubica en el oblicuo y disminuye el diámetro por apelotonamiento, juntando los huesos de la cadera.


2° tiempo: encaje y descenso.


  1. Idem llegando hasta el 3° plano por contracciones.


3° tiempo: Acomodación al estrecho superior.


  1. La nalga anterior se ubica por debajo del pubis para hacer hipomoclion. Rota 45°, el diámetro bitrocantereo queda anteroposterior.


4° tipo: desprendimiento.


  1. Sale la cadera posterior por concavidad del sacro y retropulsión del coccis, y luego la cadera anterior.




  1. Hombros (diámetro biacromial es de 12cm, reduciendose a 9cm)


5° tiempo: acomodación al estrecho superior.


  1. En el mismo oblicuo que el bitrocantereo.


6° tiempo: encaje y descenso.


  1. Idem anterior.


7° tiempo: acomodación al estrecho inferior.


  1. Rota 45° para poner el hombro anterior debajo del sub-pubis para hacer hipomoclion.

  2. En este mismo tiempo la cabeza se acomoda al estrecho superior, eligiendo un diámetro diferente a los hombros y cadera.


8° tiempo: desprendimiento de hombros.


  1. Aparece primero el hombro anterior y luego elevando al feto, sale el posterior.

  2. Coincide con el encaje y descenso de la cabeza.


9° tiempo: acomodación de la cabeza al atrecho inferior.


  1. Rotación interna de 45°.


10° tiempo: desprendimiento de la cabeza.


  1. Se hace por flexión, siendo el punto de apoyo el occipucio.


Conducta

Atención del parto

  1. No romper bolsa (porque puede haber prosidencia del cordón).

  2. El obstetra comienza a actuar cuando comienza a salir la presentación (cuando se ve el ángulo inferior de las escapulas).

  3. Tirar del cordón para afuera (anza de cordón).

  4. Maniobra de BRACHT: sirve para hombros y cabeza última. Como condición los brazos deben estar abajo, sale por deflexión. Si los brazos están en deflexión esta maniobra esta contraindicada.

  5. Maniobra de MAURICEAU: es para cabeza última. La mano del medico va en la panza fetal y el dedo en la boca del bebe. Sale por flexión.

  6. Maniobra de ROJAS: para deflexión de los brazos. Pongo el biacromial en antero-posterior, se rota 180° y el hombro posterior se hace anterior, este hace hipomoclion saliendo el hombro posterior, se vuelve a rotar para sacar el otro hombro. Hacer Mauriceau para la cabeza.

  7. Maniobra de PAJOT: bajar los brazos por los codos (la mano lava la cara).

  8. Maniobra de DEVENTER-MÜLLER:

  9. Maniobra de CHAMPETIES de RIBES (con ayudante): para retención de la cabeza.


Altura uterina al final de parto: 33 a 36 cm.


INFECCIONES URINARIAS
Patología concomitante con la gestación, muy frecuente. El ligamento redondo derecho es mas corto, hace compresión y tracciona por lo que las infeccion urinarias son mas frecuentes de ese lado.
Se diferencia en 3 entidades clínicas:

  1. Bacteriuria asintomática.

  2. Uretritis y cistitis.

  3. Pielonefritis aguda y crónica.


La etiología y fisiopatología son comunes a todas estas formas clínicas.
Recurrencia:

  1. Más de 3 episodios iguales.

  2. Se hace profilaxis con ATB (nitrofurantoina) 3 a 6 meses.


Recaída:

  1. Misma especie dentro de las 2 semanas.


Reinfección:

  1. Especie distinta, aparece de 3 a 4 semanas.


Piuria estéril

Agente etiológicos:

  1. Chlamidias

  2. Glomérulonefritis

  3. TBC

  4. Litiasis renal

  5. Tumores

  6. Infarto renal

  7. Deshidratación (cuando hay deshidratación se libera ADH provocando contracciones uterinas, debido a que es símil Oxitocina con la diferencia de que esta última no actúa como diurética).


Etiología

  1. Edad

  2. Maniobras urológicas previas

  3. Episodios anteriores

  4. Predominio de Gram negativos (80 a 90 % E. Coli)

  5. Gram positivos ( St. Aureus, Sto. Beta-hemolitico)

  6. Menos frecuentes: Proteus, Aerobacter, Enterobacter, Klebsiella y Chlamidia Trachomatis.

  7. Puede existir asociación de gérmenes

Fisiopatología

  1. Características de la mujer y modificaciones fisiológicas del embarazo

  2. Factores que predisponen:

 Uretra corta y estructuras anatómicas de continencia de la orina mas débiles.

 Reflujo urinario vesicoureteral (mas frecuente en 3er trimestre).

 Progresiva obstrucción de los uréteres, que comienza a las 20 semanas y alcanza su máximo al término del embarazo.

 Constipación (Exacerbación bacteriana intestinal).

 Aumento del flujo sanguíneo renal.

 Otros factores: Procesos infecciosos del aparato genital, procesos patológicos renales previos a la gestación o concomitantes con ella.
Vías de infección

Los gérmenes pueden provenir de focos sépticos, o de zonas donde normalmente habitan como saprofitos.

  1. Ascendente: es la más importante, los gérmenes llegan a la vejiga por procesos infecciosos del aparato genital o zonas vecinas contaminantes.

  2. Descendente: Alcanzan el riñón por vía hemática o linfohematica

  3. Por contigüidad: (rara) Importante cuando el germen viene del intestino

  4. Por submucosa ureteral, Vías linfáticas y hemáticas, venas periureterales



Bacteriuria asintomática
4 a 7 %. Es la presencia de bacterias significativa y de la orina cultivada (100.000 colonias o mas por ml). En ausencia de sintomatología clínica.

Su incidencia es de 2 a 10% y aumenta con la edad y la paridad.

El 30% de estas mujeres presentan síntomas clínicos y tienen probabilidad de hacer una ITU alta.
Diagnóstico

Urocultivo cuantitativo

La recolección de la orina se realiza tomando el chorro medio, punción o sondeo. Se recogen en frasco estéril y se realiza el cultivo dentro de la 1er hora, o se refrigera entre 4 a 6 °C.
Complicaciones

El 30% desarrollan infección urinaria sintomática en el transcurso del embarazo, también aumenta el riesgo después del parto.
Tratamiento

Cefalosporina 1mg/dia por 7 días

Monodosis:

  1. Cefalexina 2 a 4 g

  2. Ampicilina 4g

  3. Sulfisoxal 2 g


Sulfisoxasol 100mg 4 veces x día, de 7 a 10 días (no usar al final del embarazo)

Luego de 2 semanas se repite el urocultivo y luego a la 4ta semana, el 20 % presenta recurrencia. Se vuelve a hacer Tto por 7 a 10 días y se mantiene una terapia supresiva con Nitrofurantoina 50 mg x 3 días.

Administrar simultáneamente acidificantes de la orina (ac. mandelico, metionina o vitamina C).

Se considera curación después de 2 urocultivos negativos con diferencia de 15 días entre ellos.

Hacer urocultivo cada 6 semanas posparto y luego cada 3 meses.

Uretritis y Cistitis
Proceso infeccioso localizado, de sintomatología bien definida (Sme. disuria-piuria, más frecuente en el 2do trimestre).
Clínica

Polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor de la región vesico-uretral que puede irradia a muslos.
Etiología

E. Coli especialmente o Chlamidia Trachomatis
Diagnostico

Idem Anterior
Tratamiento

Durante 7 a 10 días con Sulfas

Acidificantes de orina

Baño de asiento a 40°C

Pielonefritis
Aguda:

Infección del tracto urinario que compromete el parénquima renal cuya sintomatología se manifiesta en algún momento de la gestación (2 a 4 %).
Clínica:

Predomina del lado derecho, Más común en el 2do trimestre. Cursa con: cefaleas, escalofríos, fiebre, constipación, lumbalgias, con irradiación a epigastrio o ingle, disuria, polaquiuria, ardor y dolor, tenesmo vesical, puño percusión positiva y puntos ureterales de Bassy. El punto superior medio no puede ser investigado durante el embarazo avanzado, el inferior es accesible por vía vaginal. Es frecuente la presencia de piuria, en el periodo de estado o supuración; en la fase pre-supurativa hay bacteriuria sin piuria.
Otras formas clínicas:

  1. Gravidotoxicas: septicemia y gran alteración del estado general.

  2. Hematúrica: predomina la hematuria.

  3. Uropionefrotica: gran retención urinaria.

  4. Latente, mono u oligosintomatica: sin síntomas, dolores abdominales o lumbares difusos o leves, pocos síntomas vesicales.


Diagnóstico

Fiebre asociada a lumbalgia, con irradiación o puño percusión positiva que requiere análisis de orina para confirmar la sospecha

Microscópicamente orina turbia, a veces con hematuria

Microscópicamente, proteinuria leucocituria, piocituria, hematuria y aumento de cilindros hialinos.

Urocultivo: 100.000 colonias x ml

Hemocultivo, es útil para identificar el origen de la infección y naturaleza del germen.
Evolución y Complicaciones

Dependerá de la identidad de germen, la intensidad de la infección, estado anatomofuncional del tracto urinario y del tratamiento instituido. 20% desencadena parto prematuro.

Rotura prematura de membranas.

Disfunción pulmonar (posiblemente por fenómeno alérgico).

10 % hacen bacteremia.
Tratamiento

Recoger orina para cultivo y antibiograma, hemocultivo simultaneo.

Instaurar tratamiento empírico, controlar fiebre alta e hidratar.

Ampicilina 1 a 2 gr IV/4 horas durante las primeras 24 a 48 hs. Continuando por vía oral con 500 mg/ 6 hs x 20 días.

Si el antibiograma indica otro germen se debe cambiar por ATB más adecuado teniendo en cuenta la toxicidad fetal.

A los 20 días se suspende el ATB si hay sintomatología negativa y urocultivo negativo, continuando con terapia supresiva por el resto de la gestación para prevenir recurrencias

Acidificante de orina por 10 días.

Urocultivos por el resto del embarazo cada 15 a 20 días y al 4 meses después del parto
Crónica:

La pielonefritis aguda puede pasar a cronicidad pese al correcto tratamiento por causas de infecciones de gran virulencia o por su implantación en riñones vitalmente disminuidos por lesiones, mal formaciones u obstrucción.
Diagnóstico

Se manifiesta con signos poco definidos, como debilidad general, trastornos gastrointestinales, febrícula, escalofríos, manifestaciones nerviosas, dolores lumbares, hipertensión o escasas manifestaciones del tracto urinario inferior con ligera disuria y polaquiuria.

Examenes complementarios para confirmar sospecha.

Urocultivo, suelen verse células centellantes (leucocitos degenerados con granulaciones con movimiento brownianos que aparecen en orina hipostenurica).
Formas clínicas

  1. Hipertensiva

  2. Hematúrica

  3. Anemizante

  4. Pseudos-adisoniana

  5. Poliúrica


Evolución y complicaciones

Atrofia tubular y glomerular

Insuficiencia renal y uremia

Abortos

Partos prematuros
Tratamiento

Encarado por un clínico nefrólogo


DISTOCIAS
Distocias Óseas
Alteración que se encuentra a nivel de la pelvis y puede comprender modificaciones tanto en la forma como en las dimensiones.
Clasificación (según la dimensión).

  1. Defectos en más: las dimensiones de la pelvis están aumentadas.

  2. Defectos en menos: puede ser de 3 tipos.

a. Pelvis Simétrica

i. Reducción de un diámetro: plana anillada, plana canalicular, y trasversa estrecha.

ii. Reducción de todos los diámetros: infundibuliforme, generalmente estrecha (tipo masculino), de ROBERTS (o diámetro transverso), generalmente estrecha (plana).

b. Pelvis asimétricas

i. Reducción de un diámetro: oblicuo oval de NAEGELE, pseudooblicuooval.

ii. Reducción de todos los diámetros: generalmente estrechada

c. Pelvis Obstruida

i. Espóndilolicematica (fusión de L5 con S1)

ii. Espondilolistesica (traumatismos – espondilolistesis)

iii. Con tumores óseos

iv. Con fracturas

v. Osteomalacicas
Características

  1. Defectos en Más.

Las dimensiones de la pelvis están aumentadas.

Se encuentran mayor cantidad de desprendimiento en occipitosacra por gran amplitud de los diámetros y mayor incidencia de partos en avalancha.

Mayor incidencia de desgarros perineales, por la rapidez con que se produce el descenso y desprendimiento del feto.


  1. Defectos en Menos

a. Pelvis simétrica: las 2 pelvis con menor o igual tamaño

i. Con reducción de un diámetro

1. Plana anillada: acortamiento del diámetro anteroposterior del estrecho superior únicamente. Se da generalmente en el raquitismo.

2. Plana canaliculada: el segmento anteroposterior esta acortado en los 3 segmentos del conducto del parto. Raquitismo de la 1° infancia es la primera causa.

3. Trasversalmente estrechada: disminuye el diámetro trasverso del estrecho superior adoptando forma ovalada. Raquitismo de la 1° infancia es la primera causa.

ii. Con reducción de todos los diámetros

1. Infundibuliforme: disminuyen todos los diámetros del estrecho inferior. Se produce a partir de una cifosis dorsal inferior o lumbar alta. Causa mas frecuente: Mal de Pott.

2. Generalmente estrechada de tipo masculino: los diámetros están reducidos en los 3 niveles, pero la proporción y armonía se mantiene conservada entre ellos. Se da en mujeres de corta estatura y con aspecto viriloide.

3. Pelvis de Roberts: disminuyen todos los diámetros pero la reducción es más importante en el trasverso, faltan ambos alerones del sacro. Causa: enfermedad pelviana prolongada con escaso desarrollo de cadera.

4. Generalmente estrechada y plana: disminuyen todos los diámetros con mayor acentuación del anteroposterior. Causas: mujeres de baja estatura con lordosis marcada y antecedentes de raquitismo, enanas acondroplásicas.

b. Pelvis asimétricas: hemipelvis de diferente tamaño

i. Reducción de un diámetro

1. Oblicua oval de Naegele: disminuye uno de los oblicuos por el escaso desarrollo de uno de los alerones del sacro, uniéndose la cresta iliaca con las vértebras. Causas: falta congénita del alerón, o desaparición del mismo por raquitismo.

2. Pseudooblicuooval: disminución del diámetro de un oblicuo por desviación escoliótica de la columna vertebral, con cambios compensadores del segmento inferior y superior de la columna afectada. Causas: luxación congénita de cadera, parálisis infantil.

ii. Reducción de todos los diámetros

1. Generalmente estrechada: disminuyen todos los diámetros pero preponderantemente uno de los oblicuos. Causas: coxalgias, que afectan la columna vertebral y miembros inferiores.

c. Pelvis Obstruidas: presentan un obstáculo que imposibilita el trabajo de parto.

i. Espondilolisematica: los cuerpos vertebrales de L5 y S1 se aplastan y deslizan por sobre el estrecho superior.

ii. Espondilolistesica: hay desunión del cuerpo de L5 y desplazamiento hacia delante con disminución del diámetro anteroposterior del estrecho superior obstruyendo el canal del parto la columna lumbar.

iii. Tumores Óseos: pueden ser exostosis, espinas óseas, tumores malignos, etc. La obstrucción depende del tamaño y ubicación.

iv. Obstruidas por fracturas: fracturas antiguas, consolidadas generan dificultades.

v. Osteomalacica: puede producir diferentes tipos de anomalías pelvianas.
Diagnóstico

  1. Anamnesis (alimentación, estado socio-económico, edad, enfermedades de niñez y pubertad, antecedentes de raquitismo y tocoginecológicos).

  2. Examen clínico general (constitución, estatura, anomalías esqueléticas, formas del abdomen y marcha de la embarazada).

  3. Examen de pelvis y canal del parto (se realiza en el trabajo de parto, valoración pelviana).


Clínica

  1. Trabajo de parto en la estreches pelviana: el parto por vía vaginal se hará dificultoso y prolongado.

  2. El borramiento y la dilatación del cuello es lenta y falta apoyo de la presentación, la formación de la bolsa de las aguas es prominente y puede originar prosidencia del cordón o de un miembro fetal.

  3. Control de la dinámica uterina.

  4. La desproporción pélvico fetal impide que la cabeza fetal se introduzca en la pelvis, esto se evalúa a través del tacto impresor de MÜLLER, y de la palpación mensuradora de PINARD.

  5. Tacto impresión de MÜLLER: tacto vaginal al final del embarazo mientras la otra mano en el abdomen proyecta la cabeza hacia el estrecho superior, la mano vaginal debe percibir: magnitud del descenso de la presentación, distensión y grosor del segmento inferior, sutura longitudinal, sinclitismo y asinclitismo y evaluar la proporción del parietal que queda por descender.

  6. Palpación mensurada de PINARD: determina presencia de desproporción. Las 2 manos del operador sobre el abdomen mientras una mano empuja la presentación hacia el estrecho superior la otra sobre el pubis palpa la proporción del parietal que queda por encima de la sínfisis.

  7. Grados de estrechez en pelvis simétrica

o Grado 1: el promontopubiano mínimo (PPM) mide 9 a 10.5cm. Es posible el parto vaginal.

o Grado 2: el PPM mide 7.5 a 9cm. Es posible el parto vaginal.

o Grado 3: el PPM mide 5 a 7.5cm. Indicación de cesárea.

o Grado 4: el PPM mide menos de 5cm. Indicación de cesárea.

  1. Grados de estrechez en pelvis asimétricas

o Grado 1: la longitud sacrocotiloidea (LSC) mide de8 a 9cm. Es posible el parto vaginal.

o Grado 2: la LSC mide 7 a 8cm. Es posible el parto vaginal.

o Grado 3: la LSC mide de 6 a 7cm. Indicación de cesárea

o Grado 4: la LSC mide menos de 6cm. Indicación de cesárea.

Conducta

Se puede intentar una prueba de parto en las estrecheses de bajo grado.
Prueba de parto

Evaluar la progresión de los fenómenos del parto durante un lapso prudencial.

La dinámica uterina debe ser acorde con la dilatación cervical. La falta de cambios durante 2 horas o un lento avance del trabajo de parto (entre 3 y 4 hs) dan por finalizada la prueba.

Si hay sufrimiento fetal se finaliza la prueba. Esta contraindicada cuando la distocia se asocia con otro factor de riesgo.
Eutosia: expulsión del feto sin complicaciones

Los grados altos de estrechez tienen indicación absoluta de cesárea.

Distocias Dinámicas
Se dividen en:

  1. Cuantitativas: hipodinamia o hiperdinamia.

  2. Cualitativas: ondas anómalas (localizadas o generalizadas), anillos de contracción.

  3. Distocias maternas por alteración de fuerza impulsora.


Cuantitativas

  1. Hipodinamia

El triple gradiente se encuentra conservando, hay disminución de la contractilidad (hipodinamia), disminución de la intensidad (hiposistolia) y disminución de la frecuencia (bradisistolia).

Puede ser primitiva: se da desde el comienzo del trabajo del parto. Es funcional cuando la causa es por vejiga llena, o mecánica cuando hay falta de apoyo de la presentación, hipoplasia uterina o sobredistensión. En este caso se debe colocar a la paciente en TRENDELEMBURG y evacuar el liquido, y goteo con oxitocina (1UI/500cm3), se puede usar prostaglandinas.

Puede ser secundaria cuando es seguida a una hiperdinamia al final del periodo dilatante o expulsivo por lucha contra un obstáculo. Si el obstáculo es irreducible hacer cesárea, de lo contrario descartar el obstáculo y gotear con ocitócicos.


  1. Hiperdinamias

Hay aumento de la contractilidad, hipersistolia y aumento de frecuencia. Si hay mayor hipersistolia aumenta el tono, puede haber sufrimiento fetal agudo.

Si es primitiva, hay contracción subintrante (desgarro, SFA, y desprendimiento prematuro de placenta).

Si es secundaria es de causa espontánea o iatrogénica.

Puede ceder la dinámica y pasar a hipodinamia secundaria, o ceder la resistencia y continuar el parto, si nada de esto sucede hay sobredistencion uterina y rotura uterina.
Tratamiento

Romper membranas, útero inhibidores, analgesia peridural, si hay obstáculo reducirlo, luego soltar la inhibición de a poco. Todo esto si no hay tumor previo.


  1. Hiperdinamia hipertónica

Es un grado mas avanzado con aumento del tono por aumento marcado de la frecuencia. El útero es leñoso y hay dolor continuo. Es propio del desprendimiento prematuro de la placenta.
Tratamiento

Si hay desprendimiento indicación de cesárea.


  1. Contractura

Es el último estadio (tétanos). Va a haber feto muerto.
Cualitativas

El triple gradiente esta alterado por irritaciones anormales (adherencias, cicatrices, u oxitócicos)


  1. Ondas anómalas generalizadas

Inversión del triple gradiente, del gradiente de intensidad y del gradiente de propagación y duración. Parecen normales pero no producen dilatación cervical.


  1. Ondas contráctiles localizadas

Hay incoordinación uterina de 1° grado (falta de sincronismo entre los 2 pasos) o de 2° grado cuando hay fibrilación uterina (varios marcapasos simultáneos).


  1. Anillos de contracción

Hay espasmos del anillo de VAN con flacidez del segmento inferior (distocia de DEMELIN).


HEPATOPATÍA
Colestasis intrahepatica del embarazo:
Etiología

  1. Desconocida

  2. Ácidos biliares aumentados en suero y piel

  3. Proteínas anormales (lipoproteína X)


Clínica

80% de las pacientes presenta prurito después de la semana 30, primeramente es palmo-plantar, luego toma antebrazos, mamas y abdomen. Presenta coluria y puede haber ictericia en un 30%.
Diagnóstico

  1. Clínico

  2. Laboratorio

o FAL mayor a 4.5U

o TGO mayor a 40U

o TGP mayor a 33U
Pronóstico

Resolución espontánea en 4 a 10 días posparto.
Riesgo fetal

  1. Peso al nacer menor a 2500grs.

  2. Sufrimiento fetal intraparto.

  3. Meconio.

  4. Mortalidad perinatal 5 veces mayor.


Tratamiento

Colestiramina 4grs 2 a 3 veces por día.

Hígado graso
Etiología

Se asocia generalmente con preeclampsia grave en el 3° Trimestre de la gestación.
Clínica

  1. Vómitos intensos

  2. Adinamia

  3. Hipertermia

  4. Ictericia

  5. Signo de insuficiencia hepática

  6. Sme hemorragíparo generalizado

  7. Compromiso sensorial que puede llevar al coma

  8. 85% muerte materna


Tratamiento

  1. Paliativo: corregir equilibrio hidroelectrolítico y anemia, controlar el cuadro hemorragíparo y controlar anomalías coagulatorias.

  2. Cesárea



Cirrosis hepática e Hipertensión portal
Riesgos potenciales

Hemorragia digestiva por varices esofágicas, puede haber deterioro de la función hepática y hemorragia posparto.

Parto prematuro en un 20%.

Aumenta la mortalidad perinatal.
Tratamiento

Shunt quirúrgico. Hay 3 tipos:

  1. Esplenorenal

  2. Ovaricomesenterico

  3. Cavomesenterico


Durante el embarazo el tratamiento quirúrgico mejora el pronóstico materno y fetal.


AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Se denomina parto prematuro al que se produce entre las semanas 28 y 36 de la gestación. De los neonatos de bajo peso (< 2500grs), el 40 – 70% son de predominio y con un peso adecuado para se edad gestacional.
Factores de Riesgo

  1. Antecedentes de parto prematuro.

  2. < de 50 kg de peso preconcepcional.

  3. Insuficiente aumento ponderal.

  4. Incompetencia istmocervical.

  5. DIU.

  6. Infecciones cronicas.


Etiología

  1. Ambientales.

  2. Socioeconómicas.

  3. Educacionales.

  4. Desnutrición (maternofetal).

  5. Infección (materna, fetal u ovular).

  6. Embarazo múltiple.

  7. Rotura prematura de la membrana.

  8. Inducción de cesareas iatrogénicas por error de cálculo de edad gestacional.

  9. Hipertensión crónica o inducida por el embarazo.

  10. Hidramnios.

  11. Esfuerzo fisco y stress psíquico.

  12. Alteraciones uterocervicales (malformaciones, miomas, incompetencia istmocervical).

  13. Defectos congénitos.


Diagnóstico

Se basa en 3 pilares:

  1. Edad del embarazo.

  2. Características de las contracciones (dolorosas, y detectables por palpación manual o tocografía externa, su frecuencia excede los valores normales para la edad del embarazo).

  3. Estado el cuello uterino (Signos a tener en cuenta: borramiento del cuello, dilatación y posición, apoyo de la presentación y estado de las membranas ovulares).

  4. Tambien: fibronectina, grado de herniación de las membranas ovulares (funelización) y vaginosis bacteriana.


Tratamiento

Útero inhibición:

  1. Beta-miméticos: por vía IV se logra la máxima potencia con rápida instalación del efecto en 5 y 20 minutos. FENOTEROL 1 – 4 ug/min (rápida acción) RITODINA, ISOPROTERENOL, ISOXUPINA.

  2. Antiprostaglandinas: INDOMETACINA 100 mg/día (detiene el parto prematuro) se puede adicionar a los beta-miméticos.

Se realiza uteroinhibición por 48 hs.

Maduración pulmonar:

  1. BETAMETASONA 12 mg/dia x 2 días IM

  2. DEXAMETASONA 4 mg/8 hs x 2 días.

Se madura hasta la semana 32-34, ya que no hay diferencia en los numeros de Distres con o sin maduración a partir de ahí.
Conducta terapéutica

De ataque: reposo absoluto en cama, útero inhibición de rápida acción (evitando taquicardias superiores a 120 latidos/minuto y variaciones de la TA mayores a 15%). Luego de 48 hs, úteroinhibición con INDOMETACINA vía rectal, inducción de la madures pulmonar fetal. Finaliza el Tto de ataque cuando la contractilidad uterina decrece a menos de 2 a 3 contracciones por hora o que la contractilidad no disminuya luego de 8 horas de infusión o/y el parto progresa superando los 4 cm de dilatación.
De sostén: reposo absoluto en cama las primeras 48 hs con restricción de exámenes vaginales. Se da INDOMETACINA vía oral 25 mg /6hs x 3 días, BETAMETASONA 12 mg IM a las 24 hs de la 1° dosis (repetir cada 7 días si el embarazo no alcanzo las 32 semanas).
Ambulatorio: retorno gradual a sus actividades hasta la semana 36. Dar BETAMETASONA 12 mg IM (repetir cada 7 días si el embarazo no alcanzo las 32 semanas). Control prenatal en el 1° y el 4° dia del alta, y luego cada 7 días.
Contraindicaciones para detener el parto prematuro

Absolutas:

  1. Rotura prematura de membrana o evidencia de infección

  2. Abrupto placentae

  3. Placenta previa con hemorragia importante

  4. Malformaciones congénitas graves

  5. DBT descompensada con vasculopatía

  6. Nefropatía crónica


Relativas:

  1. Eritrobalstosis fetal

  2. HTA

  3. Preeclampsia moderada o grave

  4. Retardo de crecimiento intrautero

  5. Sufrimiento fetal crónico

  6. Polihidramnios

  7. Trabajo de parto con mas de 4 cm de dilatación



ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ocurre antes del comienzo del trabajo de parto hasta una hora antes. Se considera prolongada cuando el tiempo de latencia entre la misma y el parto es mayor de 24 hs.
Etiología

  1. Traumatismos

  2. Infección local

  3. Incompetencia itsmocervical

  4. Déficit de vitamina C


Diagnostico

La paciente consulta por pérdida de líquido. Perdida de líquido de color blanco claro, opaco o ambarino, o teñido de meconio; presenta olor característico semejante al semen o al hipoclorito de Na. Con esta evidencia el diagnostico se confirma y se debe evitar cualquier acción que pueda contribuir a infectar la cavidad ovular.

Si no hay evidencia de perdidas por infección se introduce especulo esterilizado y seco, se comprobara la perdida de liquido por el orificio cervical (se puede presionar el fondo uterino para favorecer su salida). Se recoge una muestra con pipeta estéril de líquido depositado en el fondo de saco posterior realizando pruebas de laboratorio (prueba de pH, de la cristalización “en hoja de helecho”, tinción de células de la piel fetal y glóbulos lipidicos y presencia de fosfatidilglicerol. La ecografía puede ayudar al diagnostico al observar ausencia o escasez de líquido amniótico.
Diagnostico diferencial

  1. Emisión involuntaria de orina.

  2. Flujo vaginal abundante.

  3. Saco ovular doble (ruptura de bolsa amniocorial).


Conducta terapéutica

Esta depende de la sospecha o presencia de infección ovular y del desarrollo y madurez fetal.

Ante sospecha de infección ovular, interrumpir el embarazo, extraer muestras para cultivo y antibiograma, administrar ATB.

Si no hay infección y se presume inmadures pulmonar adoptar conducta expectante y brindar a la madre cuidados aceptables de asepsia y antisepsia. En gestación de 26 semanas o menos se analiza según el caso.

Embarazo extramembranosos o extraamniocoreal (rotura de la membrana antes de la fusión de las caducas). La rotura ocurre antes de la semana 21, se retraen las membranas y el feto se desarrolla fuera de la cavidad ovular en contacto con la pared uterina. En aborto o parto prematuro son la regla. Si no hay liquido hay hipoplasia pulmonar.

Gestaciones de 27 a 33 semanas: si no hay posibilidad de estudio de madurez fetal, se administrar BETAMETASONA y conducta expectante hasta la semana 34 y luego interrumpir el embarazo. No practicar útero inhibición. Si hay madurez pulmonar, interrumpir el embarazo.

Gestación de 34 semanas o más: si el parto no se inicia espontáneamente dentro de las 24 hs de la rotura se procede a la interrupción del embarazo.

Durante el trabajo de parto: administrar ATB que serán mantenidos hasta el 4to dia del puerperio.

Si hay contraindicación de inducción se decide cesárea. El nacimiento debe tener lugar dentro de las 24hs de adoptada la decisión de interrumpir el embarazo.
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la infección neonatal.

Se puede complicar con procidencia de cordón.


CESÁREA Y FÓRCEPS
Fórceps
Pinza destinada a tomar el polo cefálico y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos de mecanismos del parto.

Consta de 2 cucharas cóncavas entre si que se adaptan a ambos lados de la curvatura cefálica y 2 mangos que se unen a las cucharas por los pediculos, lo que poseen un sistema articular. Las ramas del fórceps presenta una curvatura cuya concavidad mira hacia arriba destinadas a adaptarse a la curvatura del canal del parto.
Modelos

Pueden ser no cruzados (Palfin, tiene ramas paralelas; Melin, tiene ramas convergentes) o cruzados. Dentro de los cruzados encontramos curvos con tractor (Tarnier) y curvos sin tractor (Naegele o Simpson) o pueden ser rectos con tractor (Zweifeld) y recto son tractor (Kjelland).
Formas de acción

  1. Acción Prensora: tiene efecto prensor sobre el polo cefálico, la mayoría de los fórceps tiene las cucharas fenestradas para descargar la presión que ejercen sobre el cráneo fetal.

  1. Aplicación: es la relación entre el plano de las cucharas y el diámetro pelviano comprendido entre las mismas, pudiendo ser: directo, oblicuo o trasverso.

  2. Toma: es la relación entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal, ubicando las cucharas en forma paralela al eje mayor de la cabeza fetal, generando de esta forma una fuerza homogénea de tracción. Esta puede ser asimétrica cuando las cucharas se ubican en distintas posiciones de la cabeza y simétricas cuando las mismas son ubicadas de forma paralela al eje mayor longitudinal cefálico (toma IDEAL: biparietal; toma INVERTIDA: biparietomalar).


2. Acción Tractora: logra progresar el móvil fetal por el canal del parto, esta debe seguir el eje del canal. No podemos usar el fórceps traccionando de los mismos sino que debemos utilizar un tractor el cual sigue el eje de las cucharas y facilita la progresión de la cabeza fetal por el canal de parto, el cual no es rectilíneo sino que describe una curva umbilicocoxigea que es fácilmente seguida por la acción del tractor.

Si no poseemos un tractor, realizaremos la maniobra de Saxstorph-Pajot, la que realiza una presión hacia abajo efectuada por la mano aplicada sobre los pediculos, con lo cual se continúa con la progresión del canal de parto.

Se debe tratar de conducir el móvil fetal limitando el mecanismo de trabajo de parto y no extraerlo por arrancamiento.
3. Acción Rotadora: se debe hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio para que las cucharas puedan girar sobre su eje y así producir con suavidad la rotación del polo cefálico.
Indicaciones

  1. Maternas: profilácticas (cesáreas anteriores, enfermedad cardio pulmonar) o terapéuticas (posteclampsia, ICA y agotamiento materno).

  2. Fetales: son las más frecuentes, sufrimiento fetal agudo, falta de rotación y/o descenso, presentación pelviana con cabeza ultima.

  3. Ovulares: brevedad de cordón y circular de cordón.


Condiciones

1. No desproporción pélvico-fetal.

2. Dilatación completa.

3. Presentación encajada o profundamente encajada (III o IV plano de Hodge).

4. Bolsa rota.

5. Variedad de presentación conocida.
Técnica

  1. Preoperatorio (antisepsia, paciente sondada, guantes estériles).

  2. Aplicación del espacio.

  3. Episiotomía.

  4. Colocación de las cucharas (maniobra de Madame Lachapel): rama izquierda 1° (en variedad directa), derecha anterior o izquierda anterior, luego la rama derecha y se hace entrecruzamiento de las ramas. En variedades oblicuas se coloca 1° la rama posterior.

  5. Verificar la toma.

  6. Tracción de prueva.

  7. Rotación y tracción.

  8. Desarticulación de las ramas.

  9. Desprendimiento de la cabeza.

  10. Exploración del canal de parto.


Complicaciones

  1. Maternas: inmediatas (desgarros y hemorragia), mediatas (fístulas, incontinencia rectal y/o urinaria).

  2. Fetales: Hundimiento de cráneo y fractura de cráneo



Cesárea
La operación cesárea tiene por objetivo la extracción del feto a través de la incisión de las paredes del abdomen y del útero.
Indicaciones

  1. Maternas

  1. Patologías locales: distocias óseas, distocias dinámicas, distocias de partes blandas, tumores previos, rotura uterina, cesárea anterior, plásticas vaginales previas, herpes genital activo, cáncer de cuello uterino.

  2. Patologías sistémicas: preeclampsia, hipertensión crónica grave, nefropatía crónica, TBC pulmonar grave, cardiopatía descompensada, desprendimiento de retina.

  3. Fracaso de la inducción

  1. Fetales

  1. Colocaciones viciosas, situación trasversa, pelviana, frente o cara.

  2. Macrosomia fetal

  3. Vitalidad fetal comprometida, sufrimiento fetal agudo, retardo del crecimiento fetal agudo, enfermedad hemolítica grave, muerte habitual del feto.

  1. Materno fetales

  1. Desproporción fetopelvica

  2. Parto detenido

  1. Ovulares

  1. Placenta previa oclusiva total, prosidencia de cordón, desprendimiento prematuro de placenta


Tipos

Son 3 tipos:

  1. Cesárea segmentaria transperitoneal: se efectúa la abertura del útero en dirección trasversa (técnica de Munrro-Kerr) o longitudinal (tecnica de Opitz).

  2. De Pfannenstiel: la incisión de la pared puede ser mediana, infraunbilical o trasversal.

  3. Cesárea corporal: se ejecuta solo cuando hay dificultad para abordar el segmento inferior o procediendo a una histerectomía.


Técnica:

  1. Laparotomía (media infraumbilical o de Pfannenstiel).

  2. Peritoneo parietal (se corta hacia abajo o hacia arriba, se puede desgarrar).

  3. Peritoneo visceral (siempre se corta en forma trasversal, en el segmento inferior el peritoneo se despega con facilidad).

  4. Histerotomía del segmento inferior (vertical de Opitz ó trasversal de Munrro-Kerr).

  5. Se saca el feto, membranas ovulares y placenta. Se observa q no queden restos.

  6. Se sutura. La aponeurosis se sutura si o si, para evitar evisceración o eventraciones.


Complicaciones

  1. Maternas

  1. inmediatas: herida de vejiga y fundamentalmente hemorragia, complicaciones de anestesia

  2. Mediatas: peritonitis y oclusión intestinal

  3. Tardías: adherencias, fístulas, diastasis de los rectos y eventraciones.

  1. Fetales

  1. Lesiones sobre el feto

  2. Sufrimiento fetal


Pronóstico

Ha ido mejorando con el correr de los avances médicos.


ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
Patología del feto y del recién nacido, de carácter inmunológico que resulta de una isoinmunización materna a factores antigénicos presentes en el eritrocito del feto.

Se produce porque el feto sufre un proceso de hemólisis producido por un anticuerpo, que es producido por la madre que pasa a la circulación fetal durante el embarazo a través de la placenta, este anticuerpo aparece como consecuencia de una reacción del sistema inmune de la madre ante un antígeno extraño que proviene del eritrocito fetal el cual a su ves heredo del padre.

Cuando la madre produce anticuerpos se dice que esta sensibilizada y las causas pueden ser obstétricas o de otro tipo.
Causas sensibilizantes

  1. Obstétricas: embarazo, aborto, parto, embarazo ectopico, placenta previa, trauma abdominal, amniocentesis.

  2. No obstétricas: transfusiones incompatibles, compartir jeringa, pactos de sangre.


Antígeno:

La incompatibilidad sanguínea feto-neonatal se debe al factor Rh (D) de la superficie de los glóbulos rojos fetales.
Anticuerpos:

Existen 4 clases, nos interesan la clase 1 y 3. La IgG 1 comienza el pasaje transplacentario alrededor de la semana 18 y no es de alto poder hemolítico, pero es acumulativo en el feto, tiene una vida media de 21 días, siendo el motivo de los casos mas graves de la enfermedad, hidrops y muertes fetales. La IgG 3 es de alto poder hemolítico y atraviesa la placenta a partir de la semana 28, la vida media es más corta y no se acumula en el feto lo que da mas chance de sobrevida.
Investigación de anticuerpos: Se realiza con la prueba de COOMBS, MOURAN y RACE:

1- método indirecto, pone de manifiesto anticuerpos libres en el suero, utiliza sangre materna.

2- método directo, investiga la presencia de anticuerpos fijos a la superficie de los glóbulos rojos, o sea, fijos al antígeno; por eso a los recién nacidos se les debe aplicar esta técnica.
Puntos de corte: es de 1/64, por debajo de eso no hemolisa.
Seguimiento clínico

Toda paciente Rh negativa debe ser interrogada sobre antecedentes de parto, abortos y embarazos ectopicos como sobre transfusiones de sangre en especial en accidentes.
Prueba de Kleihauver-Betke: Sangre materna mas solución buffer, esta borra los glóbulos rojos maternos y tiñe de negro los glóbulos rojos fetales; cuando hay mas de 5 células fetales se dice que ha pasado 2 ml de sangre fetal a la sangre materna. Es muy caro y no se realiza acá en Argentina. Tratamiento con gammaglobulina.
Entre las semanas 15 y 17 se debe iniciar la búsqueda en el suero materno empleando la prueba de Coombs indirecta, si es negativo se repite cada 3 a 4 semanas hasta el momento más cercano al parto. Si es positiva realizaremos la titulación de la Coombs indirecta para determinar la cantidad de anticuerpos circulantes en la madre y un análisis del tipo que presente. Se toma como punto de corte una dilución de 1/64.
Factor DU: es el factor Rh 0 o D positivo, que no se manifiesta con la reacción habitual y una persona puede ser rotulada como Rh negativo, por eso siempre debe investigarse el factor DU a toda persona Rh negativa, y en caso de ser positivo esa persona es en realidad Rh positiva.

Es necesario conocer el factor Rh de la pareja y si es posible el genotipo.
A toda paciente sensibilizada se le practicara

  1. Control obstétrico según normas.

  2. Ecografía precoz y periódica.

  3. Control de anticuerpo cuali y cuantitativos cada 2 semanas.

  4. Estudio del líquido amniótico cuando la titulación sea 1/64 o mayor.

  5. Monitoreo fetal.


Espectrofotometría del líquido amniótico

Prueba de Liley:

Se realiza en la semana 24.

El líquido amniótico en los embarazos sensibilizados al factor Rh puede contener pigmentos biliares derivados de la hemoglobina de los glóbulos rojos hemolizados.

El objetivo es detectar y cuantificar esos pigmentos para relacionarlos con la gravedad fetal.

La muestra (10 ml) se obtiene por amniocentesis, se centrifuga y se filtra (a 50 mm de longitud de onda).
Interpretación: se emplea la interpretación de Liley que relaciona el valor obtenido por la espectrofotometría con las semanas de gestación

  1. Zona baja: feto no afectado o hemólisis muy lenta, el feto presenta leve anemia. Se repite a las 3 semanas, se hace prueba fetal más amniocentesis.

  2. A) Zona media baja: afección fetal entre leve y moderada. Se repite a las 2 semanas.

2. B) Zona media alta: afección moderada de riesgo cierto. Se repite a los 7 días y si se mantiene en esa zona cuando se alcanza los parámetros de maduración fetal se interrumpe el embarazo o se realiza transfusión intrautero.

3. Zona alta: afección grave con riesgo de muerte inminente si la edad gestacional es de 32 semanas o mas por la madurez pulmonar suficiente, interrumpir el embarazo; si esta de menos de 32 semanas, transfusión intrautero.
Grafico de Liley

Tratamiento:

Transfusión intrautero

Criterios para efectuarla

  1. Edad gestacional: entre 29 y 31 semanas, zona alta del grafico de Liley

  2. Entre 20 y 28 semanas A) antecedentes de enfermedad hemolítica grave; B) signos inmunohematologicos de sensibilización; C) valores sucesivos de espectrofotometría superiores; D) flujo por vena umbilical incrementado en un 120% sobre el valor del percentilo 90. Es necesario que la placenta sea anterior, se repite a las tres semanas.


Técnicamente consiste en inyectar glóbulos rojos en cavidad peritoneal fetal para que desde allí por vía linfática pasen a la circulación general del feto. La sangre que se inyecta el grupo 0 Rh negativo. También se puede utilizar la vía intracordonal o la vía intracardíaca.
Formula: número de semanas – 20 x 10. (si tiene 20 semanas se le transfieren 20 cm por lo menos)

Prevención de la inmunización: 100 % de efectividad

Consiste en inyectar por vía intramuscular inmunoglobulina antiRh o antiD, dentro de las 72 hs de ocurrido el parto o aborto, o luego de un embarazo ectopico, accidente o sangrado por placenta previa, biopsia coreal, punción de liquido amniótico (Coombs directa).

Se debe administrar gammaglobulina IV, 400 mg/kg/dia 3 veces por 5 días.

Prevención en situación de riesgo: gammaglobulina a partir de la semana 24 (hasta 30 días tiene efectividad, después disminuye) se da una inyección de 330ug intramuscular hasta 72 hs. Si pasan dos meses, no vale la pena hacerlo. El precio es de $150.

Se debe cumplir: Que la madre sea Rh negativo, DU negativo y Coombs indirecta negativa.

Que el recién nacido sea Rh positivo, DU positivo y Coombs directa negativa.
Cuadro clínico del feto y del recién nacido

  1. Ictericia: da kernicterus por anticuerpos de núcleos de la base.

  2. Eritroblastosis: por eritropoyesis exagerada

  3. Hemorragia: da sufrimiento fetal por anemia, da hipoxia con lesión del endotelio dando hemorragia.

  4. Edema

  5. Hidrops fetal (edema generalizado, por insuficiencia cardiaca derecha. Es una situación premortem).


Algoritmo diagnostico

Se utiliza punto de corte 1/64. Si da menos se realiza nuevamente, si no varia se espera el parto espontáneo, si da menos se repite a las 2 semanas. Si da mas se realiza espectrometría: si es baja (Liley 1 o 2A) se repite cada 2 semanas, si esta se mantiene igual o no aumenta se realiza inducción a las 38 semanas (pulmones maduros). Si es alta (Liley 2B o 3) y es mayor de 30 semanas se ve la madurez fetal, si esta maduro va a cesárea, si esta inmaduro: se madura y se realiza cesárea. Si tiene menos de 30 semanas se realiza cordocentesis, esta es para diagnostico y tratamiento (hematocrito del feto menos de 30 y hemoglobina). Se hace cada 2 a 3 semanas, se madura y se saca a las 38 semanas por cesárea.
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