Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre
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1° tiempo: acomodación al estrecho superior.
2° tiempo: encaje y descenso.
3° tiempo: Acomodación al estrecho superior.
4° tipo: desprendimiento.
5° tiempo: acomodación al estrecho superior.
6° tiempo: encaje y descenso.
7° tiempo: acomodación al estrecho inferior.
8° tiempo: desprendimiento de hombros.
9° tiempo: acomodación de la cabeza al atrecho inferior.
10° tiempo: desprendimiento de la cabeza.
Conducta Atención del parto
Altura uterina al final de parto: 33 a 36 cm. INFECCIONES URINARIAS Patología concomitante con la gestación, muy frecuente. El ligamento redondo derecho es mas corto, hace compresión y tracciona por lo que las infeccion urinarias son mas frecuentes de ese lado. Se diferencia en 3 entidades clínicas:
La etiología y fisiopatología son comunes a todas estas formas clínicas. Recurrencia:
Recaída:
Reinfección:
Piuria estéril Agente etiológicos:
Etiología
Fisiopatología
Uretra corta y estructuras anatómicas de continencia de la orina mas débiles. Reflujo urinario vesicoureteral (mas frecuente en 3er trimestre). Progresiva obstrucción de los uréteres, que comienza a las 20 semanas y alcanza su máximo al término del embarazo. Constipación (Exacerbación bacteriana intestinal). Aumento del flujo sanguíneo renal. Otros factores: Procesos infecciosos del aparato genital, procesos patológicos renales previos a la gestación o concomitantes con ella. Vías de infección Los gérmenes pueden provenir de focos sépticos, o de zonas donde normalmente habitan como saprofitos.
Bacteriuria asintomática 4 a 7 %. Es la presencia de bacterias significativa y de la orina cultivada (100.000 colonias o mas por ml). En ausencia de sintomatología clínica. Su incidencia es de 2 a 10% y aumenta con la edad y la paridad. El 30% de estas mujeres presentan síntomas clínicos y tienen probabilidad de hacer una ITU alta. Diagnóstico Urocultivo cuantitativo La recolección de la orina se realiza tomando el chorro medio, punción o sondeo. Se recogen en frasco estéril y se realiza el cultivo dentro de la 1er hora, o se refrigera entre 4 a 6 °C. Complicaciones El 30% desarrollan infección urinaria sintomática en el transcurso del embarazo, también aumenta el riesgo después del parto. Tratamiento Cefalosporina 1mg/dia por 7 días Monodosis:
Sulfisoxasol 100mg 4 veces x día, de 7 a 10 días (no usar al final del embarazo) Luego de 2 semanas se repite el urocultivo y luego a la 4ta semana, el 20 % presenta recurrencia. Se vuelve a hacer Tto por 7 a 10 días y se mantiene una terapia supresiva con Nitrofurantoina 50 mg x 3 días. Administrar simultáneamente acidificantes de la orina (ac. mandelico, metionina o vitamina C). Se considera curación después de 2 urocultivos negativos con diferencia de 15 días entre ellos. Hacer urocultivo cada 6 semanas posparto y luego cada 3 meses. Uretritis y Cistitis Proceso infeccioso localizado, de sintomatología bien definida (Sme. disuria-piuria, más frecuente en el 2do trimestre). Clínica Polaquiuria, disuria, tenesmo, dolor de la región vesico-uretral que puede irradia a muslos. Etiología E. Coli especialmente o Chlamidia Trachomatis Diagnostico Idem Anterior Tratamiento Durante 7 a 10 días con Sulfas Acidificantes de orina Baño de asiento a 40°C Pielonefritis Aguda: Infección del tracto urinario que compromete el parénquima renal cuya sintomatología se manifiesta en algún momento de la gestación (2 a 4 %). Clínica: Predomina del lado derecho, Más común en el 2do trimestre. Cursa con: cefaleas, escalofríos, fiebre, constipación, lumbalgias, con irradiación a epigastrio o ingle, disuria, polaquiuria, ardor y dolor, tenesmo vesical, puño percusión positiva y puntos ureterales de Bassy. El punto superior medio no puede ser investigado durante el embarazo avanzado, el inferior es accesible por vía vaginal. Es frecuente la presencia de piuria, en el periodo de estado o supuración; en la fase pre-supurativa hay bacteriuria sin piuria. Otras formas clínicas:
Diagnóstico Fiebre asociada a lumbalgia, con irradiación o puño percusión positiva que requiere análisis de orina para confirmar la sospecha Microscópicamente orina turbia, a veces con hematuria Microscópicamente, proteinuria leucocituria, piocituria, hematuria y aumento de cilindros hialinos. Urocultivo: 100.000 colonias x ml Hemocultivo, es útil para identificar el origen de la infección y naturaleza del germen. Evolución y Complicaciones Dependerá de la identidad de germen, la intensidad de la infección, estado anatomofuncional del tracto urinario y del tratamiento instituido. 20% desencadena parto prematuro. Rotura prematura de membranas. Disfunción pulmonar (posiblemente por fenómeno alérgico). 10 % hacen bacteremia. Tratamiento Recoger orina para cultivo y antibiograma, hemocultivo simultaneo. Instaurar tratamiento empírico, controlar fiebre alta e hidratar. Ampicilina 1 a 2 gr IV/4 horas durante las primeras 24 a 48 hs. Continuando por vía oral con 500 mg/ 6 hs x 20 días. Si el antibiograma indica otro germen se debe cambiar por ATB más adecuado teniendo en cuenta la toxicidad fetal. A los 20 días se suspende el ATB si hay sintomatología negativa y urocultivo negativo, continuando con terapia supresiva por el resto de la gestación para prevenir recurrencias Acidificante de orina por 10 días. Urocultivos por el resto del embarazo cada 15 a 20 días y al 4 meses después del parto Crónica: La pielonefritis aguda puede pasar a cronicidad pese al correcto tratamiento por causas de infecciones de gran virulencia o por su implantación en riñones vitalmente disminuidos por lesiones, mal formaciones u obstrucción. Diagnóstico Se manifiesta con signos poco definidos, como debilidad general, trastornos gastrointestinales, febrícula, escalofríos, manifestaciones nerviosas, dolores lumbares, hipertensión o escasas manifestaciones del tracto urinario inferior con ligera disuria y polaquiuria. Examenes complementarios para confirmar sospecha. Urocultivo, suelen verse células centellantes (leucocitos degenerados con granulaciones con movimiento brownianos que aparecen en orina hipostenurica). Formas clínicas
Evolución y complicaciones Atrofia tubular y glomerular Insuficiencia renal y uremia Abortos Partos prematuros Tratamiento Encarado por un clínico nefrólogo DISTOCIAS Distocias Óseas Alteración que se encuentra a nivel de la pelvis y puede comprender modificaciones tanto en la forma como en las dimensiones. Clasificación (según la dimensión).
a. Pelvis Simétrica i. Reducción de un diámetro: plana anillada, plana canalicular, y trasversa estrecha. ii. Reducción de todos los diámetros: infundibuliforme, generalmente estrecha (tipo masculino), de ROBERTS (o diámetro transverso), generalmente estrecha (plana). b. Pelvis asimétricas i. Reducción de un diámetro: oblicuo oval de NAEGELE, pseudooblicuooval. ii. Reducción de todos los diámetros: generalmente estrechada c. Pelvis Obstruida i. Espóndilolicematica (fusión de L5 con S1) ii. Espondilolistesica (traumatismos – espondilolistesis) iii. Con tumores óseos iv. Con fracturas v. Osteomalacicas Características
Las dimensiones de la pelvis están aumentadas. Se encuentran mayor cantidad de desprendimiento en occipitosacra por gran amplitud de los diámetros y mayor incidencia de partos en avalancha. Mayor incidencia de desgarros perineales, por la rapidez con que se produce el descenso y desprendimiento del feto.
a. Pelvis simétrica: las 2 pelvis con menor o igual tamaño i. Con reducción de un diámetro 1. Plana anillada: acortamiento del diámetro anteroposterior del estrecho superior únicamente. Se da generalmente en el raquitismo. 2. Plana canaliculada: el segmento anteroposterior esta acortado en los 3 segmentos del conducto del parto. Raquitismo de la 1° infancia es la primera causa. 3. Trasversalmente estrechada: disminuye el diámetro trasverso del estrecho superior adoptando forma ovalada. Raquitismo de la 1° infancia es la primera causa. ii. Con reducción de todos los diámetros 1. Infundibuliforme: disminuyen todos los diámetros del estrecho inferior. Se produce a partir de una cifosis dorsal inferior o lumbar alta. Causa mas frecuente: Mal de Pott. 2. Generalmente estrechada de tipo masculino: los diámetros están reducidos en los 3 niveles, pero la proporción y armonía se mantiene conservada entre ellos. Se da en mujeres de corta estatura y con aspecto viriloide. 3. Pelvis de Roberts: disminuyen todos los diámetros pero la reducción es más importante en el trasverso, faltan ambos alerones del sacro. Causa: enfermedad pelviana prolongada con escaso desarrollo de cadera. 4. Generalmente estrechada y plana: disminuyen todos los diámetros con mayor acentuación del anteroposterior. Causas: mujeres de baja estatura con lordosis marcada y antecedentes de raquitismo, enanas acondroplásicas. b. Pelvis asimétricas: hemipelvis de diferente tamaño i. Reducción de un diámetro 1. Oblicua oval de Naegele: disminuye uno de los oblicuos por el escaso desarrollo de uno de los alerones del sacro, uniéndose la cresta iliaca con las vértebras. Causas: falta congénita del alerón, o desaparición del mismo por raquitismo. 2. Pseudooblicuooval: disminución del diámetro de un oblicuo por desviación escoliótica de la columna vertebral, con cambios compensadores del segmento inferior y superior de la columna afectada. Causas: luxación congénita de cadera, parálisis infantil. ii. Reducción de todos los diámetros 1. Generalmente estrechada: disminuyen todos los diámetros pero preponderantemente uno de los oblicuos. Causas: coxalgias, que afectan la columna vertebral y miembros inferiores. c. Pelvis Obstruidas: presentan un obstáculo que imposibilita el trabajo de parto. i. Espondilolisematica: los cuerpos vertebrales de L5 y S1 se aplastan y deslizan por sobre el estrecho superior. ii. Espondilolistesica: hay desunión del cuerpo de L5 y desplazamiento hacia delante con disminución del diámetro anteroposterior del estrecho superior obstruyendo el canal del parto la columna lumbar. iii. Tumores Óseos: pueden ser exostosis, espinas óseas, tumores malignos, etc. La obstrucción depende del tamaño y ubicación. iv. Obstruidas por fracturas: fracturas antiguas, consolidadas generan dificultades. v. Osteomalacica: puede producir diferentes tipos de anomalías pelvianas. Diagnóstico
Clínica
o Grado 1: el promontopubiano mínimo (PPM) mide 9 a 10.5cm. Es posible el parto vaginal. o Grado 2: el PPM mide 7.5 a 9cm. Es posible el parto vaginal. o Grado 3: el PPM mide 5 a 7.5cm. Indicación de cesárea. o Grado 4: el PPM mide menos de 5cm. Indicación de cesárea.
o Grado 1: la longitud sacrocotiloidea (LSC) mide de8 a 9cm. Es posible el parto vaginal. o Grado 2: la LSC mide 7 a 8cm. Es posible el parto vaginal. o Grado 3: la LSC mide de 6 a 7cm. Indicación de cesárea o Grado 4: la LSC mide menos de 6cm. Indicación de cesárea. Conducta Se puede intentar una prueba de parto en las estrecheses de bajo grado. Prueba de parto Evaluar la progresión de los fenómenos del parto durante un lapso prudencial. La dinámica uterina debe ser acorde con la dilatación cervical. La falta de cambios durante 2 horas o un lento avance del trabajo de parto (entre 3 y 4 hs) dan por finalizada la prueba. Si hay sufrimiento fetal se finaliza la prueba. Esta contraindicada cuando la distocia se asocia con otro factor de riesgo. Eutosia: expulsión del feto sin complicaciones Los grados altos de estrechez tienen indicación absoluta de cesárea. Distocias Dinámicas Se dividen en:
Cuantitativas
El triple gradiente se encuentra conservando, hay disminución de la contractilidad (hipodinamia), disminución de la intensidad (hiposistolia) y disminución de la frecuencia (bradisistolia). Puede ser primitiva: se da desde el comienzo del trabajo del parto. Es funcional cuando la causa es por vejiga llena, o mecánica cuando hay falta de apoyo de la presentación, hipoplasia uterina o sobredistensión. En este caso se debe colocar a la paciente en TRENDELEMBURG y evacuar el liquido, y goteo con oxitocina (1UI/500cm3), se puede usar prostaglandinas. Puede ser secundaria cuando es seguida a una hiperdinamia al final del periodo dilatante o expulsivo por lucha contra un obstáculo. Si el obstáculo es irreducible hacer cesárea, de lo contrario descartar el obstáculo y gotear con ocitócicos.
Hay aumento de la contractilidad, hipersistolia y aumento de frecuencia. Si hay mayor hipersistolia aumenta el tono, puede haber sufrimiento fetal agudo. Si es primitiva, hay contracción subintrante (desgarro, SFA, y desprendimiento prematuro de placenta). Si es secundaria es de causa espontánea o iatrogénica. Puede ceder la dinámica y pasar a hipodinamia secundaria, o ceder la resistencia y continuar el parto, si nada de esto sucede hay sobredistencion uterina y rotura uterina. Tratamiento Romper membranas, útero inhibidores, analgesia peridural, si hay obstáculo reducirlo, luego soltar la inhibición de a poco. Todo esto si no hay tumor previo.
Es un grado mas avanzado con aumento del tono por aumento marcado de la frecuencia. El útero es leñoso y hay dolor continuo. Es propio del desprendimiento prematuro de la placenta. Tratamiento Si hay desprendimiento indicación de cesárea.
Es el último estadio (tétanos). Va a haber feto muerto. Cualitativas El triple gradiente esta alterado por irritaciones anormales (adherencias, cicatrices, u oxitócicos)
Inversión del triple gradiente, del gradiente de intensidad y del gradiente de propagación y duración. Parecen normales pero no producen dilatación cervical.
Hay incoordinación uterina de 1° grado (falta de sincronismo entre los 2 pasos) o de 2° grado cuando hay fibrilación uterina (varios marcapasos simultáneos).
Hay espasmos del anillo de VAN con flacidez del segmento inferior (distocia de DEMELIN). HEPATOPATÍA Colestasis intrahepatica del embarazo: Etiología
Clínica 80% de las pacientes presenta prurito después de la semana 30, primeramente es palmo-plantar, luego toma antebrazos, mamas y abdomen. Presenta coluria y puede haber ictericia en un 30%. Diagnóstico
o FAL mayor a 4.5U o TGO mayor a 40U o TGP mayor a 33U Pronóstico Resolución espontánea en 4 a 10 días posparto. Riesgo fetal
Tratamiento Colestiramina 4grs 2 a 3 veces por día. Hígado graso Etiología Se asocia generalmente con preeclampsia grave en el 3° Trimestre de la gestación. Clínica
Tratamiento
Cirrosis hepática e Hipertensión portal Riesgos potenciales Hemorragia digestiva por varices esofágicas, puede haber deterioro de la función hepática y hemorragia posparto. Parto prematuro en un 20%. Aumenta la mortalidad perinatal. Tratamiento Shunt quirúrgico. Hay 3 tipos:
Durante el embarazo el tratamiento quirúrgico mejora el pronóstico materno y fetal. AMENAZA DE PARTO PREMATURO Se denomina parto prematuro al que se produce entre las semanas 28 y 36 de la gestación. De los neonatos de bajo peso (< 2500grs), el 40 – 70% son de predominio y con un peso adecuado para se edad gestacional. Factores de Riesgo
Etiología
Diagnóstico Se basa en 3 pilares:
Tratamiento Útero inhibición:
Se realiza uteroinhibición por 48 hs. Maduración pulmonar:
Se madura hasta la semana 32-34, ya que no hay diferencia en los numeros de Distres con o sin maduración a partir de ahí. Conducta terapéutica De ataque: reposo absoluto en cama, útero inhibición de rápida acción (evitando taquicardias superiores a 120 latidos/minuto y variaciones de la TA mayores a 15%). Luego de 48 hs, úteroinhibición con INDOMETACINA vía rectal, inducción de la madures pulmonar fetal. Finaliza el Tto de ataque cuando la contractilidad uterina decrece a menos de 2 a 3 contracciones por hora o que la contractilidad no disminuya luego de 8 horas de infusión o/y el parto progresa superando los 4 cm de dilatación. De sostén: reposo absoluto en cama las primeras 48 hs con restricción de exámenes vaginales. Se da INDOMETACINA vía oral 25 mg /6hs x 3 días, BETAMETASONA 12 mg IM a las 24 hs de la 1° dosis (repetir cada 7 días si el embarazo no alcanzo las 32 semanas). Ambulatorio: retorno gradual a sus actividades hasta la semana 36. Dar BETAMETASONA 12 mg IM (repetir cada 7 días si el embarazo no alcanzo las 32 semanas). Control prenatal en el 1° y el 4° dia del alta, y luego cada 7 días. Contraindicaciones para detener el parto prematuro Absolutas:
Relativas:
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Ocurre antes del comienzo del trabajo de parto hasta una hora antes. Se considera prolongada cuando el tiempo de latencia entre la misma y el parto es mayor de 24 hs. Etiología
Diagnostico La paciente consulta por pérdida de líquido. Perdida de líquido de color blanco claro, opaco o ambarino, o teñido de meconio; presenta olor característico semejante al semen o al hipoclorito de Na. Con esta evidencia el diagnostico se confirma y se debe evitar cualquier acción que pueda contribuir a infectar la cavidad ovular. Si no hay evidencia de perdidas por infección se introduce especulo esterilizado y seco, se comprobara la perdida de liquido por el orificio cervical (se puede presionar el fondo uterino para favorecer su salida). Se recoge una muestra con pipeta estéril de líquido depositado en el fondo de saco posterior realizando pruebas de laboratorio (prueba de pH, de la cristalización “en hoja de helecho”, tinción de células de la piel fetal y glóbulos lipidicos y presencia de fosfatidilglicerol. La ecografía puede ayudar al diagnostico al observar ausencia o escasez de líquido amniótico. Diagnostico diferencial
Conducta terapéutica Esta depende de la sospecha o presencia de infección ovular y del desarrollo y madurez fetal. Ante sospecha de infección ovular, interrumpir el embarazo, extraer muestras para cultivo y antibiograma, administrar ATB. Si no hay infección y se presume inmadures pulmonar adoptar conducta expectante y brindar a la madre cuidados aceptables de asepsia y antisepsia. En gestación de 26 semanas o menos se analiza según el caso. Embarazo extramembranosos o extraamniocoreal (rotura de la membrana antes de la fusión de las caducas). La rotura ocurre antes de la semana 21, se retraen las membranas y el feto se desarrolla fuera de la cavidad ovular en contacto con la pared uterina. En aborto o parto prematuro son la regla. Si no hay liquido hay hipoplasia pulmonar. Gestaciones de 27 a 33 semanas: si no hay posibilidad de estudio de madurez fetal, se administrar BETAMETASONA y conducta expectante hasta la semana 34 y luego interrumpir el embarazo. No practicar útero inhibición. Si hay madurez pulmonar, interrumpir el embarazo. Gestación de 34 semanas o más: si el parto no se inicia espontáneamente dentro de las 24 hs de la rotura se procede a la interrupción del embarazo. Durante el trabajo de parto: administrar ATB que serán mantenidos hasta el 4to dia del puerperio. Si hay contraindicación de inducción se decide cesárea. El nacimiento debe tener lugar dentro de las 24hs de adoptada la decisión de interrumpir el embarazo. Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la infección neonatal. Se puede complicar con procidencia de cordón. CESÁREA Y FÓRCEPS Fórceps Pinza destinada a tomar el polo cefálico y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos de mecanismos del parto. Consta de 2 cucharas cóncavas entre si que se adaptan a ambos lados de la curvatura cefálica y 2 mangos que se unen a las cucharas por los pediculos, lo que poseen un sistema articular. Las ramas del fórceps presenta una curvatura cuya concavidad mira hacia arriba destinadas a adaptarse a la curvatura del canal del parto. Modelos Pueden ser no cruzados (Palfin, tiene ramas paralelas; Melin, tiene ramas convergentes) o cruzados. Dentro de los cruzados encontramos curvos con tractor (Tarnier) y curvos sin tractor (Naegele o Simpson) o pueden ser rectos con tractor (Zweifeld) y recto son tractor (Kjelland). Formas de acción
2. Acción Tractora: logra progresar el móvil fetal por el canal del parto, esta debe seguir el eje del canal. No podemos usar el fórceps traccionando de los mismos sino que debemos utilizar un tractor el cual sigue el eje de las cucharas y facilita la progresión de la cabeza fetal por el canal de parto, el cual no es rectilíneo sino que describe una curva umbilicocoxigea que es fácilmente seguida por la acción del tractor. Si no poseemos un tractor, realizaremos la maniobra de Saxstorph-Pajot, la que realiza una presión hacia abajo efectuada por la mano aplicada sobre los pediculos, con lo cual se continúa con la progresión del canal de parto. Se debe tratar de conducir el móvil fetal limitando el mecanismo de trabajo de parto y no extraerlo por arrancamiento. 3. Acción Rotadora: se debe hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio para que las cucharas puedan girar sobre su eje y así producir con suavidad la rotación del polo cefálico. Indicaciones
Condiciones 1. No desproporción pélvico-fetal. 2. Dilatación completa. 3. Presentación encajada o profundamente encajada (III o IV plano de Hodge). 4. Bolsa rota. 5. Variedad de presentación conocida. Técnica
Complicaciones
Cesárea La operación cesárea tiene por objetivo la extracción del feto a través de la incisión de las paredes del abdomen y del útero. Indicaciones
Tipos Son 3 tipos:
Técnica:
Complicaciones
Pronóstico Ha ido mejorando con el correr de los avances médicos. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA Patología del feto y del recién nacido, de carácter inmunológico que resulta de una isoinmunización materna a factores antigénicos presentes en el eritrocito del feto. Se produce porque el feto sufre un proceso de hemólisis producido por un anticuerpo, que es producido por la madre que pasa a la circulación fetal durante el embarazo a través de la placenta, este anticuerpo aparece como consecuencia de una reacción del sistema inmune de la madre ante un antígeno extraño que proviene del eritrocito fetal el cual a su ves heredo del padre. Cuando la madre produce anticuerpos se dice que esta sensibilizada y las causas pueden ser obstétricas o de otro tipo. Causas sensibilizantes
Antígeno: La incompatibilidad sanguínea feto-neonatal se debe al factor Rh (D) de la superficie de los glóbulos rojos fetales. Anticuerpos: Existen 4 clases, nos interesan la clase 1 y 3. La IgG 1 comienza el pasaje transplacentario alrededor de la semana 18 y no es de alto poder hemolítico, pero es acumulativo en el feto, tiene una vida media de 21 días, siendo el motivo de los casos mas graves de la enfermedad, hidrops y muertes fetales. La IgG 3 es de alto poder hemolítico y atraviesa la placenta a partir de la semana 28, la vida media es más corta y no se acumula en el feto lo que da mas chance de sobrevida. Investigación de anticuerpos: Se realiza con la prueba de COOMBS, MOURAN y RACE: 1- método indirecto, pone de manifiesto anticuerpos libres en el suero, utiliza sangre materna. 2- método directo, investiga la presencia de anticuerpos fijos a la superficie de los glóbulos rojos, o sea, fijos al antígeno; por eso a los recién nacidos se les debe aplicar esta técnica. Puntos de corte: es de 1/64, por debajo de eso no hemolisa. Seguimiento clínico Toda paciente Rh negativa debe ser interrogada sobre antecedentes de parto, abortos y embarazos ectopicos como sobre transfusiones de sangre en especial en accidentes. Prueba de Kleihauver-Betke: Sangre materna mas solución buffer, esta borra los glóbulos rojos maternos y tiñe de negro los glóbulos rojos fetales; cuando hay mas de 5 células fetales se dice que ha pasado 2 ml de sangre fetal a la sangre materna. Es muy caro y no se realiza acá en Argentina. Tratamiento con gammaglobulina. Entre las semanas 15 y 17 se debe iniciar la búsqueda en el suero materno empleando la prueba de Coombs indirecta, si es negativo se repite cada 3 a 4 semanas hasta el momento más cercano al parto. Si es positiva realizaremos la titulación de la Coombs indirecta para determinar la cantidad de anticuerpos circulantes en la madre y un análisis del tipo que presente. Se toma como punto de corte una dilución de 1/64. Factor DU: es el factor Rh 0 o D positivo, que no se manifiesta con la reacción habitual y una persona puede ser rotulada como Rh negativo, por eso siempre debe investigarse el factor DU a toda persona Rh negativa, y en caso de ser positivo esa persona es en realidad Rh positiva. Es necesario conocer el factor Rh de la pareja y si es posible el genotipo. A toda paciente sensibilizada se le practicara
Espectrofotometría del líquido amniótico Prueba de Liley: Se realiza en la semana 24. El líquido amniótico en los embarazos sensibilizados al factor Rh puede contener pigmentos biliares derivados de la hemoglobina de los glóbulos rojos hemolizados. El objetivo es detectar y cuantificar esos pigmentos para relacionarlos con la gravedad fetal. La muestra (10 ml) se obtiene por amniocentesis, se centrifuga y se filtra (a 50 mm de longitud de onda). Interpretación: se emplea la interpretación de Liley que relaciona el valor obtenido por la espectrofotometría con las semanas de gestación
2. B) Zona media alta: afección moderada de riesgo cierto. Se repite a los 7 días y si se mantiene en esa zona cuando se alcanza los parámetros de maduración fetal se interrumpe el embarazo o se realiza transfusión intrautero. 3. Zona alta: afección grave con riesgo de muerte inminente si la edad gestacional es de 32 semanas o mas por la madurez pulmonar suficiente, interrumpir el embarazo; si esta de menos de 32 semanas, transfusión intrautero. Grafico de Liley Tratamiento: Transfusión intrautero Criterios para efectuarla
Técnicamente consiste en inyectar glóbulos rojos en cavidad peritoneal fetal para que desde allí por vía linfática pasen a la circulación general del feto. La sangre que se inyecta el grupo 0 Rh negativo. También se puede utilizar la vía intracordonal o la vía intracardíaca. Formula: número de semanas – 20 x 10. (si tiene 20 semanas se le transfieren 20 cm por lo menos) Prevención de la inmunización: 100 % de efectividad Consiste en inyectar por vía intramuscular inmunoglobulina antiRh o antiD, dentro de las 72 hs de ocurrido el parto o aborto, o luego de un embarazo ectopico, accidente o sangrado por placenta previa, biopsia coreal, punción de liquido amniótico (Coombs directa). Se debe administrar gammaglobulina IV, 400 mg/kg/dia 3 veces por 5 días. Prevención en situación de riesgo: gammaglobulina a partir de la semana 24 (hasta 30 días tiene efectividad, después disminuye) se da una inyección de 330ug intramuscular hasta 72 hs. Si pasan dos meses, no vale la pena hacerlo. El precio es de $150. Se debe cumplir: Que la madre sea Rh negativo, DU negativo y Coombs indirecta negativa. Que el recién nacido sea Rh positivo, DU positivo y Coombs directa negativa. Cuadro clínico del feto y del recién nacido
Algoritmo diagnostico Se utiliza punto de corte 1/64. Si da menos se realiza nuevamente, si no varia se espera el parto espontáneo, si da menos se repite a las 2 semanas. Si da mas se realiza espectrometría: si es baja (Liley 1 o 2A) se repite cada 2 semanas, si esta se mantiene igual o no aumenta se realiza inducción a las 38 semanas (pulmones maduros). Si es alta (Liley 2B o 3) y es mayor de 30 semanas se ve la madurez fetal, si esta maduro va a cesárea, si esta inmaduro: se madura y se realiza cesárea. Si tiene menos de 30 semanas se realiza cordocentesis, esta es para diagnostico y tratamiento (hematocrito del feto menos de 30 y hemoglobina). Se hace cada 2 a 3 semanas, se madura y se saca a las 38 semanas por cesárea. |
