Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre
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HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO Se denomina toxemia del embarazo a un sindrome hipertensivo de aparición exclusiva durante la gestación humana, generalmente después de la semana 20. Clasificación A. Hipertensión y/o proteinuria gestacional: se presenta después de la semana 20 en paciente previamente normotensa sin proteinuria, con normalización luego del dia 42 de puerperio. A1. Hipertensión arterial gestacional: A2. Proteinuria A3. Hipertensión arterial gestacional y proteinuria (preeclampsia, síntomas: dolor epigástrico, cefalea, edema y hematuria). Tiene daño renal. B. Se encuentra antes de la semana 20 o luego de la 6 semana del puerperio, en pacientes con hipertensión arterial crónica o enfermedad renal crónica. B1. Hipertensión arterial crónica. B2. Enfermedad renal crónica. B3. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreimpuesta. C. Hipertensión arterial y/o proteinuria no clasificada. C1. HTA no clasificada sin proteinuria. C2. Proteinuria no clasificada sin HTA. C3. HTA proteinúrica no clasificada. D1. Emergencia hipertensiva (es cuando hay daño de órgano blanco mas síntomas) D2. Eclampsia: esta puede ser de 3 tipos: hemorrágica (asociada a crecimiento placentario), comatosa o convulsiva. TA 170/110 mmHg. Síntomas de la eclampsia Primarios: Objetivos (hiperreflexia, excitación psicomotriz, obnubilación o amnesia, deterioro súbito del estado general, insomnio e irritabilidad). Subjetivos(cefalea frontooccipital, epigastralgias, vómitos y trastornos visuales). Esta puede ser: Leve: mayora a TA100/90 + proteinuria de 0.5 a 1 grs/24hs. Moderado: TA 160/100 + proteinuria de 1 a 4 grs/24hs. Grave: TA mayor a 180/110 + albuminuria mayor a 4grs/24hs. Epidemiología
Fisiopatología En condiciones normales el trofoblasto degrada la capa muscular de los vasos causando vasodilatación, en la hipertensión gestacional esto no sucede, de tal manera que el flujo se enlentece por disminución del diámetro, se reduce la perfusión multisistemica y se puede afectar tanto el cerebro como el riñón. Consecuencia de esta afección el endotelio reacciona liberando ON, y se invierte la relación prostaciclina/tromboxano a favor del Tx, a ello se le agrega la producción de endotelinas 1 y 2 (vasoconstrictores). Como consecuencia del daño tisular se liberan 2 marcadores: la fibronectina y el factor VIII de la coagulación, pero es muy caro. Hay un fallo en la expansión del plasma y sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Diagnóstico
Laboratorio Uricemia: aumenta tempranamente Proteinuria (cilindruria, microhematuria y urobilinuria) Hematocrito: normal o aumentado Creatinina Cultivo de orina Hepatograma Coagulograma ECG Fondo de ojo (vasoconstricción y edema) Tratamiento 1° Reposo (sedación, disminución del estimulo adrenergico, reabsorción de edemas y mejora del flujo renal) 2° Farmacológico
EA: intoxicación, se controla por 3 puntos principales: reflejo patelar, diuresis menor a 30 ml/hr y ritmo respiratorio. El antídoto es 1mg IV de gluconato de calcio. Consecuencias fetales
ECLAMPSIA Se puede presentar según su forma clínica en: Eclampsia CONVULSIVA y Eclampsia COMATOSA. La primera es la forma habitual de presentación que se continúa luego con el estado de coma. Su frecuencia es muy baja, es mas frecuente en nulíparas que en multíparas. Ataque eclámptico Reconoce 4 periodos:
Apnea con cianosis e ingurgitación yugular. Como puede durar hasta 30 segundos, se puede producir hemorragia cerebral o asfixia.
Se verifica amnesia de lo ocurrido. Diagnóstico Toda gestante o puerpera hasta el septimo día que presente convulsiones, tiene que ser sospechosa de este trastorno. Complicaciones
Causa de muerte
Pronóstico Multiparidad y mayor de 35 años, son factores agraventes. Tratamiento Profiláctico: control medico de la preeclampsia Emergencia: hospitalización inmediata, sulfato de magnesio IV (lento, en 5 minutos) de 2-4 gr, continuandose con 1 gr por hr en infusión contínua. En casos excepsionales de persistencia de las convulsiones utilizar barbitúricos: tiopental sodico 0.5 gr en 10-20 cm³ de dextrosa al 5%; la posibilidad de paro respiratorio con esta medicación, exige la disponibilidad de tubo endotraqueal. Se debe hidratar a la paciente. Oxigenoterapia frente a la cianosis de cualquier grado con un ritmo respiratorio >30/min y la digitalización pertinente en caso de edema pulmonar y signos de colapso circulatorio. Conducta obstetrica La eclampsia solo se cura con la finalización del embarazo. Las medidas para efectuar el parto se comienzan a aplicar una vez que la paciente se encuentre libre de convulsiones y coma (entre 2 y 6 hs después del episodio convulsivo). Si se empleo diazepam en vez de sulfato de magnesio, el bebe nace con mayor hipertonia. DBT Clasificación
“3 y 4 necesitan curva (semanas 24-28)” Clasificación de Freinkel: glucemia en ayuno. A1: < 105 A2: 105-129 B1: > o = 130 Clasificación de Priscila White: A) PTOG anormal. B) DBT de comienzo antes de los 20 años de edad con menos de 10 años de evolución. C) DBT con mas de 20 años de evolución de la enfermedad y aparición antes de los 10 años de edad. E) Calcificación de vasos pelvicos. F) Nefropatia. G) gestaciones fallidas. R) Retinopatías proliferativa. R-F) Retino y nefropatia. H) Coronariopatias. T) Trasplante renal. Etiología No esta aclarada, pero pueden estar involucrados los siguientes factores:
Defectos en el embarazo
Diagnóstico
Criterios de O´Sullivan plasmáticos: con dos valores superiores a cualquiera de ellos, la prueba se considera “positiva” o “anormal”.
Control Para DBT mellitas y gestacional con hiperglucemias an ayunas: Glucemia diaria: 4 controles en ayunas (antes de cada comida: VN <105) y 4 post-prandiales, a las 2 hs (<120 con dieta habitual). Orina: cuerpos cetónicos y glucosa 1 vez al dia con tiras reactivas. Glucemia de laboratorio: 1 vez al mes con hemoglobina glicosilada (cada 1 mes) y fructosamina (cada 2 semanas). Rutina Rutina de embarazo + Hb glicosilada + consultas con especialistas. Interconsulta por: cardiología, oftalmología y endocrinología, mas perfil renal, exámen neurológico y vascular periférico. Consulta en nutrición. Conducta obstétrica Hacer controles mas frecuentes (embarazo de alto riesgo). Evitar infecciones (sobre todo urinarias). Mantener buena perfusión utero-placentaria, con reposo de 12 hs diarias. Intentar que el feto llegue a término. Eco y monitoreo (a partir de la semana 32). Para DBT “A” y “B”: internar inicialmente a la paciente para estudiarla bien, educarla. Tomar las 8-9 tomas de glucemia, y dar el alta cuando hay valor de glucemia normal. Seguir el control 15 días hasta la semana 28 y luego 1 por semana. Evaluación de la salud fetal 1) Eco: (edad, vitalidad, malformaciones, crecimiento), mensual. 2) Cardiotocografía fetal: para vitalidad con PRF a las 30 semanas y se repite cada 4 días. 3) Velocimetrí Doppler: DBT con mas factores de riesgo (HTA, RCIU, neuropatías, oligoamnios, etc). A partir de la semana 20. 4) Amniocentesis: para madurez fetal. Tratamiento Multidisciplinario La paciente se interna, para educarla, en la primer consulta una vez hecho el diagnóstico, porque el éxito del embarazo depende de que este euglucémica todo el día. Se hacen 4 tomas pre-prandiales y 4post-prandiales (2 hs después). < de 120 mg% (perfil glucémico). Educar a la paciente sobre: régimen, insulina, interpretar hemoglucotest, sintomatología. El feto utiliza la insulina como STH, pero retarda la maduración de los órganos. Paciente virgen de tratamiento: 0.1 U/kg/dia de insulina NPH. Cuando llega a 9-10 U se hace la curva. Ahí se fracciona: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, se va aumentando la dosis. Cuando se llega a la euglucemia y hay escapes (post-prandial) se corrige con insulina Cristalina. Los hipoglucemiantes orales estan contraindicados en el embarazo. Parto A la semana 40 preferentemente. Sacar antes si hay complicaciones: preeclampsia, placenta previa, infecciones, sufrimiento fetal, etc. La glucemia disminuye en el post-alumbramiento, no dar insulina. Trabajo de parto normal: 8-10 hs. Cada 4 hs hacer glucemia. Corregir con insulina cristalina. MUERTE FETAL Óbito fetal ocurrido en la 2° mitad de la gestación y sin trabajo de parto Etiología
El feto muere por:
Evolución anatómica Se produce licuefacción, momificación, maceración. Esta puede ser de 1° grado (del 2 al 8 dia): hay reblandecimiento y flictenas; de 2° grado (9 al 12 dia): liquido amniótico con sangre, cabeza reblandecida; o de 3° grado (13 dia en adelante): avanza la maceración. Examen clínico Signos funcionales: ausencia de movimientos fetales, cesación de signos gravidicos. Signos locales: sensación de blandura del feto a la palpación, disminución del tamaño uterino, auscultación fetal negativa. Diagnostico
Complicaciones
Evolución Expulsión espontánea después de 15 días en el 80%. Es conveniente esperar este plazo con apoyo psicológico de los padres. Tratamiento
Indicación absoluta de terminación:
INDUCCIÓN AL PARTO Aquellos métodos que hacen iniciar contracciones similes a las normales, y aparecen fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto. La CONDUCCIÓN del trabajo de parto se hace goteando con oxitocina una vez que este se inicia. Es para reforzarlo. Indicaciones
o DBT descompenzada. o Preeclampsia-eclampsia. o Embarazo prolongado. o Colestasis intrahepatica. o Enfermedades concomitantes.
o RCIU. o Enfermedad RH. o Feto muerto. o Malformaciones fetales. o Alteraciones de la salud fetal.
o Rotura prematura de membranas. o Oligohidramnios severa. o Polihidramnios. o Corioamnionitis. Pronóstico Fracaso de 5-10%
o Consistencia blanda. o Dilatación. o Borramiento. Si el cuello esta maduro, se induce. Si no esta maduro, primeramente se debe hacer maduración cervical. Grado I: cuello maduro, muy posterior respecto al eje vaginal, poco reblandecido con un largo de 3-4 cm. Grado II: cuello parcialmente maduro. Grado III: cuello maduro, centralizado con respecto al eje vaginal, muy reblandecido, casi totalmente borrado, dilatación 2-3 cm.
Entre 0-5: es desfavorable, (no se induce). Entre 6-13: es favorable, (oxitocina). Contraindicaciones
Tumores previos. Situación trasversa (cesarea). Macrosómicos. Presentación pelviana o trasversa. Sufrimiento fetal agudo. Presentaciones distócicas (cara, frente).
Cirugía uterina corporal previa. Presentación podalica en primigesta. Presentación de bregma. Salud fetal amenazada. Métodos de inducción Métodos directos (mecánicos) Colocación de sondas (Krause): se colocan 1-2 sondas gruesas tipo nelaton (N°30) entre la pared uterina y la membrana, puede permanecer hasta 24 hs. Administrar ATB. La inducción puede durar días. Rotura artificial y prematura de membranas: se puede practicar con dilatación cervical minima, suficiente para permitir el pasaje de una pinsa Kocher. El tiempo que transcurre excede las 12 hs. Métodos indirectos (fármacos) Infusión intravenosa de oxitocina: se comienza infundiendo 2 mU/min. Se debe esperar una hora para ver la respuesta; si es satisfactoria se continua todo el tiempo necesario, en caso contrario aumentar a 5-10 mU/min. La inducción debe comenzar por la mañana y a de durar entre 8 y 10 hs. La infusión EV debe ser continuadiluida en 500 ml de Dextrosa al 5%. La ampolla viene de 5 mU de oxitocina, 1 ml son 20 gotas y 4 gotas son 1 mU/min. Cuando el cuello esta muy maduro se debe administrar localmente Prostaglandina E2 por via extraamniotica o endocervical. Se da una dosis unica de 0.4 mg o Misoprostol 50 mg. Inducción con prostaglandinas: para su administración intrauterina y endocervical se utiliza una dosis única de 0.4 µg en 5 ml de gel, se coloca con sonda Foley. Por vía vaginal se coloca una capsula de 3 µg en fondo de saco posterior. Misoprostol: dosis de 50 µg EMBARAZO PROLONGADO Aquel que supera las 42 semanas completas o los 294 días contados desde el 1° dia de la última menstruación. Cuanto más pasa las 42 semanas, mayor es la probabilidad de morbimortalidad Patogenia No se conoce bien su causa, pero se cree que es por un trastorno placentario, siendo la causa más común del deterioro del EP. Diagnóstico Embarazo normal: 40 semanas o 280 días Embarazo prolongado: 41.5 + 2 días/41.3 (cesárea) Los tipos de embarazo prolongado
Embarazo Pseudoprolongado Conducta:
Signos clínicos
Métodos auxiliares
Embarazo prolongado verdadero
Conducta terapéutica En todos los casos hay que controlar la vitalidad y madurez fetal.
Pronóstico La mortalidad fetal es minima a las 40 semanas, pero esta aumenta hasta el triple en la semana 44. EMBARAZO MULTIPLE Consiste en el desarrollo simultáneo de varios fetos. Todos embarazo múltiple debe se considerado patológico. Frecuencia El embarazo doble o gemelar oscila alrededor de 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. Con la introducción de los inductores de la ovulación en mujeres estériles se observo el aumento de esta proporción. Es más frecuete en raza negra, menor en raza blanca y menos en raza amarilla. Más común en añosas y multiparas. Génesis Embarazo bivitelino: 75% de los casos. Su origen se debe al desarrollo de 2 óvulos en el mismo ciclo. Si estos son fecundados en un solo coito se denomina Impregnación simple, si lo son en coitos diferentes Superimpregnación, si corresponde a 2 óvulos del mismo ciclo Superfecundación y si proviene de distintos ciclos Superfetación. Los gemelos bicigotos no son genéticamente iguales. Existen siempre 2 cavidades amnióticas y el tabique consta de 4 membranas. La placenta puede estar tan unida que simulan uno, pero siempre con circulación separada. Etiología. Herencia Embarazo univitelino. 25% de los casos de embarazo son dobles. El origen de estos gemelos es la separación de 2 masas del marterial embrionario de un solo ovulo. Si esta separación es incompleta aparecen los gemelos siameses. Puede tener relación con una noxa (hipoxia, frio, ambre), según en que día del periodo embrionario actúa, va a dar alguna malformación. Diagnóstico Presuntivo: Se inducen antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna, la hiperemesis gravídica y la acentuación de los movimientos fetales. Inspección: mayor volumen abdominal y exacerbación de los fenómenos de estasis. La altura uterina es mayor. Palpación de múltiples partes fetales y presencia de más de 2 polos. 2 focos de auscultación, con 15 minutos de separación entre ambos. De certeza: ECO. Se verán 2 sacos gestacionales, posteriormente las distintas partes fetales. Si no se dispone de ECO, luego de las 28 semanas es factible la radiografía. Diagnóstico diferencial Mola, pseudomenstruación, embarazo y tumor uterino. Clínica Del embarazo.
Del parto:
Del puerperio. Evolución uterina lenta, con mayor riesgo de infección. Conducta obstétrica Profilaxis de la amenaza de parto prematuro, de la preeclampsia y del retardo de crecimiento fetal. Cuidados prenatales. A las 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las 37 semanas, aunque no se presente ninguna complicación. Asistencia al parto. Si el 1° feto se halla en:
Si el 2° feto se encuentra en:
La cesárea se practica además en los casos de situación trasversal del primero o de ambos gemelos, ante prosidencia del cordón. Situaciones Cefálica-cefálica: 38-40%. Cefálica-podálica: 21%. Podálica-cefálica: 12%. Pronóstico Prematurez 44%. RCIU Si hay muerte de un feto, buscar la causa y dejar el feto intrautero, este va a momificarse o licueficarse. Hay mayor frecuencia de distención y mayor frecuencia de inercia uterina. Trabajo de parto en embarazo gemelar Si son 2, comienza a la semana 37-38. Si son 3, comienza a la semana 32-33. Si son 4, comienza a la semana 37-28. HEMORRAGIA DE LA 2° MITAD DEL EMBARAZO Causas |
