Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre




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Acreta: la vellosidad esta adherida al miometrio sin penetrar en el.

Increta: la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa

Percreta: la vellosidad atraviesa el miometrio, llegando hasta la serosa y puede atravezarla. Sospechar en pacientes con cesareas previas, incersión placentaria baja anterior (por haber mayor fibrosis), miomectomia, legrados, infecciones.
Diagnóstico: retención total o parcial, con tacto intrauterino, se comprueba la dificultad en el desprendimiento por falta de plano de clivaje. Si hay desprendimiento parcial hay hemorragia. Se puede hacer diagnostico de la inserción placentaria por ECO o RMN.
Tratamiento: en la placenta acreta se puede producir alumbramiento normal o se puede utilizar cureta de PINARD y conducta expectante, si se deja el útero. En las 2 variantes restantes se realiza histerectomía.
Retención parcial
Retención de restos placentarios: se diagnostica por el examen de la placenta y el tacto uterino confirma el diagnostico. Puede tener una expulsión espontánea, desintegración o infección.

Retención de membrana: esto ocurre en maniobras apuradas o en friabilidad de las membranas. El diagnostico se hace al examinar los anexos expulsados. Se suele eliminar espontáneamente o hay predisposición a la infección. Se debe realizar tratamiento con oxitócicos, ATB y bolsa de hielo.

Hemorragias
Es la pérdida de más de 500ml de sangre durante las primeras 24 hs.
Causas:

1. antes de la expulsión de la placenta: distocias dinámicas, inercia y anillos de contracción. Adherencias, distocias anatómicas de placenta y lesiones de partes blandas.

2. después de la expulsión de la placenta: retención de cotiledones, inercias y defectos de coagulación.
Síntomas:

Hemorragias generalmente externas y otras veces internas o mixtas. Cuadro de shock (palidez, sudoración, disnea, taquicardia, hipotensión, etc).

Inversión del Útero
Puede ser: local o parcial; completa, incompleta o total.
Causas:

Causa predisponente: atonia del útero (multípara, añosa, hipoplasia uterina).

Causa determinante: maniobras precipitadas en la atención del alumbramiento normal, presiones ejercidas desde el abdomen, tracción del cordón.

Diagnóstico:

Dolor, ausencia del cuerpo del útero a la palpación, tumor del cuerpo del útero invertido en la vagina, hemorragia, shock.

Grados:

1. A nivel de los anillos de VAN

2. A nivel del cuello

3. En vagina

4. Vulva
Evolución: Por lo general se debe realizar reducción por corrección terapéutica, puede haber corrección espontánea o paso a la cronicidad, pero esto es excepcional. Se debe corregir si o si.
Tratamiento

Profiláctico: correcta y paciente atención del periodo de alumbramiento

Curativa: reintegración del útero con el puño de la mano (maniobra de TAXIS) y se deja goteo con oxitócicos, bolsa de arena o de hielo. Operación de HAULTOIN.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO
Puerperio normal
Periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravidicas y que opera por un proceso involuntario hasta su restitución al estado primitivo. Excepción las mamas.

Duración: 60 días

Se divide en:

1. puerperio inmediato (primeras 24hs)

2. puerperio propiamente dicho (primeros 10 días)

3. puerperio alejado (hasta los 45 días, finalizando en el retorno de la regla)

4. puerperio tardío (desde los 45 días hasta los 60 días)
Puerperio inmediato

La paciente tiene sensación de alivio y bienestar. Sus facies son tranquilas y normalmente coloreadas, la respiración es normal y calma, el pulso regular lleno y amplio con una frecuencia entre 60 y 70 por minuto. Con TA normal y a veces algo baja. Ocasionalmente, puede haber sensación de quemadura a nivel bulbar en ausencia de lesión, dolor en cara anterior e interna de los muslos por fatiga muscular, la paciente pude tener escalofríos con facies pálidas, temblor generalizado y castañeo de dientes.
Conducta

Se debe hacer una estrecha vigilancia sobre todo en las primeras 2 hs, controlar la perdida sanguínea, la tensión del pulso, la frecuencia cardiaca, formación y persistencia del globo de seguridad. El derrame sanguíneo es por lo general en 300 a 500ml variando según la mujer. El útero ubicado a nivel o un poco por debajo del ombligo tiene límites bien definidos, consistencia firme y elástica que cambia periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobreviene las contracciones.
Puerperio propiamente dicho

Es el periodo de máxima involución de órganos genitales, de mayor derrame loquial e instalación de la secreción Láctea.
Modificaciones locales: la involución uterina se extiende hasta la aparición de la 1° menstruación, el fondo desciende 2cm por dia. Regresan la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares del útero con regeneración del endometrio a partir de los fondos de saco glandulares, el cuello uterino alcanza una longitud casi normal al 3° día cerrándose el orificio interno el dia 12 y el externo mas lentamente. La vagina recupera su tonicidad disminuyendo su capacidad y los músculos elevadores recuperan su resistencia.

Modificaciones generales: las pigmentaciones se aclaran lentamente, las grieteas adquieren tinte nacarado. La hipertricosis gravídica desaparece. Los estrógenos disminuyen desde el 4° dia y los progestagenos lo hacen progresivamente, la FSH es mayor en la mujer lactante, la prolactina disminuye despues de la gestación.
Clínica

Estado general perfecto. Si hay aceleración persistente del pulso es signo de infección o trombosis. La pérdida de peso es de 4 a 6 kilos, hay transpiración profusa y poliuria. Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente, hay leucocitosis y linfopenia o eosinopenia, la VSG continúa acelerada.

El abdomen se encuentra flácido con diastasis de los rectos. El útero en el dia 1° esta a nivel del ombligo, en el dia 6° esta a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis y en el dia 12 se hace pelviano y no se palpa, su consistencia es firme y elástica y la palpación es indolora.

Entuertos: son los dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio, sobre todo en el momento del amamantamiento, se acompaña de pérdidas uterinas. Si perduran más allá del 3° día deben hacer pensar en retención de resto placentarios.

La regresión de las vías genitales bajas es mas rápida que la del útero. Los músculos del periné están flácidos y permite que la vulva quede entre abierta en forma de anillo, el ano puede presentar un rodete hemorroidal. Frecuentemente hay retención urinaria y constipación.

Loquios: es la eliminación liquida por la vulva, formada por la sangre que emana de la vulva y excoriaciones en cuello y vagina, suele agregar liquido de exudación, fragmentos de caduca en degeneración grasa y células de descamación. Dura alrededor de 15 días. Su aspecto y color puede variar siendo estos: sanguíneos (los 2 primeros días), serosanguinolentos (3° y 4° día) y serosos (desde el 7° día). Su olor recuerda al del esperma o hipoclorito de sodio; si es desagradable y fétido, es característico de procesos infecciosos. Pueden ser turbios, achocolatados o purulentos. Tiene reacción alcalina y presenta elementos sanguíneos, leucocitos, elementos fetales, células de descamación y numerosos gérmenes.
Conducta

General: reposo físico y mental; control diario de temperatura, pulso, involución uterina, loquios y senos. Calmar entuertos. Alimentación adecuada, gimnasia, levantamiento temprano y sexo precoz (este es el momento de darle con tutti…)
Locales: vigilancia y ayuda de evacuación vesical e intestinal. Higiene con agua hervida adicionada de antisépticos y desodorantes.

Puerperio alejado

Concluye la involución genital y puede sobrevenir la menstruación. La vagina sufre un proceso de atrofia transitoria.
Puerperio tardio

Es el de la mujer que amamanta. Vagina bien evolucionada y endometrio hipotrofico, hay bloqueo de órganos genitales por la función Láctea.

Puerperio Patológico
En la patología del puerperio pueden estudiarse distintos síndromes:

1. Infecciones

2. Tromboticos

3. Hemorragias


Infecciones
La puerta de entrada puede ser por lecho placentario o heridas traumáticas (desgarro vaginal, del periné o laceración del cervix).

Las infecciones pueden ser:

  1. Localizadas: periné y bulbo vaginitis, endometritis, cervicitis

  2. Propagadas: anexitis, parametritos o celulitis pelviana, peritonitis, pelviperitonitis, septicemia o miometritis.


Infecciones localizadas:

periné y vulvovaginitis

Se infecta en la episiotomía o desgarros eventuales.
Tratamiento: cefalosporina de 2°, sutura y antisepsia
Endometritis

Aparece después de las 72 hs siendo esta la más grave.

AE: strepto, stafilo, clostridium o gonococo.

Se presenta con fiebre alta, escalofríos, taquicardia, loquios fétidos y oscuros, útero blando y doloroso y puede llegar a dar piometra por retención de loquios. La causa mas frecuente son los restos ovulares y el diagnósticos se hace por ECO y cultivo de loquios.

Formas:

  1. Endometritis séptica común,

  2. Endometritis gonocócica (infección endógena por focos preexistentes con loquios purulentos pero no fétidos),

  3. Endometritis pútrida ( por gérmenes anaerobios asociados o no a colibacilos o streptococos, hay gran compromiso del estado general y loquios fétidos de color castaño)

  4. Endometritis gangrenosa (estado general muy grave, útero crepitante a la palpación, generalmente por bacilos perfringens, clostridium welchy, aerogenes capsulatum y evoluciona rápidamente al shock séptico).


Tratamiento

AMOXI + SULBACTAM 500mg/8hs

Acitromicina + metronidazol
Cervicitis

Se da como consecuencia de desgarros del cuello, y es secundario a infecciones vaginales o reagudización de cervicitis preexistentes.
Infecciones propagadas

Anexitis

Es unilateral y por contigüidad da piosalpinxs, hay fiebre, dolor en fosa iliaca, empastamiento para uterino y puede originar reacción peritoneal. Al tacto el anexo esta engrosado y doloroso.
Tratamiento

ATB o quirúrgico en caso de piosalpinxs

Parametritis o celulitis pelviana

Se forma un flemón del ligamento ancho caracterizado por un tumor latero uterino que se extiende hacia la cresta iliaca, aparece 10 días posparto. Hay fiebre y reacción peritoneal.
Tratamiento

ATB o colpotomia
Peritonitis

Tiene un inicio y evolución rápida, hay vómitos, meteorismo, contractura abdominal disociación entre al temperatura axilar y rectal, dolor, diarrea profusas, signo de BLUMBERG y GENEAU de MOUSY.
Tratamiento

ATB o avenamiento de la cavidad peritoneal
Pelviperitonitis

Por propagación de procesos anexiales, no se generaliza gracias a los fenómenos de bloqueo del organismo, esta puede ser uni o bilateral y se inicia cerca de los 10 días posteriores con dolor para uterino fiebre, taquicardia y vómitos. Puede evolucionar hacia la regresión, supuración o cronicidad.
Septicemia

Puede ser 1° o 2° a una endometritis o tromboflebitis, presenta temperatura oscilante, taquicardia, hipotensión, adinamia, diarrea, oliguria, y aumento de la frecuencia respiratoria. El diagnostico es por hemocultivos seriados.
Tratamiento

ATB
Miometritis

Pueden verse diversas formas clínicas:

  1. parenquimatosa simple

  2. supurada

  3. gangrenosa


Se presenta con síndrome febril severo y afección del estado general, útero blando, subinvolucionado, doloroso, con expulsión genital de trozos de mucosa que puede llegar a la perforación uterina con propagación peritoneal.
Tratamiento

ATB, hidratación, transfusiones y exéresis del útero de no obtenerse bueno resultados.

Síndrome Trombóticos
Factores de riesgo:

Multiparidad, obesidad, varices preexistentes, episodios tromboembólicos, maniobras obstétricas, partos distócicos y desgarro de partes blandas.

Pueden ser:

1. trombosis venos superficial: tiene evolución benigna, y rara vez deja secuela. Puede afectar la vena safena interna (aspecto de cordón duro, doloroso, enrojecido y edematoso) o afectar varices superficiales (venas varicosas turgentes duras y dolorosas con cianosis local e hipertermia), el tratamiento es reposo, analgésicos y movilización suave y temprana.
2. trombosis venosa profunda:

Se divide en:

a. flebotrombosis: es una alteración leve de la pared vascular con trombo pequeño parcial y frágilmente adherido al endotelio venoso, la luz no se ocluye totalmente. Son frecuentes las embolias a distancia el 1° síntoma generalmente es el TEP. Si la zona fuera pélvica puede acompañarse de polaquiuria, paresia vesical y meteorismo.
b. tromboflebitis: puede asentar en MI o venas útero pélvicas, se presentan con inflamación de la pared venosa, con trombo que ocluye toda la luz, firmemente adherido al endotelio, provoca gran sintomatología. Hay taquicardia temprana, febrícula, edema duro e importante del miembro, hidrartrosis de la rodilla homolateral, impotencia funcional, dolor a la compresión de los territorios venosos, dolor a la compresión de la plana del pie (signo de DENEK), dolor a la compresión del tronco tibio-peroneo contra su plano óseo (signo de PARY), dolor en la zona gemelar a la flexión del pie (signo de HOMMAN), son raros los procesos embolitos a distancia. En la ubicación útero pélvica la paciente puede presentar dolor en fosa iliaca, disuria, meteorismo y edema genital, las venas profundas están induradas y dolorosas a la palpación vaginal junto a un útero mal involucionado, este proceso puede infectarse constituyendo un cuadro potencial mente mortal y generando embolias sépticas. El diagnostico se hace por DOPPLER y flebografía. El tratamiento constituye en la recanalización del vaso ocluido y detención del crecimiento del trombo por heparina, se debe hacer elevación del miembro inferior, vendaje compresivo, ATB de amplio espectro, corticoides y/o AINES.

Hemorragias
Pueden ser tempranas (durante la 1° semana posparto) o tardías (mas allá de la 1° semana posparto).

Causas

  1. Atonia o inercia uterina: ligada al posalumbramiento y puerperio inmediato. Las contracciones no alcanza a producir la expulsión placentaria, hay ausencia de dolores y fondo uterino alto a la palpación, puede haber: hematometra. El tratamiento es con oxitócicos y alumbramiento manual de ser necesario.

  2. Retención de fragmentos placentarios y /o membranas ovulares: es la más frecuente. Metrorragia de aparición más o menos brusca, indolora y con pocos coágulos, el orificio externo esta entreabierto. Tratamiento: legrado.

  3. Heridas del canal del parto: heridas incorrectamente suturadas, o que se efraccionan nuevamente lesionando una arteria. Una lesión muy común es el desgarro inadvertido del segmento inferior.

  4. Infección puerperal: hemorragia por infección que produce subinvolución uterina con atonia muscular.

  5. Afecciones ginecológicas: miomatosis uterina, pólipos y erosiones cervicales, pueden producir hemorragias.

  6. Depresión hormonal: solo se ve en la supresión de la lactancia con hormona terapia, en especial con dosis excesivas.

  7. Mola hidatiforme: hemorragia mas o menos intensa con dolores en el caso de aborto moral, el tamaño del útero generalmente es mayor que el correspondiente a la amenorrea.


Clínica

Por lo general, luego de un esfuerzo menor la paciente refiere perdida hematica genital de grado variable que puede llevar a la anemia aguda o incluso al shock. El útero conserva una buena retracción cuando el accidente es de causa extrauterina pero hay pérdida de tonicidad y consistencia si la causa reside dentro de la cavidad uterina.

La visualización del vaso lesionado confirma el diagnostico. Si el examen ginecológico no muestra la causa de la hemorragia puede realizarse exploración de la cavidad uterina sin dilatación.
Tratamiento

  1. lesión del canal de parto: sutura, las heridas segmentarias suelen requerir abordaje abdominal e histerectomía.

  2. infección puerperal: se estimulara la retracción uterina y ATB.

  3. retención de resto placentario: oxitocina IV más legrado digital o instrumental.


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