Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos




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LA CIBERNÉTICA.
La Cibernética es una ciencia relativamente joven. Fue creada por Norbert Wiener entre 1943 y 1947. La palabra cibernética proviene del griego Kybernytiky o “pilotos de mar”, es decir quien ejerce el control y dirección del mando. Este movimiento se inició con el fin de recuperar lo perdido por la gran especialización de las ciencias que se habían tornado aisladas y restringidas lo cual impedía a los hombres de ciencia acudir a otras especialidades, olvidando las áreas fronterizas del conocimiento humano. La cibernética se inicio como una ciencia interdisciplinaria, una ciencia de conexión, integradora entre todas las ciencias, más aún como una ciencia directiva de las demás ciencias. La cibernética también es una ciencia de la comunicación y del control, ya sea en los seres vivos o en las máquinas. Permite que los conocimientos de una ciencia puedan ser aplicados a otra.
En la segunda guerra mundial y en la guerra con Irak, con base en el concepto de retroalimentación o autorregulación, se crearon proyectiles para derribar aviones en movimiento que deberían, para dar en el blanco, auto corregirse de acuerdo al movimiento del objetivo. La acción de movimiento del avión actuaba como un insumo de autorregulación o feed-back, para orientar a la parte reguladora a orientarse hacia el blanco.
Al comienzo la cibernética fijó su atención en la creación de máquinas que se autorregularan como los mísiles o los robots, que semejaban al comportamiento humano y que podrían autorregularse por auto programación. Posteriormente este concepto fue ampliado a la medicina. El campo de estudio de la Cibernética son los sistemas entre ellos los de salud.
LOS SISTEMAS
"un sistema podría ser un todo organizado o complejo; un conjunto o combinación de casos o partes que forman un todo unitario o complejo" o "un conjunto coherente de elementos o partes interactuando coordinadamente de acuerdo a normas específicas en busca de objetivos concretos y comunes". (Bertalanffy)
Un sistema se define como un "conjunto de elementos que se encuentran en interrelación dinámica entre ellos mismos y con el medio ambiente". Otros teóricos definen sistemas como "conjunto de todos acoplándose entre los elementos y el medio ambiente".
Para efectos didácticos, podemos distinguir sistemas reales, esto es, entidades percibidas o deducidas de la observación y que existen independientemente de un observador y sistemas conceptuales, tales como la lógica o las matemáticas, los cuales son fundamentalmente construcciones simbólicas.

Los sistemas hacen parte de un gran macrosistema y se pueden crear subsistemas que son una parte de los elementos ordenados de un sistema, nuevamente reordenados e interactuando de manera particular de acuerdo a normas específicas en busca de subjetivos y metas concretas y comunes, se pueden crear sistemas de sistemas y sistemas de sistemas de sistemas.
Existe una historia mencionada en los textos de lógica y ahora en los de sistemas, que hace referencia a un grupo de hombres ciegos a quien se les pidió explicar y describir lo que el sentido del tacto les permitiere decir de un elefante. Cada uno de ellos se ubicó en una parte diferente del cuerpo del elefante y realizó su análisis de acuerdo a su experiencia, surgió una discusión en el cual cada uno se jactaba de poner la verdad, es decir, la "totalidad " la comprensión total del sistema elefante.
La historia tiene dos lecciones, la actuación de la que no quiere ver la "totalidad" y la perspectiva de quien describe la historia con la presunción de que si puede "ver" la totalidad. El uno nos enseña la necesidad científica de la duda en la búsqueda de la totalidad, el otro, la necesidad, también permanente, de reubicar la perspectiva y no creer que siempre se observe la totalidad en un acto inconsecuente de arrogancia teórica. Los sistemas permiten observar la totalidad.
El científico busca conocer el conjunto, pero el identificar su ignorancia de no conocerlo en su totalidad es lo que le da su carácter de científico y lo aproxima más a ella. Aristóteles ya expresaba su convencimiento de que la diferencia entre el sabio y el ignorante (entre la ciencia y la ideología) era que el ignorante creía saberlo todo y el sabio conocía que no sabia y dudaba de ello. Es la diferencia entre el médico y el espiritista, el primero duda permanentemente, sabe que desconoce muchos campos, el otro tiene siempre la respuesta sobrenatural.
Algunas características de los sistemas se mencionan a continuación:
Elementos de un sistema: Los elementos de un sistema son Conjunto de objetos físicos o humanos que tienen “Entidad” y tienen la propiedad de ser identificables pero no son solamente la agregación simple de sus partes sino que es mucho más que ello, adquiere características integrales especiales, las que se conciben dentro de un concepto de totalidad.

Relaciones: Los elementos o atributos poseen relaciones entre sí, la naturaleza de estas relaciones puede ser identificable dada la existencia de componentes (elementos) que interrelacionan entre ellos para cumplir un objetivo determinado.
Componentes: Subconjunto de elementos relacionados funcionalmente, que cumplen una función específica dándole una estructura al sistema. Estos componentes pueden estar relacionados entre sí. Algunos de estos componentes o subconjuntos de ellos pueden constituir un subsistema del sistema total.
Objetivo: Propósito para el cual se ha creado el sistema y que normalmente deben ser identificados para poder realizar un adecuado análisis de él. Cuando se razone a cerca del significado de un sistema, se deben identificar los objetivos del sistemas considerando como un todo, el medio ambiente del sistema, los recursos del sistema, los componentes del sistema, sus actividades, metas y medidas de atención y la administración del sistema.
Límite del sistema: Con el objeto de analizarlo el sistema se limita. Los componentes y elementos que constituyen el sistema que se desea estudiar, se separan del medio ambiente que lo contiene en forma arbitraria y en función de los objetivos que se persiguen. Entre el conjunto sistema y el conjunto mayor macrosistema que lo contienen se dan unos límites o fronteras que delimitan la dimensión del sistema y excluye los elementos que no le pertenecen
Los elementos que se aíslan del macrosistema para incorporarlos a un sistema, dependen exclusivamente del interés del observador que desea estudiar unos elementos específicos. Si el observador es un planificador en salud, seleccionará las variables de salud y de organización que le interesen, si por el contrario es un investigador social, identificará las variables sociales, formas de producción, relaciones económicas ubicándolos en primer plano por constituir materia de su interés. Así, los elementos que se aíslan del medio ambiente para construir un sistema dependen de la persona interesada en el análisis de este conjunto de elementos.
El observador distingue el sistema del entorno y determinar los atributos que posee. En resumen, el observador deberá tener un punto de vista específico para observar estos elementos que expresen el interés por el cual él quiere realizar el análisis. Esto determinará a su vez a la jerarquía que le atribuirá a las diferentes relaciones existentes entre los distintos componentes del sistema.
Varios elementos quedan excluidos del sistema y hacen parte de un macrosistema general, algunos de ellos pueden estar influyendo el comportamiento del sistema delimitado y tiene influencia sobre él. Estos elementos hacen parte importante del Entorno, que es la parte del medio ambiente que rodea al sistema y que contiene estos elementos que lo condicional o influyen.
Entonces, ¿Cuáles son los límites de un sistema de salud? Si se consideran las relaciones de las partes con el todo, podemos comprender que el todo está contenido en otro sistema o forma parte de otro sistema. Por ejemplo, si se considera de interés estudiar a un hospital desde un punto de vista del análisis del sistema, éste forma parte a su vez de un suprasistema que es el Ministerio de Salud o el sector salud como sea de interés considerarlo y, así mismo, podrá contener subsistemas como es el consultorio de consulta externa, urgencias o el quirófano. Por lo tanto, un sistema siempre estará contenido dentro de otro sistema.
En esta forma, una categoría simple de sistema podría ser una unidad que preste servicios de salud, la que a su vez forma parte de una organización más compleja, como una zona, o región de salud de un país y esta a su vez estará incluida en el sector salud del país y así mismo, este estará formando parte del sistema de salud, el cual participa dentro del sistema socioeconómico del país. Para el objeto de analizar o resolver un problema determinado, nosotros ponemos en forma arbitraria los límites a nuestro sistema. El principal problema residirá entonces, en determinar aquellas variables que influencian o controlan los objetivos que se han determinado analizar y en función de esto determinar los elementos o componentes del sistema.

Los límites del sistema podrán ser función o expresarse en términos de personas y posiciones, tiempo, espacio o creencia. No hay una regla determinada para poder especificarlos, sino que debemos expresarlos en función de los objetivos. Por ejemplo, en un hospital determinado, supongamos que en la sala de operaciones se necesite utilizar ciertos elementos quirúrgicos y estos vienen en mal estado. Desde el punto de vista del médico que está operando, le importará solamente traer y subsistir los elementos defectuosos por nuevos y en ese momento su problema estará resuelto.
En cambio, para el jefe de aprovisionamiento del hospital en el cual existe este subsistema o quirófano, el problema estará contenido en un subsistema mucho más amplio y deberá ir hasta el proveedor para poder ver por que el material que ha sido entregado al hospital viene defectuoso y así sucesivamente, el proveedor deberá reclamar a la fábrica y la fábrica lograr determinar en sus líneas de producción las causas que han hecho que el material salga defectuoso. Para cada una de estas personas, el sistema y las características de él son diferentes a pesar de que los elementos o el objeto que se ha analizado podrá ser considerado el mismo.
Las entradas procesos y salidas de un sistema: En general los sistemas presentan un carácter dinámico, en el que ingresan determinados elementos, pueden ser materiales o inmateriales, sufren algunas transformaciones dentro del sistema y lo abandonan a éste otros elementos que pueden ser también materiales o inmateriales. Los elementos que "entran" pueden ser de diferentes tipos y son los que se denominan normalmente la entrada del sistema (Input), los que "salen "(Autput) se denominarán salida del sistema que normalmente son los productos de las diferentes actividades que se ejecutan dentro del sistema que se denomina el "proceso" del sistema. Un gráfico sencillo que resume los componentes de un sistema tiene la siguiente representación:
COMPONENTES DE UN SISTEMA

Elementos del ambiente
Entorno

Límites

Entradas P R O C E S O Salidas

(Interrelaciones)






Retroalimentación



Lo importante de delimitar un sistema y caracterizarlo, no es elaborar listado de las entradas del proceso y otro de las salidas, sino identificar con claridad las variables más importantes, aquellas características o propiedades que deseamos analizar y el valor que tienen los elementos para el cumplimiento de los objetivos.

CLASES DE SISTEMAS
En cuanto a su complejidad pueden ser sistemas simples, sistemas complejos y sistemas muy complejos, estos a su vez pueden ser probabilísticos si son seleccionados al azar y deterministas (No probabilísticos) si no lo son. La cibernética hace especial énfasis en los sistemas excesivamente complejos y probabilísticos.
Con respecto al medio ambiente los sistemas se pueden conceptuar en sistemas cerrados o sistemas abiertos de acuerdo con la existencia de un proceso de retroalimentación, feed back o control.

Este concepto de control de los sistemas se refiere con el objeto de analizarlo a las interrelaciones estructurales de los diferentes elementos que componen el sistema. Si se tiene, por ejemplo un sistema y se aísla del medio ambiente delimitándolo para clarificar las relaciones y simultáneamente se plantean mecanismos retroalimentadores (auto controladores) con las salidas del sistema, con el fin de asegurar el cumplimiento de los objetivos previamente determinados, se pude decir que es un Sistema de Control Cerrado, cerrado en el sentido de que se puede ejercer un control sobre su acción, con miras a cumplir sus objetivos dados. Un sistema de control cerrado es un " sistema retroalimentado" en donde según el impacto de las salidas, las entradas y la forma de operar el proceso se pueda auto controlar. Es un sistema dinámico en construcción y movimiento permanente.
Un sistema sin control o abierto, puede tener controles establecidos fuera del sistema, es aquel que no utiliza la información de las salidas al medio ambiente, paro obtener sus cambios.
Por ejemplo, si se tiene un sistema cerrado con control de la atención materno infantil se desarrolla este proceso: al producir servicios (salidas) se produce un impacto en la comunidad (bajas tasas de morbi-mortalidad) lo que es informado para que se produzcan modificaciones (retroalimentación) y así disminuir o aumentar las entradas(Oferta y demanda) que podrían estar dadas por las necesidades de consulta y demanda de servicios de salud, al servicio de materno-infantil y la adecuación de los servicios (oferta) con la subsiguiente adecuación del proceso en términos de prioridades, jerarquización de recursos físicos (centros, puestos de salud, hospitales) y humanos (médicos, enfermeras) y con nuevo tipo de interrelaciones acordes con los cambios producidos por las entradas (proceso) que reubique el objetivo dinámico y permanentemente, en términos de atención materno-infantil (reformulación de objetivos).
La mayoría de los sistemas de salud y en administración en salud son sistemas de control cerrado, motivo por el cual son de interés especial. El Sistema de Garantía de calidad de un servicio de salud es un sistema de control cerrado retroalimentado de manera constante.
En resumen existen sistemas probabilísticos y no probabilísticos, simples y complejos, muy complejos y de control abierto (no retroalimentados) y de control cerrado (retroalimentados)
ETAPAS PARA DEFINIR UN SISTEMA
La parte conceptual anterior nos debe permitir definir un sistema de garantía de calidad. Si bien es cierto, no existe una forma preestablecida, pero se presenta una secuencia como apoyo metodológico para definirlo, sin que el listado signifique que están incluidos todas las variables que se necesitan.
Definir el punto de vista con el cual se desea observar; puede ser una visión de administrador, de político o de economista. Estos intereses definen la naturaleza del problema que desea observar. Lo anterior no excluye la existencia de un estudio que posea simultáneamente varios intereses de los mencionados con lo cual su visión será de mayor totalidad, a pesar de ser más difícil su análisis.
Determinación de los objetivos: Estos deben ser claramente definidos y deben tener coherencia con el punto de vista con que se "ordenaron" los elementos del sistema. Es necesario establecer una estrecha relación entre las entradas del sistema y las salidas que el sistema debe producir.
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