Acción de tutela instaurada por María Cristina Aranzazu Latorre quien actúa en representación de su hija Liliana Martínez Aranzazu en contra de la E. P. S. Salud total




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CORTE CONSTITUCIONAL
Sentencia T-1019/06

Bogotá, D.C., primero (1º) de diciembre dos mil seis (2006).

Referencia: expediente T-1423039

Acción de tutela instaurada por María Cristina Aranzazu Latorre quien actúa en representación de su hija Liliana Martínez Aranzazu en contra de la E.P.S. SALUD TOTAL.

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados RODRIGO ESCOBAR GIL, MARCO GERARDO MONROY CABRA y JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, en el trámite de la acción de tutela instaurada por María Cristina Aranzazu Latorre quien actúa en representación de su hija Liliana Martínez Aranzazu, en contra de la E.P.S. SALUD TOTAL.
I. ANTECEDENTES
Los hechos motivo de la presente acción de tutela, se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
1. La señora María Cristina Aranzazu Latorre, actuando en representación de su menor hija Liliana Martínez Aranzazu, interpuso acción de tutela en contra de la E.P.S. SALUD TOTAL por considerar que dicha entidad ha violado los derechos fundamentales de su hija a la igualdad -entendida como la protección especial a las personas con una debilidad manifiesta-, a la vida en condiciones dignas y a la integridad personal.
2. Manifiesta la accionante que ella junto con su esposo velan por las necesidades de su menor hija nacida el 30 de enero de 1990, y quien presenta una discapacidad mental referida en un retardo moderado y secuelas de parálisis cerebral. Por ello, y por recomendación médica, se iniciaron los trámites ante SALUD TOTAL E.P.S. a efectos de que su hija fuera sometida a una intervención quirúrgica denominada POMEROY, o ligadura de trompas, procedimiento que fue inicialmente programado por el Dr. Carlos Arturo Cifuentes Bedoya, especialista en Ginecología y Obstetricia, quien había dado dicho diagnóstico luego de practicarle a la menor el respectivo examen físico.
3. No obstante lo anterior, la cirugía programada no fue autorizada por SALUD TOTAL E.P.S. bajo el argumento de que la paciente no tenía la edad requerida.
4. Frente a esta circunstancia, la madre de la menor alega que como representante legal de su hija, está en su derecho de decidir por ella, en relación con todo lo que la pueda beneficiar, o que por lo menos, le permita hacer más llevadera su condición de discapacitada. Además, fue la condición de vulnerabilidad de su hija la que motivó a la accionante para solicitar a la E.P.S. realizar el procedimiento señalado, pues lo considera beneficioso para su hija, en tanto evitaría posibles embarazos no deseados, que de suceder traería mayores complicaciones a las ya existentes. Además, ha de tenerse en cuenta que quien recomienda la intervención es un especialista en la materia.
5. Frente a estas circunstancias, y previendo que no va a poder cuidar de su hija por siempre, la actora considera que es necesario la práctica del procedimiento médico diagnosticado, en tanto su hija es una persona indefensa y expuesta a muchos peligros, entre ellos, la eventualidad de un embarazo, que podría poner en peligro su vida, por las repercusiones que éste podría generar en su integridad.
Por todo lo anterior, y a fin de garantizar sus derechos fundamentales, la accionante solicita que se ordene a SALUD TOTAL E.P.S., que en un término perentorio y sin dilaciones injustificadas realice a su hija el procedimiento quirúrgico programado a su hija Liliana Martínez Aranzazu correspondiente a la ligadura de trompas (POMEROY), junto con los exámenes, manejo, tratamiento y suministro de medicamentos requeridos con posterioridad al mismo.
II. PRUEBAS QUE OBRAN EN EL EXPEDIENTE
- Folios 3 a 5, fotocopias de: cédula de ciudadanía de la señora María Cristina Aranzazu Latorre; registro civil de nacimiento de la menor Liliana Martínez Aranzazu, nacida en Manizales el día 30 de enero de 1990; y carné de afiliación a la E.P.S. de Salud Total de Liliana Martínez Aranzazu, en el cual se advierte que está clasificada en el rango salarial “A”.
- Folio 6, constancia del 7 de julio de 2006, suscrita por el doctor Carlos A. Cifuentes, en papelería de SALUD TOTAL E.P.S., en la cual manifiesta:
“POMEROY
“El sistema rechaza el servicio porque ‘no tiene la edad requerida’

(Ver observaciones en la historia clínica).”
- Folios 7 y 8, fotocopia de historia clínica de Liliana Martínez Aranzazu. En dichos documentos se lee lo siguiente:
A folio 7:

“DATOS BÁSICOS
“NEUROLÓGICO: Paciente con retardo mental moderado y secuelas de parálisis cerebral.
“DIAGNÓSTICO:

(230.0) Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción.

“(..).
“ CONDUCTAS:

“Orden de procedimientos terapéuticos

“Procedimiento (K242A0) CA Sección y/o ligadura trompa de Falopio (POMEROY).
“(..).
“OBSERVACIONES GENERALES:

“Paciente con retardo mental, traída por su madre, quien solicita que se realice a la hija una ligadura de trompas, pues tiene un retardo mental severo y desea prevenir embarazos no deseados. Al parecer el retardo mental, según historia clínica se debe a sufrimiento fetal severo, microcefalia (por craneoestenosis), y además tiene una cirugía de corazón por coartación de aorta y ‘soplo’. Se le explican los riesgos del procedimiento y se le programa para Pomeroy, previa advertencia de que debe averiguar si necesita interdicción de un juez que autorice el procedimiento, caso en el cual debe realizar las gestiones necesarias para el proceso.
“Carlos Arturo Cifuentes Bedoya

Ginecología y Obstetricia.”
La información contenida a folio 8 es similar a la del folio 7, solo que se incluyen algunos antecedentes médicos generales de sus familiares, advirtiéndose que los abuelos maternos tienen antecedentes de hipertensión y enfermedad coronaria, y una tía con diabetes.
- Folios 17 a 19, se anexó copia de la historia clínica de Liliana Martínez Aranzazu, en la que se repite la información aquí transcrita.
III. RESPUESTA DE LA ENTIDAD ACCIONADA
En escrito de fecha 21 de julio de 2006, el Gerente de Salud Total E.P.S. ARS S.A., Sucursal Manizales, dio respuesta al requerimiento que en su momento le hiciera el juez de conocimiento de esta tutela. Así dijo:
- En efecto, la menor Liliana Martínez Aranzazu, se encuentra afiliada a dicha E.P.S. en calidad de beneficiaria de su padre Diego José Martínez Aranzazu trabajador de Hidromiel S.A. E.S.P., quien a la fecha cuenta con ciento un (101) semanas cotizadas al sistema.
- La menor ha venido siendo atendida normalmente por dicha E.P.S., prestándosele toda la atención médica que ha requerido hasta el momento.
- La menor asistió a consulta con un especialista en ginecología, el 11 de julio de 2006, momento en el cual la madre de la menor, solicitó a dicho especialista que le realizara a su hija el procedimiento denominado LIGADURA DE TROMPAS – POMEROY, visto el grado de vulnerabilidad que esta presenta por el retardo mental severo que padece, buscando de esta manera prevenir embarazos no deseados.
- Frente a esta petición, el médico indica la programación para la cirugía, pero advierte que se debe gestionar un proceso de interdicción ante la autoridad judicial competente, procedimiento que si bien es una sugerencia del médico, “tal vez su Despacho no lo considere necesario por tratarse de uno de sus representantes legales de la menor, y esto en caso que el señor juez determine procedente LIGADURA DE TROMPAS – POMEROY para la menor, pues de ser así, para esta EPS bastaría la orden que su Despacho pueda proferir en ese sentido.
- Confirma que el procedimiento médico reclamado por la madre de la menor hace parte de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., identificado con el código 11242, Sección y/o ligadura de trompa de Falopio (Pomeroy).
- Que en consideración a los anteriores hechos, se le manifestó a la madre de la menor, que por tratarse de una paciente menor de edad con retardo mental, ella debía adelantar los trámites legales ya indicados que autorizaren la realización del procedimiento quirúrgico solicitado, pues “existen aspectos delicados que ameritan su análisis y estudio por parte de autoridad judicial competente, antes de tomar una decisión, máxime cuando hablamos de un derecho fundamental como es el de la salud en conexidad con el de la vida.”
- De conformidad con todo lo expuesto, la entidad solicitó que se denegara la acción de tutela, por cuanto la misma carece de objeto, en tanto que a la menor se le han venido prestando los servicios médicos que se encuentran incluidos en el POS, y que si bien el procedimiento quirúrgico por ella solicitado también está incluido, en este caso debe mediar una decisión judicial que determine claramente la situación médica de la paciente.
- Finalmente, la entidad accionada señala que no le es dable al fallador de tutela, impartir órdenes para la prestación integral de servicios de salud, sobre situaciones futuras que no tienen fundamento fáctico.
IV. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
En sentencia del 27 de julio de 2006, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales negó el amparo solicitado. Consideró el a quo, que en efecto el procedimiento reclamado por la madre de la menor discapacitada está incluido en el P.O.S., más sin embargo, le asiste la razón a dicha entidad cuando advierte que debe existir un pronunciamiento judicial previo que autorice dicho tratamiento médico. En efecto, se requiere una decisión judicial, justificada en un dictamen médico que determine el nivel o grado de incapacidad médica, y que dicha decisión judicial se acompañe de una petición de los padres que así lo soliciten en la que conste que tienen la patria potestad de la menor de edad, o que si el paciente es mayor de edad, la persona haya sido declarada interdicta. Esta es una obligación del Estado, quien debe proteger a todas las personas, y con mayor razón cuando de la población más vulnerable se trata.
Si bien es cierto que la madre de Liliana Martínez Aranzazu tiene la patria potestad sobre su hija menor de edad, más aún a raíz de la discapacidad que esta tiene, no por ello se debe obviar los trámites legalmente dispuestos en estas situaciones, los cuales de deben adelantar ante el respectivo juez, o a través del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
La situación es delicada, pese a que es su representante, hay decisiones que no son del resorte de una sola persona. Hay laudos que se deben tomar con la autorización de otras personas o entes, en el caso en particular es el querer de una madre con la autoridad judicial que le determine el procedimiento una vez se establezcan los requisitos o formalismos que están debidamente establecidos por la ley.”
El a quo, haciendo referencia a un pronunciamiento de la Corte Constitucional, señala que en un caso semejante al presente, se indicó que los padres de un menor de edad, deben obtener autorización judicial para la realización de intervenciones quirúrgicas de esterilización o tubectomia dispuesto por su médico tratante.
De esta manera, la E.P.S. Salud Total no ha vulnerado derecho fundamental alguno, advirtiéndose que la accionante debe agotar previamente otras vías judiciales para que la atención en salud reclamada por ella a favor de su hija discapacitada le sea prestada.
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Es competente esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema Jurídico
De los antecedentes y pruebas obrantes en el expediente, se concluye que la cuestión en el presente caso, se centra en los siguientes problemas jurídicos:
- La discusión se origina en la legitimidad en la causa, en particular en la posibilidad de que la madre de Liliana Martínez Aranzazu, menor de edad de tan solo dieciséis (16) años que presenta retardo mental y ha sido intervenida quirúrgicamente en el corazón, pueda sustituir a su hija para dar su consentimiento frente a una decisión que compromete derechos personalísimos como la autonomía personal –entendida como la capacidad de autodeterminación sobre su cuerpo- y la integridad física.
Para este punto, deberá partirse de las condiciones fundamentales de exigibilidad de los derechos sociales prestacionales en materia de salud, para luego exponer la noción constitucional de protección especial de los menores de edad y con mayor razón cuando estos se encuentran en una situación de debilidad manifiesta. Consecuente con lo anterior, se deberá exponer la posición de la Corte en relación con el consentimiento sustituto y la imperiosa necesidad de que se agoten todos los mecanismos legalmente dispuestos para garantizar la especial protección que se debe prodigar a los menores cuya capacidad de autodeterminación se encuentra restringida en razón a una discapacidad mental.
3. Condiciones esenciales de derechos sociales prestacionales en materia de salud.
La Constitución Política dispone en su artículo 1° las características básicas sobre las cuales se estructura el estado social de derecho del Estado Colombiano, señalando como fundamental el respeto a la dignidad humana y la prevalencia de los derechos fundamentales de todas las personas. De esta manera, la protección constitucional de las personas es pilar fundamental en la estructura jurídica del país, y por ello, establece mecanismos especiales que garanticen el amparo de los derechos de todas las personas, partiendo de la protección del derecho a la vida (art. 11), y estableciendo a partir de este derecho diferentes mecanismos de protección los cuales dependerán del grado de vulnerabilidad e indefensión en que se encuentren los titulares de tales derechos.
Ciertamente, la protección especial de quienes se encuentran es especiales circunstancias de vulnerabilidad no debe entenderse como un argumento discriminatorio, sino por el contrario, deberá ser visto como argumento jurídico cuya finalidad principal es romper con algunas desigualdades naturales que afectan a ciertas personas y que les impide gozar de manera plena de sus derechos fundamentales. De esta manera, se logra una garantía objetiva y razonable del derecho a la igualdad frente a personas en circunstancias diferentes.
Así, por ejemplo, la especial protección que merecen los niños (art. 44), las mujeres cabeza de familia y en estado de embarazo (art.43), las personas de la tercera edad (art. 46), y los disminuidos físicos, síquicos o sensoriales (art.47) entre otras, ha sido consagrada expresamente a nivel constitucional, y se justifica en la debida aplicación del derecho a la igualdad consagrado en el artículo 13 de la Carta. En efecto, dicha norma constitucional consagra la especial protección a quienes se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta por razones de orden económico, físico o mental.
Es por lo anterior, que la prestación de algunos servicios de salud, adquieren una connotación fundamental en razón a las condiciones de debilidad de quienes reclaman su adecuada prestación. En sentencia T-850 de 2002, la Corte señaló sobre el particular lo siguiente:
“… resulta indispensable que el Estado proteja de manera directa y eficaz a aquellas personas a quienes sus condiciones físicas o mentales les imponen barreras o las aíslan drásticamente, impidiéndoles desarrollar sus actividades diarias fundamentales de manera funcional, ubicándolos en condiciones de debilidad manifiesta (C.N. art. 13), y debido a sus circunstancias, carecen de la capacidad para proveerse por sí mismas las prestaciones necesarias o en general para afrontar autónomamente su condición. Por lo tanto, ciertas prestaciones de salud adquieren un carácter fundamental como consecuencia del deber estatal de proteger la vida (C.N. arts. 2º y 11) de manera integral, en consonancia con el valor de la dignidad humana (C.N. art. 1º). Esta protección resulta exigible especialmente tratándose de ‘aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta’ (C.N. art. 13 inc. 3º).”1[1]
De esta manera, la atención en salud que se llegue a reclamar por vía de la acción de tutela deberá reunir algunas características esenciales para que el camino del amparo constitucional sea efectivo, y ello deberá obedecer en consecuencia, a la imperiosa necesidad de mejorar sustancialmente las condiciones de vida de quien requiere la atención en salud, o que la atención médica requerida busque evitar un daño o un mayor deterioro de las actuales condiciones de vida de la persona que reclama dicha prestación.
En esta medida, el fin último de la protección de un derecho prestacional social en salud será el efecto concreto y puntual que generará sobre las condiciones de vida de la persona, sin que se pretenda erradicar o eliminar la enfermedad o patología que la aqueja. Así, en el caso de las personas impedidas mental, síquica o físicamente, la protección del derecho a la salud radica en la posibilidad de eliminar aquellos factores que limitan su normal desarrollo como persona y el ejercicio pleno de otros derechos fundamentales, sin que se pueda considerar que las prestaciones asistenciales en salud otorgadas, aseguren la eliminación por completo de las patologías que configuran dichas limitaciones.
“La importancia de tal mejoría o del daño que se pretende evitar se deben apreciar a partir de la condición vital individual de la persona a favor de quien se solicita la prestación, no sobre un parámetro general, abstracto e impersonal de normalidad. En ese mismo orden de ideas, para calificar una determinada prestación como un servicio de salud, el juez no debe ceñirse exclusivamente a clasificaciones ontológicas respecto de la naturaleza del servicio, sino, principalmente, al resultado esperado sobre la capacidad de la persona para sobrepasar las barreras físicas o mentales que lo aíslan o le impiden desarrollar sus propias actividades diarias de manera funcional.
“El carácter variable del estado de salud de las personas implica que el Estado está obligado a garantizar distintas prestaciones para la protección, promoción o recuperación de la salud, según las condiciones específicas de dicho estado. Por lo tanto, a pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en sí mismo un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones específicas sí lo son. Con todo, como la fundamentabilidad jurídico constitucional de las prestaciones de salud depende necesariamente de su conexión con el valor de la dignidad humana, los servicios de salud no se pueden concebir como mecanismos para la simple superación de una condición patológica.”2[2]
De esta manera, el juez constitucional, ha evolucionado en sus decisiones judiciales, al ordenar la protección constitucional del derecho a la salud, perfilando el alcance de sus decisiones en los términos de la calidad en la atención en salud prestada y no en un factor cuantitativo de la misma. De esta manera, queda pues demostrado que la protección en salud a las personas, debe garantizarse por esta vía constitucional, no en los términos únicamente de la prontitud en la prestación reclamada, sino en la garantía de que la asistencia médica recibida, mejore sustancialmente las condiciones vitales de la persona, y haga de su vida una existencia más digna que la que ha tenido hasta el momento.
Pero igualmente podrá ser tutelable el derecho a la salud, cuando quiera que las circunstancias personales e individuales de quien ve afectada su salud, permita concluir que sus limitaciones naturales, por razones económicas, físicas, síquicas o sensoriales, colocan a dicha persona en un estado de tal indefensión y vulnerabilidad, que se requiera la inmediata protección reclamada. Obviamente, en estos casos debemos recordar la protección especial, que de manera explicita se consagra en la Constitución Política a ciertos grupos de la población a los cuales ya se hizo mención, (niños, madres cabeza de familia y mujeres embarazadas, personas de la tercera edad, discapacitados, etc.).
Pero, qué sucede cuando quien requiere una protección constitucional de su derecho a la salud, y ésta se encuentra en una condición de incapacidad de tal envergadura, que la imposibilita para dar su consentimiento frente a una atención médica que se plantea como medida de prevención para asegurarle unas mejores condiciones de vida a futuro, o para evitarle complicaciones de todo orden a sus ya reducidas capacidades?
En casos como el que ahora se estudia en esta providencia, quien ostenta la patria potestad del menor discapacitado, reclama para aquél, la prestación en salud, pidiendo en esta oportunidad, la práctica de un procedimiento quirúrgico que de manera definitiva impedirá su capacidad reproductiva anulando cualquier posibilidad de engendrar a futuro.
Es este cuestionamiento el que lleva a abordar el segundo problema jurídico de la presente acción de tutela, y que tiene que ver con el alcance del consentimiento sustituto, por medio del cual, los padres de una menor con discapacidad mental, autorizan o reclaman de una entidad prestadora de salud, la práctica de un procedimiento quirúrgico consistente en la esterilización definitiva de su hija. Se aprecia en este tipo de casos, la tensión entre principios de vital importancia, siendo de especial interés para el presente caso, la confrontación entre la autonomía personal y el deber de proteger la salud.
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