La salud enfermedad como proceso social




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LA SALUD ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL

Laurell, Asa Cristina

Revista Latinoamericana de Salud, 1981, 2(1): 7-25.
A finales de los sesenta surge como resultado de la crisis social, política y económica, así como de la medicina misma, una corriente de pensamiento médico crítico que cuestiona el carácter puramente biológico de la enfermedad y de la práctica médica dominante y propone que el proceso salud-enfermedad puede ser analizado con éxito como un hecho social. Corresponde a esta corriente, en principio, demostrar el carácter histórico del proceso salud-enfermedad, definir con precisión su objeto de estudio y fijar sus propuestas referidas al problema de la determinación de aquel proceso.

Se muestra cómo la historicidad del proceso salud-enfermedad se revela en los cambios que se dan a través del tiempo en el perfil epidemiológico y que no se explican por los cambios biológicos ocurridos en la población ni por la evolución de la práctica médica. Así mismo, en carácter social se verifica en la comparación de los perfiles epidemiológicos de países que tienen distinto nivel de desarrollo de fuerzas productivas y relaciones sociales de producción. Finalmente, se demuestra el hecho de que las diferentes clases sociales de una misma sociedad se enferman y mueren de modo distinto.

Se establece que el objeto de estudio de la medicina clínica se distingue del objeto de estudio que permite aprender la salud-enfermedad como un proceso social. Así, se propone que el objeto de la epidemiología crítica es el proceso de salud enfermedad de un grupo (en cuanto modo específico de desarrollo del proceso biológico de desgaste y reproducción, con sus momentos particulares y diferenciales de enfermedad). Sin embargo, no es el proceso salud-enfermedad de cualquier conglomerado de individuos sino de un grupo construido a partir de sus características sociales definidas por una teoría de lo social. Se apunta que el proceso salud-enfermedad tienen carácter social tanto por ser socialmente determinado cuanto por ser en sí mismo un proceso social.

Se revisan algunas proposiciones acerca de la causalidad de la enfermedad sostenidas por la epidemiología dominante. Se intenta demostrar, de igual manera, las limitaciones de la multicausalidad derivadas de su posición agnóstica, y de ésta y de los planteamientos de la epidemiología social basadas en su biologización de lo social. Se propone, por último, que la determinación y la distribución del proceso salud-enfermedad pueden ser abordadas fecundamente valiéndose de las categorías de “trabajo” y de “clase social”.
A finales de los sesenta se da una polémica intensa respecto al carácter de la enfermedad. Lo que se discute es si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual. Las razones del surgimiento o, mejor dicho, del resurgimiento actual de esta polémica deben buscarse tanto en el desarrollo de la medicina misma como en la sociedad en la cual se articula.

El auge de esta polémica a finales de los sesenta encuentra su explicación externa a la medicina en la creciente crisis política y social que se entrelaza y acompaña con la crisis económica. A partir de esos años se vive una nueva etapa de luchas sociales, que asumen formas particulares en los diferentes países, pero que caracterizan a la época. Uno de los rasgos de las luchas populares en esos años es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas y con perspectivas de muy variable alcance, el modo
(8) dominante de resolver la satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los países capitalistas avanzados como los dependientes. Así, al calor de estas luchas empieza a gestarse una crítica que busca formular una compresión diferente de los problemas más acorde con los intereses populares y capaz de da origen a prácticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas corrientes se inspiran en las luchas populares y se define, así, la base social sobre la cual se sustentan.

Por otra parte, el motor principal de la medicina, que da origen al cuestionamiento del paradigma médico biologista, se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento que permita la comprensión de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los países industrializados, esto es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, además, de una crisis de la práctica médica, ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica no ofrece una solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de éstas en grandes grupos o su franco deterioro en otros.

No obstante las evidencias que demuestran las limitaciones de la concepción biologista de la enfermedad y de la práctica que sustenta, es innegable que ha sido capaz de impulsar la generación del conocimiento médico durante una etapa larga. Es así como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso social está en la obligación de comprobar su planteamiento y su utilidad en la práctica.

La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente tienen carácter histórico y social. _Para esto habría que distinguir dos problemas que subyacen a esta cuestión. Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se conceptualiza y define socialmente a determinado fenómeno. Por la otra, se esconde a tras de la palabra “enfermedad” un proceso biológico que se da en la población independientemente de lo que se piensa respecto a él. Habría que comprobar, entonces, el carácter social de ambas.

Una segunda tarea de la corriente médico social sería definir el objeto de estudio que permita profundizar en la comprensión del proceso salud-enfermedad como proceso social. Intentar el análisis en la dirección señalada parece llevar a un callejón sin salida, a menos de que haya una reflexión sistemática sobre cómo construir un objeto de estudio que posibilite el avance del conocimiento.

El último problema que se necesita abordar para formular los planteamientos respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la causalidad o, mejor dicho, la determinación. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del proceso salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una exploración de su carácter, sino que plantea de inmediato el problema de su articulación con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones.

A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos planteados. Lo hacemos así porque sabemos que el conocimiento y las formulaciones que existen respecto al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéticos. No obstante, estamos convencidos
(9) de la necesidad ineludible de avanzar de modo cada vez más concreto para poder construir y enriquecer la teoría.

EL CARÁCTER HISTÓRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma de comprobar empíricamente el carácter histórico de la enfermedad no está dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino por el proceso que se da en la colectividad humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo característico de enfermar y morir de los grupos humanos. Por ejemplo, aunque probablemente la “historia natural” de la tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 años, no es en el estudio de los enfermos de tuberculosis como vamos a aprender mejor el carácter social de la enfermedad, si no en los perfiles patológicos* que presentan los grupos sociales.

En este sentido, aun antes de discutir cómo construir los grupos por estudia, debería ser posible comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo largo del tiempo como el resultado de las transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organización social deben exhibir una patología colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad las clases que la componen mostrarán condiciones de salud distintas.

La demostración de lo antes señalado se dificulta en el caso de México por la poca confiabilidad de las estadísticas poblacionales existentes y por la falta de investigación concreta referida a la problemática que nos ocupa. . Sin embargo, estimamos que al optar entre mantenernos en la ignorancia por razones de exigencias técnicas o utilizar la documentación deficiente que ofrecen las estadísticas oficiales habría que elegir esto último. Debe quedar claro, sin embargo, que no permiten más que una interpretación de tendencias y de diferencias cualitativas.

De igual modo, al depender de los datos existentes, nos vemos en la obligación de analizar el perfil patológico no en términos de la enfermedad sino de la muerte, que obviamente es una indicación bastante deficiente de la primera, especialmente cuando los procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas las limitaciones vamos adelante.

El análisis de las principales causas de muerte en México en 1940 y 1970 nos demuestra varios hechos (ver cuadro 1). En primer lugar se constata que, si se considera en conjunto, ha habido cambios en el perfil patológico en relación con el tipo de patología y con la frecuencia con la cual se presenta. Así, aun cuando los dos primeros lugares están ocupados por las mismas enfermedades  la neumonía y las gastroenteritis y colitis en 1940 y 1970, la frecuencia con la cual se presentan ha variado importantemente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una tercera parte respectivamente.

Hay en el período estudiado una disminución importante en las enfermedades infecciosas (objetos de campañas o no), como en la tifoidea y el paludismo que desapa-
(10)
CUADRO 1. EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL, MÉXICO, 1940 Y 1970

1940

1970

Causas

Tasa por 100 000

Orden de

importancia

Tasa por 100 000

Orden de importancia

Cambios respecto 1940

Neumonías

365.3

2

170.8

1

-

185.5

Gastroenteritis y colitis

490.2

1

141.7

2

-

348

Enfermedades del corazón

54.3

9

68.3

3

+

14.0

Mortalidad perinatal

100.0

4

51.5

4

-

49.2

Tumores malignos

23.2




37.6

5

+

14.4

Accidentes

51.6

10

71.0

6

+

19.4

Lesiones vasculares del SNC

18.9




24.7




-

5.8

Bronquitis

66.8

8

16.7




-

50.1

Diabetes mellitas

4.2




15.3




+

11.1

Tuberculosis del aparato respiratorio

47.9




19.9

9

-

28.0

Tifoidea

31.9

3

5.8




-

26.1

Paludismo

121.7

5

0.6

121.1







Viruela

6.8










-

6.8

Tos ferina

42.4




7.1




-

35.3

Sarampión

91.2

6

24.3

8

-

66.9

Sífilis

19.2




0.8




-

18.4

Homicidio

67.0

7

18.0

10

-

49.0





















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