La gestión de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline




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LA GESTIÓN DE LAS TORMENTAS AFECTIVAS EN LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE LOS PACIENTES BORDERLINE
Autor: Kernberg, Otto - "The management of affect storms in the psychoanalytic psychotherapy of borderline patients'”  - Fue publicado originariamente en el Journal of American Psychoanalytic Association, 51 (2), pp. 517-545. - Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. -Traducido y publicado con autorización del Journal of American Psychoanalytic Association. - Traducción: Marta González Baz - Supervisión: María Elena Boda
Las tormentas afectivas constituyen una complicación frecuente en el abordaje psicoanalítico de los pacientes borderline. Se exploran las características descriptivas, psicodinámicas y estructurales de estas tormentas y se describen las manifestaciones verbales, no verbales y contratransferenciales que permiten la formulación de interpretaciones bajo dichas condiciones, como lo son las intervenciones requeridas para mantener el marco del tratamiento como condición previa para el abordaje analítico. Se revisan las principales formulaciones teóricas relativas a la patología afectiva de los pacientes borderline y se relacionan con el enfoque interpretativo propuesto. Se examina un desarrollo aparentemente opuesto, la total ausencia de desarrollos emocionales en las sesiones y se explora su función defensiva de evitar las tormentas afectivas. El material de un caso clínico sirve para ilustrar el enfoque propuesto para estas tormentas, y se aporta una evidencia clínica para sustentar dicho enfoque, centrada en análisis sistemáticos de las relaciones de objeto primitivas internalizadas de estos pacientes en la transferencia, el uso del análisis de la contratransferencia sin comunicación contratransferencial con el paciente, y la restauración reiterada de la neutralidad técnica en aras de proteger el marco de tratamiento. La siguiente discusión se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanalítica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o PFT, que hemos desarrollado en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). La gestión de las tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organización borderline de la personalidad y regresión severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situación es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanalítico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero también, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexualizado contra el terapeuta, cuyo carácternvasivo revela la condensación de elementos sexuales y agresivos. El paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la acción. Las capacidades de reflexión, comprensión cognitiva y comunicación verbal de los estados internos en general son prácticamente eliminadas. Así, el terapeuta debe depender principalmente de la observación de la comunicación no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturaleza de la relación objetal cuya activación está dando lugar a la tormenta afectiva La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto (enactment) de estallidos afectivos repetitivos y sistemáticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesión tras sesión, están salpicadas de afectos intensos que dominan momentáneamente el cuadro, para cambiar rápidamente a un tipo diferente de explosión afectiva. Bajo estas circunstancias se pone en acto una situación crónicamente caótica que puede transmitir la impresión de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumático: la disposición del paciente a sentirse traumatizado se pone en acto de forma constante y monótona sesión tras sesión.
La siguiente discusión se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanalítica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o PFT, que hemos desarrollado en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). La gestión de las tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organización borderline de la personalidad y regresión severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situación es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanalítico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero también, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexualizado contra el terapeuta, cuyo carácter invasivo revela la condensación de elementos sexuales y agresivos. El paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la acción. Las capacidades de reflexión, comprensión cognitiva y comunicación verbal de los estados internos en general son prácticamente eliminadas. Así, el terapeuta debe depender principalmente de la observación de la comunicación no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturaleza de la relación objetal cuya activación está dando lugar a la tormenta afectiva.
La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto (enactment) de estallidos afectivos repetitivos y sistemáticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesión tras sesión, están salpicadas de afectos intensos que dominan momentáneamente el cuadro, para cambiar rápidamente a un tipo diferente de explosión afectiva. Bajo estas circunstancias se pone en acto una situación crónicamente caótica que puede transmitir la impresión de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumático: la disposición del paciente a sentirse traumatizado se pone en acto de forma constante y monótona sesión tras sesión.
La segunda situación parece casi lo contrario de estas flagrantes tormentas afectivas: es decir, largos periodos durante los cuales la conducta rígida y repetitiva del paciente, junto con la escasez de expresión afectiva (de hecho una monotonía aburridísima) impregna la sesión. El efecto sobre la interacción entre paciente y terapeuta durante tales periodos puede ser tan poderoso y amenazante como el de las tormentas manifiestas. El terapeuta puede sentirse aburrido hasta el punto de desesperarse, enfurecerse o sentir indiferencia, o al menos reconocer que se ha alcanzado un impasse. Hasta darse cuenta de que la información significativa aquí proviene de estas reacciones contratransferenciales y de la comunicación no verbal del paciente, el terapeuta puede intentar analizar e interpretar el escenario que está siendo representado mediante la conducta del paciente. Esto normalmente conduce a la emergencia sorprendente del afecto violento que había enmascarado la rígida monotonía, un afecto violento que a menudo se siente en primer lugar en la contratransferencia y que luego emerge rápidamente en la interacción terapéutica, una vez que la contratransferencia se utiliza para interpretar la transferencia.

Las tormentas afectivas y las defensas extremas contra ellas no están ni mucho menos omnipresentes en el tratamiento de los trastornos borderline de la personalidad. En la psicoterapia de la mayoría de los pacientes borderline, como en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes neuróticos, generalmente podemos confiar en su descripción verbal de los estados subjetivos, con las asociaciones libres como el más importante canal de comunicación. Con el tiempo, siguiendo cuidadosamente la naturaleza cambiante de las comunicaciones de estos pacientes, descubrimos los temas dominantes afectivamente en su discurso, así como los derivados de conflictos inconscientes en el interjuego entre las operaciones defensivas, los derivados de los impulsos y las formaciones de compromiso. Generalmente somos capaces de diagnosticar la emergencia gradual y la consolidación de las relaciones objetales infantiles dominantes en la transferencia.

Naturalmente, la comunicación no verbal y la contratransferencia son canales importantes de comunicación en cualquier caso, pero en el tratamiento de los trastornos de personalidad con regresiones severas, transmiten mucha más información que el contenido de la comunicación verbal (Kernberg, 1984, 1992). Es típico de los pacientes borderline que la evaluación a largo plazo del curso de sus asociaciones libres no consiga aportar una imagen clara del conflicto inconsciente dominante en la transferencia. La comunicación de estos pacientes es fragmentada, y la disociación o la escisión, con la fragmentación de su mundo de relaciones objetales, se presenta como rápidas secuencias de fantasías verbalizadas y pone en marcha modos de relacionarse con el terapeuta que pueden cambiar de un momento a otro. Esta conducta caleidoscópica se basa en la activación dentro de la transferencia de relaciones objetales inconscientes cambiantes manifestadas como rápidos “intercambios” entre la representación del self y las representaciones objetales, mientras que las representaciones recíprocas del objeto o del self se proyectan sobre el terapeuta; otra posibilidad es que la disociación o escisión primitiva se manifieste como una disociación entre la comunicación verbal, la comunicación no verbal y la contratransferencia, determinando una experiencia confusa para el terapeuta aun cuando parezca haber una cierta continuidad del material verbal de la asociación libre. La disociación primitiva, por tanto, puede tomar la forma de comunicación verbal disociada o fragmentada y/o de disociación entre los variados canales de comunicación en la transferencia.
La experiencia nos ha enseñado que el mejor modo de explorar analíticamente el material de los pacientes es diagnosticar los desarrollos de la transferencia momento a momento (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). El terapeuta tiene que desempeñar un rol muy activo en esta rápida diagnosis y en las intervenciones interpretativas, prestando simultáneamente una estrecha atención a los tres canales de comunicación (verbal, no verbal y contratransferencial) y describiendo (para sí mismo/a) de un modo metafórico la relación objetal dominante activada en la transferencia. Esto permite al terapeuta evaluar gradualmente cuál es el par de relaciones objetales opuestas internalizado que está desempeñando la función de defensa y cuál representa la correspondiente configuración de impulso en la transferencia en un momento dado. El análisis de las disposiciones de la transferencia, que emergen y cambian rápidamente, va revelando un repertorio que generalmente es más bien reducido de relaciones objetales dominantes en la transferencia. Éstas pueden ir clasificándose en díadas de relaciones objetales que funcionan defensivamente y otras díadas con funciones impulsivas. Estas funciones pueden intercambiarse rápidamente, si bien permanece estable la dominancia del mismo par de díadas de relaciones objetales.
Por ejemplo, una paciente puede, en rápida sucesión, atacar al terapeuta, quejarse amargamente acerca de cómo está siendo tratada, criticar furiosamente la conducta del terapeuta y llorar en silencio, como si estuviera amargamente disgustada y deprimida por ser rechazada y acusada o maltratada injustamente. Lo que en un principio parecen cambios caóticos en la relación resulta ser la repetición sistemática de la relación entre un objeto persecutorio, amonestador y despectivo y un self rechazado, deprimido e impotente, en la que los roles se asignan y reasignan rápidamente al terapeuta y la paciente. Las inversiones de roles repiten una y otra vez la misma relación. Mientras tanto, se puede representar otra relación objetal con la misma pauta de inversión de roles, representando otro aspecto de la transferencia completamente disociado del primero. Por ejemplo, puede emerger una forma sexualizada de transferencia, en la que se acuse al terapeuta de que lo único que aporta al tratamiento es un interés lascivo, mientras que al momento siguiente la paciente puede mostrarse inequívocamente seductora. Aquí dominan en la transferencia dos conjuntos de díadas de relaciones objetales mutuamente escindidas, que pueden ser impulsivas o defensivas en la relación entre sí. La relación de estas díadas entre sí necesita ser gradualmente elaborada.
La explicación interpretativa de los significados inconscientes en el aquí y ahora de cada una de las relaciones objetales internas que se activan en la transferencia, con la clasificación gradual de las representaciones objetales provenientes del self y de los afectos dominantes vinculados a ellas, permite al terapeuta alcanzar el objetivo estratégico de integrar finalmente las relaciones objetales internalizadas escindidas, idealizadas y persecutorias. Esto no puede hacerse durante las tormentas afectivas severas.
Formulaciones teóricas

Varios autores se han ocupado de las implicaciones teóricas de estos fenómenos clínicos. El enfoque desarrollado en nuestro Instituto de Trastornos de la Personalidad, ya implícito en lo que he dicho hasta ahora, supone que, en la transferencia, se han activado las relaciones objetales primitivas disociadas internalizadas, divididas en relaciones idealizadas y persecutorias que en nuestra opinión necesitan ser clarificadas, confrontadas e interpretadas en términos de su representación del self, representación de objeto y dominancia afectiva. Este enfoque consiste en clasificar en primer lugar la relación objetal que domina en la transferencia; en segundo lugar en diagnosticar las representaciones de self y de objeto y su actuación o proyección recíproca en la transferencia en los segmentos persecutorios e idealizados; y, finalmente, en lograr la integración de estas transferencias mutuamente disociadas mediante la interpretación. La realización exitosa de estos importantes pasos estratégicos lleva finalmente a la integración del self del paciente (y su mundo interno de representaciones objetales) y, consecuentemente, a la resolución del síndrome de difusión de la identidad y al establecimiento de una identidad del yo normal. Este desarrollo también proporciona la atenuación y la maduración de los afectos del paciente, con un incremento concomitante del control cognitivo, la autorreflexión, el control de los impulsos y la tolerancia a la ansiedad y el desarrollo del potencial sublimatorio.
La atención continua a los desarrollos de la transferencia y la contratransferencia, la escisión implícita del terapeuta en una parte que se incluye en el lazo transferencia-contratransferencia, mientras que otra parte permanece como el “otro excluido” que lleva a cabo la tarea analítica simbólicamente y consolida así la relación triangular edípica a lo largo de representaciones diádicas regresivas, complementa este enfoque técnico. El enfoque es esencialmente analítico, en tanto que la transferencia es manejada por la interpretación; la neutralidad analítica se mantiene o se reestablece analíticamente cuando es necesario y se focaliza principalmente en el análisis de la transferencia más que en su gestión de apoyo.
Este enfoque, creo, es acorde con las principales corrientes de teorías de relaciones objetales, y refleja la integración de aspectos de los enfoques kleinianos, de la Escuela Británica Independiente y de la psicología del yo (Kernberg, 2001). Otras formulaciones teóricas, potencialmente alternativas pero complementarias en mi opinión, me parecen acordes con el enfoque global esbozado más arriba.
La teoría de Matte-Blanco del funcionamiento bi-lógico

Ignacio Matte-Blanco (1975, 1988) ha propuesto que el inconsciente trata a lo contrario de una relación como idéntico a la relación. En otras palabras, trata a las relaciones asimétricas como si fueran simétricas. Por ejemplo, dada la relación “John es el padre de Paul”, trata a la relación contraria “Paul es el hijo de John” como a “Paul es el padre de John”, es decir, como si fueran simétricas. Este principio de simetría se complementa por el principio de generalización. Para decirlo de un modo sencillo, Matte-Blanco sugiere que el inconsciente dinámico trata a una parte o segmento o a un miembro individual de un conjunto más amplio como equivalente al todo, lo que a su vez se considera como equivalente a cualquier conjunto más amplio al que pueda pertenecer. Las equivalencias que se derivan de este principio de generalización permiten a subconjuntos del conjunto general, que en realidad son profundamente dispares, ser tratados como lo mismo. Por ejemplo, si una habitación oscura representa la ausencia de la madre necesitada, la fantasía primitiva de un infante transforma la oscuridad en una madre mala, un principio general del cual puede considerarse un ejemplo concreto cualquier objeto negro. Así, las pupilas negras de los ojos de un extraño, o un perro negro, pueden inducir terror en el infante por significar una madre mala y frustrante.
La experiencia fusional que acompaña a la ira primitiva y a la excitación sexual, la experiencia del mundo entero como una fuerza hostil, invasora, destructiva bajo el dominio del odio primitivo, o el sentimiento de trascendencia o de unidad con el mundo que experimenta el individuo enamorado ilustra esta simetrización que bajo ciertas circunstancias, podríamos decir, perturba el pensamiento habitual del proceso secundario. Sin embargo, generalmente el pensamiento del proceso secundario respeta la asimetría y rechaza la generalización de los subconjuntos.
El aparato mental, según la visión de Matte-Blanco, funciona así como un sistema “bi-lógico”, alternando entre el pensamiento simétrico y el asimétrico. Las primeras experiencias afectivas entre la madre y el infante, especialmente aquellos estados afectivos máximos que expresan la rabia y la euforia primitivas, operan bajo los principios de simetría y generalización, y pueden considerarse, precisamente, como el punto de origen de las manifestaciones psíquicas de las pulsiones. Las experiencias afectivas cumbre se alternan con experiencias interaccionales bajo condiciones de afecto de bajo nivel desde el nacimiento, momento en el que se da un grado sorprendentemente alto de capacidad innata de diferenciación –es decir, de pensamiento asimétrico-. Desde este punto de vista, uno puede considerar que el pensamiento simétrico y el asimétrico operan de forma alterna desde el nacimiento, de ahí las variadas combinaciones de pensamiento simétrico y asimétrico bajo diferentes niveles evolutivos, activación afectiva y regresión.
La implicación de esta teoría es que lo que superficialmente parece una simple pérdida de la capacidad de pensamiento simbólico y control cognitivo durante las tormentas afectivas, representa la activación del pensamiento simétrico que refleja las capas inconscientes más profundas de la mente. De ahí que durante las tormentas afectivas intensas, pueda ser útil un foco en el tipo de lógica implicada en el pensamiento del paciente para analizar la relación objetal primitiva activada en esos momentos y las fantasías inconscientes emergentes aparentemente desdibujadas por la intensidad de la situación afectiva. La comprensión y la explicación interpretativa de la experiencia del paciente pueden facilitarse significativamente por la tolerancia del terapeuta y la utilización de una simetrización parcial de su experiencia afectiva en la contratransferencia y al comunicar las interpretaciones.
Las contribuciones kleinianas y de la Escuela Británica en general

Otra posición teórica acorde con nuestro enfoque es el análisis kleiniano de la dominancia de las operaciones defensivas primitivas, concretamente la identificación proyectiva, durante las regresiones de la transferencia. El resultado de la identificación proyectiva es inducir en el terapeuta la experiencia afectiva que el paciente no puede contener sino aferrándose a afectos poderosos (Klein, 1946, 1957). La función del terapeuta de transformar los “elementos beta” proyectados por el paciente en “elementos alfa” se lleva a cabo proveyendo al paciente, mediante la interpretación, de un “aparato para pensar” (Bion, 1967, 1970). Así, el terapeuta facilita la reintroyección por parte del paciente de lo que previamente era una experiencia psíquica no tolerada y proyectada.
El foco de los kleinianos contemporáneos sobre la “situación de transferencia total” (Spillius, 1988) es compatible con nuestro foco sobre la interpretación del contenido verbal, la conducta no verbal y la contratransferencia en una formulación integradora guiada por el análisis de las relaciones objetales internalizadas primitivas dominantes del paciente que se activan en la transferencia (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999). Nuestro foco sobre el inconsciente en el aquí y ahora, antes de cualquier intento de reconstrucción genética, es acorde con el enfoque kleiniano contemporáneo y también con el acento que Joseph y Anne-Marie Sandler (1998) ponen en el análisis del “inconsciente presente” como una precondición para la elaboración analítica de la plantilla inconsciente que refleja el “inconsciente pasado”.
Otro enfoque teórico, de nuevo compatible con nuestro enfoque sobre el tratamiento de las tormentas afectivas en los pacientes borderline lo encontramos en los autores kleinianos y la escuela Británica Independiente que han descrito el aprisionamiento de un self traumatizado en un objeto sádico (Kohon, 1986; Rosenfeld, 1987, Spillius, 1988). Esta formulación propone la alternativa igualmente amenazante, en la fantasía inconsciente del paciente, de un aislamiento total defensivo del self con la absoluta incapacidad de cualquier contacto con un objeto. Bajo cualquiera de estas dos condiciones el paciente carece de una “piel” protectora que separe el self del no-self y que al mismo tiempo permita el contacto con un entorno humano.
Las formulaciones de André Green
La amenaza del aislamiento catastrófico y de la invasión que desdibuja los límites se solapa, al menos en parte, –me parece- con la conceptualización de André Green de la identificación del paciente con una “madre-muerta” (Green, 1993 a). Esta es una identificación en la cual el contacto con un objeto perdido, ambivalentemente odiado y amado, puede mantenerse sólo mediante la eliminación del funcionamiento mental del self en un vacío paralizante. En la formulación de Green, la capacidad de representación afectiva se destruye en este proceso y es reemplazada por una actuación violenta y/o una somatización. Esto representa, a un nivel metapsicológico, la dominancia abrumadora de la pulsión de muerte en términos de una “desobjetalización” destructiva y total.
Otro enfoque a las tormentas afectivas, desarrollado más recientemente por Green (2000), implica a la “posición fóbica central” de los pacientes borderline. Propone que existe en estos pacientes un miedo central a que se active una situación traumática, miedo que les fuerza a retirarse regresivamente de un contenido mental concreto o a anticipar defensivamente sus consecuencias, dejando al paciente en una actitud constante de necesidad de escapar de cualquier reconocimiento traumático de su experiencia psíquica. Bajo estas circunstancias, cualquier esfuerzo por parte del terapeuta para ayudar al paciente a ser consciente de esa experiencia psíquica se convertirá en un acontecimiento traumático en sí mismo. Aquí, la lucha contra la representación mental refleja no sólo el esfuerzo por evitar una relación objetal internalizada concreta, sino un esfuerzo general por eliminar la representación del conflicto mental. Así, los esfuerzos activos de un paciente por destruir la expresión representacional del conflicto pueden reflejar tanto una defensa general contra la activación de una situación traumática como una identificación inconsciente concreta con un objeto muerto o destructivo.
Yo creo que estas formulaciones son análogas a nuestros esfuerzos por clarificar la naturaleza de las transferencias más regresivas de pacientes cuya vida mental está dominada por el odio, es decir, por las relaciones objetales agresivamente determinadas típicas del síndrome del narcisismo maligno, donde sólo la destructividad mutua parece dotar de significado y proximidad y sólo quedan unos rastros muy reducidos del investimento libidinal.
Un enfoque de la psicología del yo
Desde la perspectiva de la psicología del yo, la hipótesis de Peter Fonagy de “mentalización” y “autorreflexión” (2000; Fonagy y Target, 2000) ha sugerido otra formulación de la naturaleza de las regresiones transferenciales severas en los pacientes borderline. En esencia, propone que en la relación infante-madre, la función materna normal incluye: su internalización empática de la experiencia del infante, su capacidad para formular dicha experiencia y transmitírsela al infante, indicándole al mismo tiempo la relación diferenciada que ella mantiene hacia la experiencia. Así, la comunicación materna incluye la clarificación de lo que está sucediendo en la mente del infante, su empatía con ello y su propia reacción ante la experiencia del infante.
Se postula que la madre del futuro paciente borderline es incapaz de aceptar empáticamente la comunicación del infante e incapaz de elaborarla, dejando así al infante solo con lo que se convierte en una experiencia psíquica insoportable, abrumadora, que no puede mentalizarse adecuadamente; otra posibilidad es que la madre se identifique con el infante sin ser capaz de establecer una distancia interna con la experiencia del niño. Reflejar al infante esa total identificación con un estado afectivo intolerable tiene como resultado que ese estado se vuelva aún más abrumador, con la pérdida momentánea de los límites del yo.
Si la madre puede reflexionar y comunicar apropiadamente la experiencia del infante, ello le permite a éste internalizar no sólo la comprensión de esa experiencia, sino también la reflexión de la madre sobre ella, fomentando en el infante una conciencia normal y un interés en el funcionamiento mental propio y en el de los otros (“mentalización”).
Estos procesos favorecen el desarrollo de un funcionamiento integrador y autorreflexivo del yo que fortalece las capacidades de simbolización y de contención de la experiencia emocional. Esta formulación, que acentúa los aspectos cognitivos de la estructuración de las relaciones objetales primitivas internalizadas, me parece eminentemente compatible con la perspectiva de relaciones objetales que subyace a nuestro enfoque.
La gestión de las tormentas afectivas centrada en la transferencia
En las entrevistas iniciales, los pacientes borderline suelen mostrar un control del afecto mucho mejor del que luego son capaces de mantener durante el tratamiento efectivo. La probabilidad de periodos de violencia desmesurada del afecto del paciente y su expresión en la acción y/o en la contratransferencia requiere, no obstante, que el paciente y el terapeuta estén de acuerdo a priori acerca de las condiciones del tratamiento que posibilitará la gestión de esos episodios. Estas condiciones deben incluir el mantenimiento de un límite claro y estable para el marco terapéutico. Este límite implica no sólo un tiempo y lugar estables para la relación terapéutica, sino también la medida en la que el paciente puede gritar o no, la prohibición de cualquier acción destructiva contra el terapeuta o el entorno en que tiene lugar el tratamiento y la necesidad de proteger al paciente de cualquier acción autodestructiva. El paciente debe comprender que una de las condiciones del tratamiento es la prohibición del contacto físico entre paciente y terapeuta.
Una vez establecidos estos límites, es posible llevar a cabo el diagnóstico y la interpretación de la relación objetal dominante y de su correspondiente operación defensiva primitiva (especialmente la identificación proyectiva) según se activan en las sesiones. Cuando se producen las tormentas afectivas, no obstante, el paciente puede no ser capaz de aceptar ninguna interpretación, especialmente de identificación proyectiva, percibiéndola como un asalto traumatizante. Aquí, la recomendación de Steiner (1993) de interpretar la naturaleza de lo proyectado como “centrada en el objeto”, explicando detalladamente la percepción que el paciente tiene del terapeuta, ni aceptando ni rechazando dicha percepción, facilita gradualmente la tolerancia del paciente a lo que está siendo proyectado y puede aclarar su naturaleza y las razones para ello, antes de la interpretación de la proyección propiamente dicha “de vuelta al paciente”.
Las tormentas afectivas ponen especialmente a prueba la tolerancia del terapeuta a la contratransferencia; es necesario mantener la propia mente abierta para explorar (mentalmente) las implicaciones de los fuertes sentimientos suscitados por la conducta del paciente y protegerse contra la exteriorización de los mismos. El terapeuta debe intentar mantenerse en su papel, incluso cuando responda con la intensidad correspondiente a la intensidad del afecto del paciente.
Hemos observado en nuestro proyecto de investigación sobre psicoterapia borderline que algunos terapeutas, cuyas intervenciones interpretativas parecen relevantes, claras, suficientemente profundas y adecuadamente oportunas en el contacto momento a momento con el paciente, tienen sin embargo dificultades en su tratamiento debido a una pronunciada discrepancia entre la intensa activación afectiva en el paciente y la serenidad exterior del terapeuta. No hay nada que contribuya a acentuar más una tormenta afectiva que un terapeuta inexpresivo, indiferente o de voz suave cuya conducta sugiera que no “entiende”, que desdeña la pérdida de control del paciente, o que está aterrorizado y paralizado por la intensidad de los sentimientos del paciente. El terapeuta debe tener la voluntad y ser capaz de establecer con el paciente un nivel afectivo de intensidad adecuada que reconozca y sin embargo “contenga” el afecto del paciente.
Esta situación, en la cual el paciente y el terapeuta se expresan en el mismo nivel afectivo, no es infrecuente en el tratamiento de los pacientes con trastornos severos. Puede reflejar el concepto de Matte-Blanco de un nivel primitivo de funcionamiento lógico simétrico, en el cual la propia intensidad del afecto del self determina la combinación de generalización y pensamiento simétrico, con el resultado de que sólo una intensidad relativa, que corresponda en cierto modo a la intensidad del afecto por parte del objeto permite que se mantenga la comunicación.
Puede parecer obvio afirmar que la respuesta afectiva del terapeuta debe ser sensible a la del paciente, especialmente cuando los afectos dominantes son extremadamente agresivos o invasores. El hecho es que en ciertos aspectos la neutralidad técnica, en el sentido de no tomar parte en las cuestiones en conflicto en el paciente, puede ser perfectamente compatible con una intensidad en la expresión del afecto que señale la disponibilidad del terapeuta, su receptividad y supervivencia sin contaminarse del odio del paciente. La representación en la transferencia-contratransferencia que provocan esas intensas identificaciones proyectivas puede ser funcional en el sentido de permitir el diagnóstico de la relación objetal primitiva.
La gestión efectiva de las tormentas afectivas, finalmente, hace posible interpretar el conjunto dominante de relaciones objetales desde lo superficial a lo profundo, esto es, de lo defensivo a lo impulsivo, comenzando con la conciencia del paciente, su experiencia egosintónica y siguiendo con los aspectos inconscientes, disociados, reprimidos o proyectados de la experiencia del paciente y las motivaciones para las defensas ante ésta. Este proceso permite la transformación de la tormenta afectiva, con sus componentes de acción y respuestas corporales, en una experiencia representacional, una vinculación del afecto y la cognición en términos de la clarificación de la relación entre el self y la representación de objeto en el marco de un afecto dominante (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999).
El psicoanalista cuyos pacientes puedan tolerar una técnica psicoanalítica estándar puede no tener que encarar la tormenta afectiva ocasional en la manera que acabamos de describir. Pero puede constituir una aplicación esencial de la técnica psicoanalítica para aquellos casos en los que la mayoría de los psicoanalistas considerarían que el
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